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Actas de Reuniones Clínicas
Medwave 2009 Feb;9(2):e3773 doi: 10.5867/medwave.2009.02.3773
Aftas orales recurrentes: diagnóstico diferencial y manejo
Recurrent oral thrush: differential diagnosis and management
María Angélica Marinovic
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Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en reunión clínica del Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
La publicación de estas actas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile. El director del Departamento de Medicina es el Dr. Alejandro Cotera.


 
Introducción

El término afta fue acuñado por Hipócrates para referirse a diversos trastornos bucales. Las aftas orales recurrentes (AOR) son lesiones inflamatorias de la mucosa bucal, dolorosas que afectan a alrededor del 20% de la población general y que, como su nombre lo dice, son recurrentes. Esta condición puede comenzar en la niñez, pero se presenta principalmente en adolescentes y adultos jóvenes. El inicio en edades más avanzadas sugiere la presencia de una enfermedad sistémica asociada. Las AOR se presentan con mayor frecuencia en mujeres, grupos socioeconómicos altos e individuos estresados. Se caracterizan por la presencia de úlceras redondeadas u ovoideas con un centro necrótico cubierto por una pseudomembrana amarillo grisácea y rodeado por un halo eritematoso. Alteran la calidad de vida de los pacientes debido a que comprometen su capacidad para hablar, comer y deglutir.

Clasificación de las AOR según tamaño

Las AOR se clasifican de acuerdo a su tamaño en aftas menores, aftas mayores y herpetiformes. En la Tabla I se resumen las características de cada uno de estos grupos.

Tabla I. Clasificación de las aftas orales recurrentes según tamaño.

Las aftas menores son las más frecuentes, correspondiendo a 75% a 85% de los casos de AOR, su tamaño oscila entre 5 y 10 mm, duran entre 10 y 14 días, afectan a la mucosa oral móvil y no queratinizada de mejillas, labios, piso de boca y superficie ventral y lateral de la lengua, y no dejan cicatriz. En la figura 1 se observan aftas menores redondeadas, con base grisácea y halo eritematoso.

Figura 1. Afta menor.

Las aftas mayores, conocidas en épocas anteriores como periadenitis mucosa necrótica recurrentis o enfermedad de Sutton, son de tamaño mayor de 10 mm, duran más de 14 días, afectan a mucosas queratinizadas y no queratinizadas, presentan un borde irregular, son lesiones más profundas, curan dejando cicatriz y dan cuenta de entre 10 y 15% de las AOR. Pueden durar semanas a meses y se pueden presentar con mucho dolor, fiebre, disfagia y compromiso del estado general. Se presentan de preferencia en la parte posterior de la cavidad oral, en particular en paladar blando, pared faríngea y tonsilas. Se asocian a infección por VIH y cuando es una úlcera solitaria con borde solevantado se debe sospechar una lesión maligna (Fig. 2).

Figura 2. Afta mayor

Las aftas herpetiformes son las más pequeñas, con tamaño menor de 5 mm de diámetro, duran entre 10 y 14 días, afectan a mucosas no queratinizadas, no dejan cicatriz y corresponden a entre 5 y 10% del total de las aftas. Se caracterizan por episodios múltiples recurrentes en que aparecen al mismo tiempo entre 10 y 100 úlceras pequeñas, de 2 a 3 mm de diámetro, que tienden a coalescer de manera similar a lo que se observa en infecciones virales, de ahí que se las señale con el término herpetiforme. Lo usual es que afecten a la mucosa móvil y no queratinizada, a diferencia de las infecciones herpéticas que afectan a mucosas queratinizadas. La edad de inicio es más tardía que las anteriores, con episodios que se presentan durante la segunda o tercera década de la vida (Fig. 3).

Figura 3. Aftas herpetiformes.

Clasificación de las aftas orales recurrentes según gravedad y duración

Las AOR se pueden agrupar en: aftas simples, que son aquellas que presentan escasa recurrencia (dos a cuatro veces al año) y no se asocian a factores sistémicos; y aftas complejas, que además de la cavidad oral pueden comprometer los genitales y se caracterizan por una actividad continua de la enfermedad, con aparición de nuevas lesiones a medida que curan las antiguas. También son complejas las aftas que se asocian a enfermedad sistémica.

Según su duración, las AOR se pueden clasificar en aftas agudas, que son aquellas que duran menos de seis semanas y aftas crónicas, que duran más de seis semanas.

Inmunopatogenia de las aftas orales recurrentes

En las AOR se ha observado mayor frecuencia de los haplotipos HLA A2, A11, B12 y DR2, lo que se asocia a una dis-regulación inmunológica que se traduce en alteraciones en múltiples niveles:

  • En la inmunidad celular se observa: disminución de los linfocitos T CD4 y aumento de los linfocitos T CD8; aumento de los linfocitos T gamma-delta (ADCC); posible citotoxicidad de los linfocitos CD8 y CD4 y aumento de la actividad de las células natural killer activadas por interleuquina 2 (IL-2).
  • A nivel de citoquinas, se ha demostrado que en pacientes con AOR existe aumento de la producción de TNF alfa e IL-2 y disminución de la IL-10 en la mucosa oral, cuya función se asocia a la recuperación de la mucosa.
  • A nivel de la inmunidad humoral, la cantidad total de inmunoglobulinas es normal y en algunas ocasiones se puede encontrar anticuerpos anti células epiteliales (HLA DR3 o DR7).
  • La prostaglandina E2 y el factor de crecimiento epidérmico, que posee un rol en la curación de las lesiones, pueden estar disminuidos.
  • También se ha descrito una liberación excesiva de mediadores locales de la inflamación, que sería secundaria a trauma.
  • En cuanto a la presencia de antígenos en estas lesiones, se ha postulado la presencia de Streptococcus sanguis, virus herpes simplex y otros virus herpes, como citomegalovirus o virus herpes humano 6 y 7, pero no se ha encontrado evidencias al respecto.
  • También se ha postulado reactividad cruzada entre proteínas de shock térmico bacterianas y antígenos epiteliales.

