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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2020;20(08):e7947 doi: 10.5867/medwave.2020.08.7947
Beta-2 agonistas para el tratamiento de bronquiolitis
Beta-2 agonists for the treatment of bronchiolitis
Constanza Gómez, Gonzalo Alarcón, Lorena Cifuentes
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Palabras clave: Bronchiolitis, bronchodilator agents, adrenergic beta-2 receptor agonists, salbutamol, albuterol, children, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCIÓN
La bronquiolitis es la inflamación aguda de las vías aéreas de pequeño calibre, teniendo como causa principal las infecciones virales. Es altamente frecuente en menores de dos años, sobretodo en menores de 12 meses. Existe gran controversia sobre el manejo de esta patología, siendo especialmente cuestionable el uso de beta-2 agonistas de corta acción tanto en el ámbito ambulatorio como hospitalario.

MÉTODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud a nivel mundial, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis, y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos siete revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 47 estudios primarios, de los cuales 44 corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que el uso de beta-2 agonistas podría no tener ningún beneficio en el manejo de la bronquiolitis, en términos de necesidad de hospitalización y/o duración de la misma. Por otra parte, podría aumentar efectos adversos como arritmias, sin embargo, la certeza de esta evidencia es baja


 
Problema

La bronquiolitis es la inflamación aguda de las vías aéreas de pequeño calibre, teniendo como causa principal las infecciones virales. Destaca dentro de sus etiologías la infección por virus respiratorio sincicial. Es altamente frecuente en menores de dos años, especialmente en menores de 12 meses, y es una de las causas más frecuentes de hospitalización en este grupo etario. Se ha planteado el uso de beta-2 agonistas de corta acción para el tratamiento sintomático de la bronquiolitis, dado su beneficio en otras patologías obstructivas de la vía respiratoria, como el asma. Sin embargo, su utilidad y efectividad no es clara en el manejo de la bronquiolitis. Es por esto que el presente resumen busca revisar si los beta-2 agonistas constituyen una alternativa de tratamiento en pacientes que presentan un episodio de bronquiolitis.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud a nivel mundial, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y re-analizamos losdatos de los estudios primarios. Con esta información generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El uso de beta-2 agonistas en pacientes con bronquiolitis podría resultar en poca o nula diferencia en la necesidad de hospitalización (la certeza de la evidencia es baja).
  • El uso de beta-2 agonistas en pacientes con bronquiolitis resulta en poca o nula diferencia en la duración de la hospitalización (la certeza de la evidencia es alta).
  • El uso de beta-2 agonistas en pacientes con bronquiolitis podría resultar en poca o nula diferencia en efectos adversos (la certeza de la evidencia es baja).

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos siete revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7] que incluyeron 47 estudios reportados en 49 referencias [8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18][19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],[47],[48],[49],[50],[51],[52],[53],[54],[55],[56] de los cuales 44 corresponden a ensayos aleatorizados reportados en 46 referencias [8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],[47],[48],[49],[50],[52],[53],[54],[55],[56].

Esta tabla y el resumen en general se basan en éstos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos incluyeron pacientes cursando bronquiolitis.

Con respecto a la edad, 18 de los ensayos incluyeron pacientes menores de 24 meses [10],[15],[16],[19],[22],[27],[28],[32],[33],[35],[37],[43],[44],[45],[48],[49],[55],[56], 15 ensayos incluyeron pacientes menores de 12 meses [12],[13],[14],[18],[24],[31],[38],[39],[41],[42],[46],[47],[50],[52],[53],dos ensayos incluyeron pacientes menores de 6 meses [17],[26] yun ensayo incluyó pacientes menores de 15 meses [21]. Dos ensayos incluyeron pacientes hasta los 18 meses [20],[23]. Un ensayo incluyó pacientes menores de 21 meses [34]. Un ensayo incluyó pacientes menores de 36 meses [9]De todos los ensayos, en cuatro no se pudieron extraer datos sobre la edad de los pacientes analizados [8],[11],[40],[54].
Cinco ensayos incluyeron pacientes sólo con confirmación de virus respiratorio sincicial (VRS) [12],[26],[35],[47],[53]. En 14 ensayos reportan presencia del VRS en un rango de 24% a 92% [13],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[33],[37],[42],[46],[48],[49],[55]. En 18 ensayos no se reporta etiología viral [9],[10],[15],[16],[24],[27],[28],[31],[32],[34],[38],[39],[41],[43],[44],[45],[52],[56]. En los siete ensayos restantes no se pudieron extraer datos sobre la etiología viral de los pacientes analizados [8],[11],[14],[23],[40],[50],[54].

Los criterios de exclusión de los ensayos fueron: antecedente de enfermedad cardíaca congénita y enfermedad pulmonar crónica en 43 ensayos [8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[26],[27],[28],[31],[32],[33],[34],[35],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],[47],[48],[49],[50],[52],[53],[54],[55], tener antecedente de sibilancias previas en 30 ensayos [10],[13],[14],[15],[18],[19],[20],[21],[22],[24],[26],[27],[28],[31],[32],[33],[34],[37],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[46],[47],[50],[52],[53],[56], haber recibido tratamiento previo con beta-2 agonistas en 22 ensayo [10],[13],[15],[17],[18],[19],[21],[24],[31],[32],[33],[38],[39],[41],[42],[45],[46],[47],[48],[49],[52],[55],haber recibido tratamiento previo con corticoides en 12 ensayos [10],[13],[14],[15],[17],[19],[28],[31],[34],[38],[43],[52], prematurez en 15 ensayos [10],[13],[15],[19],[27],[31],[37],[41],[42],[43],[44],[47],[48],[52],[53], inmunodeficiencia diagnosticada en siete ensayos [18],[22],[27],[37],[41],[42],[47], fibrosis quística diagnosticada en cinco ensayo [10],[16],[18],[46],[52].

Diecinueve ensayos se realizaron con pacientes hospitalizados [13],[16],[17],[18],[19],[22],[26],[28],[31],[35],[37],[45],[46],[47],[50],[52],[53],[55],[56], 21 ensayos se realizaron en contexto ambulatorio (urgencias) [9],[10],[11],[12],[15],[20],[21],[24],[27],[32],[33],[34],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[48],[49], y en cuatro no se reporta el contexto donde se realizó el ensayo [8],[14],[23],[54].

Ningún ensayo fue realizado de forma multicéntrica.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos se compararon contra placebo. Veinticinco ensayos utilizaron salbutamol [10],[12],[13],[15],[16],[17],[18],[20],[21],[22],[24],[26],[27],[28],[31],[32],[33],[34],[37],[38],[44],[46],[48],[55],[56], 10 ensayos utilizaron albuterol [19],[35],[39],[41],[42],[43],[45],[47],[49],[53], un ensayo utilizó terbutalina [52], y uno ensayo utilizó sulfato de metaproterenol [9]. El resto de los ensayos no reportan el tipo de medicamento utilizado [8],[11],[14],[23],[40],[50],[54].

En 32 ensayos los beta-2 agonistas se administraron de forma nebulizada [9],[10],[12],[13],[15],[17],[18][19],[22],[26],[27],[28],[31],[32],[33],[34],[35],[37],[38],[39],[41],[43],[44],[45],[46],[47],[48],[49],[52],[53],[55],[56], en dos ensayos se administraron por vía oral [24],[42], en dos ensayos se comparó la administración vía oral versus nebulizada [20],[21], y en un estudio se comparó la administración vía oral versus inhalatoria [16]. En siete ensayosno se reporta el método de administración utilizado [8],[11],[14],[23],[40],[50],[54].

Qué tipo de desenlaces midieron

Las revisiones sistemáticas reportaron los siguientes resultados: necesidad de hospitalización, duración de la estadía de hospitalización y efectos adversos secundarios al tratamiento (arritmias, agitación y temblor).

El seguimiento promedio de los ensayos fue de 3,5 días.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información acerca de los efectos de los beta-2 agonistas en bronquiolitis se extrajo de 14 ensayos aleatorizados, que incluyeron a 962 pacientes [10],[17],[18],[20],[24],[27],[31],[33],[42],[43],[48],[49],[52],[55]. Siete ensayos midieron el desenlace necesidad de hospitalización (349 pacientes) [10],[20],[27],[33],[43],[48],[49] y cinco ensayos midieron el desenlace duración de hospitalización (316 pacientes) [18],[31],[42],[52],[55]. Con respecto a la presencia de efectos adversos secundarios al tratamiento: un ensayo midió arritmias (48 pacientes) [43], dos ensayos evaluaron temblor (173 pacientes) [20],[24] y dos ensayos midieron la presencia de agitación(76 pacientes) [17],[20].

Para el resto de los ensayos identificados, no se encontró información en las revisiones sistemáticas identificadas que permitieran su reutilización.

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • El uso de beta-2 agonistas en pacientes con bronquiolitis evaluados en el servicio de urgencia podría resultar en poca o nula diferencia en la necesidad de hospitalización (la certeza de la evidencia es baja).
  • El uso de beta-2 agonistas en pacientes con bronquiolitis hospitalizados resulta en poca o nula diferencia en la duración de la hospitalización (la certeza de la evidencia es alta).
  • El uso de beta-2 agonistas en pacientes con bronquiolitis podría resultar en poca o nula diferencia en agitación como efecto adverso (la certeza de la evidencia es baja).
  • El uso de beta-2 agonistas en pacientes con bronquiolitis podría resultar en poca o nula diferencia en temblor como efecto adverso (la certeza de la evidencia es baja).
  • El uso de beta-2 agonistas en pacientes con bronquiolitis podría resultar en poca o nula diferencia en presentar arritmias como efecto adverso (la certeza de la evidencia es baja).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)


Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidenciaLos resultados obtenidos en este resumen aplican a niños que estén cursando un cuadro de bronquiolitis en contexto ambulatorio u hospitalario. 
  • Si bien su etiología está relacionada al virus respiratorio sincicial, estos resultados son extrapolables a un cuadro de bronquiolitis secundario a otra etiología viral. 
  • Además, los ensayos excluyeron a pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca congénita, enfermedad pulmonar crónica, antecedentes de sibilancias previas y uso de tratamiento previo con beta-2 agonistas y/o corticoides, por lo que estos resultados deben ser aplicados con cautela en esos escenarios.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se escogieron los desenlaces de necesidad de hospitalización, duración de hospitalización y efectos adversos, debido a que se consideraron como desenlaces críticos en la toma de decisión, basado en la opinión de los autores del resumen. Además corresponde a los desenlaces incluidos en las principales revisiones sistemáticas.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Este resumen muestra que el uso de beta-2 agonistas no disminuye la necesidad de hospitalización en pacientes evaluados de forma ambulatoria, con una certeza baja. Se disminuyeron dos niveles de certeza de evidenciapor imprecisión, debido a que presenta un amplio intervalo de confianza.
  • Tampoco muestran beneficios en la disminución de la duración de la hospitalización en pacientes hospitalizados, con una certeza alta.
  • Respecto a los efectos adversos (la arritmia, la agitación y el temblor) no presentan diferencias significativas con respecto al placebo.
  • Dos revisiones sistemáticas incluidas en este resumen reportan la presencia de efectos adversos asociados exclusivamente y de forma significativa al uso de beta-2 agonistas en bronquiolitis en comparación con placebo, incluyendo la presencia de taquicardia, elevación de la presión arterial, y desaturación de oxígeno [1],[6].
Consideraciones de recursos
  • Si bien los beta-2 agonistas no representan un alto costo y se encuentran altamente disponibles tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, no se han demostrado beneficios asociados a su uso en los cuadros de bronquiolitis, por lo que no los consideramos como una medida costoefectiva, y por el contrario, podría conllevar más riesgos asociados.
  • Es necesario realizar estudios de costo-efectividad que analicen y demuestren la premisa previamente mencionada.  
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Según los resultados de este resumen, es razonable pensar que la decisión debería ir en contra de su uso. Sin embargo, en la práctica clínica y especialmente frente a la escasez de opciones terapéuticas, podría haber variabilidad en los valores y preferencias de los padres/cuidadores y tratantes.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • La mayoría de las revisiones sistemáticas incluidas están en concordancia con los resultados obtenidos en nuestro resumen. Dos revisiones sistemáticas incluidas concluyen que hay cierto beneficio asociado al uso de beta-2 agonistas [1],[4], sin embargo,en ambas se recalca la necesidad de contar con estudios de buena calidad y adecuado tamaño muestral que corroboren dicho beneficio.
  • La guía de la Academia Americana de Pediatría sobre diagnóstico, manejo y prevención de bronquiolitis no recomienda el uso de beta-2 agonistas con diagnóstico de bronquiolitis en ninguna circunstancia (recomendación fuerte) [57].
  • La guía del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) de Reino Unido no recomienda el uso de beta-2 agonistas en el manejo de bronquiolitis [58].
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Debido al nivel de certeza de la evidencia, la probabilidad de que investigaciones futuras cambien las conclusiones de este resumen es muy baja en el caso de la duración de hospitalización y alta en el caso de la necesidad de la hospitalización y efectos adversos.
  • En PROSPERO International prospective register of systematic reviews no se identificaron revisiones sistemáticas en curso sobre el uso de beta-2 agonistas en bronquiolitis.
  • No se identificaron estudios en curso en el International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud sobre el uso de beta-2 agonistas en bronquiolitis.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Beta-2 agonistas para el tratamiento de bronquiolitis.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCCIÓN
La bronquiolitis es la inflamación aguda de las vías aéreas de pequeño calibre, teniendo como causa principal las infecciones virales. Es altamente frecuente en menores de dos años, sobretodo en menores de 12 meses. Existe gran controversia sobre el manejo de esta patología, siendo especialmente cuestionable el uso de beta-2 agonistas de corta acción tanto en el ámbito ambulatorio como hospitalario.

MÉTODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud a nivel mundial, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis, y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos siete revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 47 estudios primarios, de los cuales 44 corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que el uso de beta-2 agonistas podría no tener ningún beneficio en el manejo de la bronquiolitis, en términos de necesidad de hospitalización y/o duración de la misma. Por otra parte, podría aumentar efectos adversos como arritmias, sin embargo, la certeza de esta evidencia es baja

Autores: Constanza Gómez[1,2], Gonzalo Alarcón[1,2], Lorena Cifuentes[1,2]

Filiación:
[1] Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile

E-mail: lorena.cifuentes@uc.cl

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Gómez C, Alarcón G, Cifuentes L. Beta-2 agonists for the treatment of bronchiolitis. Medwave 2020;20(08):e7947 doi: 10.5867/medwave.2020.08.7947

Fecha de envío: 24/12/2018

Fecha de aceptación: 28/12/2018

Fecha de publicación: 3/9/2020

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Centro Evidencia UC Synthesis Project

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