Factores etiológicos de las aftas orales recurrentes

Entre los factores etiológicos de las AOR se encuentran:

  • Trauma.
  • Alteraciones hormonales, especialmente las relacionadas con el ciclo menstrual.
  • Medicamentos: antiinflamatorios no esteroidales, citotóxicos, alendronato, anticonvulsivantes como el fenobarbital, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, imiquimod, antiarrítmicos, vasodilatadores como nicorandil y beta bloqueadores.
  • Hipersensibilidad a alimentos: chocolate, queso, harina de trigo, tomate, maní y frutillas, entre otros.
  • Hipersensibilidad a materiales dentales, como las amalgamas.
  • Hipersensibilidad a pastas dentales que contienen lauril sulfato de sodio.
  • Suspensión del tabaco.
  • Estrés emocional; este factor está presente en 60% de los primeros episodios y en 20% de las recurrencias.
  • Déficits nutricionales de hierro, vitaminas B1, B2, B6, B12 y ácido fólico.
  • Enfermedades autoinmunes, que se relacionan con aftas complejas: enfermedad de Behcet, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Reiter, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y enfermedad celíaca.
  • Alteraciones hematológicas: síndromes mielodisplásicos, neutropenia cíclica, síndrome PFAPA (fiebre periódica que se asocia a faringitis, adenopatías y aftas orales recurrentes) y síndrome de Sweet.
  • Inmunodeficiencias: la infección por VIH se asocia a aparición de aftas, principalmente en pacientes con recuento de linfocitos CD4 < 100.

Diagnóstico de las aftas orales recurrentes

Para hacer un diagnóstico apropiado de las AOR se debe indagar sobre varios antecedentes:

  • Primero se debe descartar un déficit nutricional preguntando por antecedentes de nutrición desbalanceada y solicitando hemograma para evaluar la presencia de anemia por déficit de hierro o ácido fólico y niveles séricos de complejo B, ácido fólico y zinc.
  • Luego se debe investigar posible trauma, para lo cual se debe derivar al paciente a un dentista que evalúe oclusión dental.
  • Para descartar hipersensibilidad a medicamentos se debe averiguar antecedentes de ingesta crónica de fármacos, relación entre la ingesta y la aparición de las lesiones y evaluación con test de parche al fármaco.
  • La hipersensibilidad inmediata a alimentos se puede estudiar mediante test cutáneo (prick test), test de provocación labial y test de provocación oral. Si se produce una lesión en el labio con el test de provocación labial no se continúa con el test de provocación oral.
  • La hipersensibilidad retardada a alimentos se estudia con test de parche, test de provocación oral y test de provocación labial.
  • La hipersensibilidad a materiales dentales, que es bastante frecuente, se puede estudiar mediante test de parche a materiales dentales, de los cuales los que más producen aftas orales son las amalgamas.

En la Fig. 4 se muestra el resultado de dos test de parche. El primero corresponde a una paciente a la que se le reemplazaron sus amalgamas por otras de otro material debido a que presentaba AOR, con lo que se mantuvo sin problemas durante dos años. Posteriormente comenzó a utilizar una placa de relajación y un mes después presentó nuevamente aftas orales; se realizó un test de parche para acrilato, que era el material de la placa de relajación, el que resultó positivo, de modo que se suspendió el uso de la placa y con esta medida desaparecieron las aftas. El segundo test se hizo en una estudiante de medicina con AOR que tenía un test de parche para materiales dentales negativo; como ella notaba que al limpiar sus dientes con determinada pasta dental aparecían aftas orales, se realizó el test de parche con dicha pasta y resultó positivo.

Figura 4. Tests de parche positivos a materiales dentales: acrilato y pasta dental

Las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, presentan un cuadro clínico caracterizado por artritis, síntomas cutáneos, fotosensibilidad, síntomas neurológicos, hematológicos y renales. Ante un cuadro clínico sugerente se debe solicitar exámenes que orienten el diagnóstico, como anticuerpos antinucleares, perfil ENA, anti DNA, niveles de complemento C3 y C4. En el caso de la enfermedad de Behcet se debe averiguar la presencia de úlceras orales y genitales, uveítis y artritis, solicitar velocidad de hemosedimentación (VHS), que se encuentra elevada y realizar un test de patergia, que en Chile tiene baja positividad. Alrededor de 10% de los pacientes con enfermedad de Crohn y 5% de los portadores de colitis ulcerosa o enfermedad celíaca debutan con AOR; por ello frente a estas lesiones siempre se debe preguntar por antecedentes de dolor abdominal, diarrea, anemia y talla baja, y eventualmente solicitar estudio de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y antiendomisio, además de endoscopía y biopsia.

Las enfermedades hematológicas que con mayor frecuencia se asocian a AOR son: neutropenia cíclica, síndromes anémicos, síndromes mielodisplásicos, síndrome de Sweet y síndrome de PFAPA. En estos casos el hemograma puede orientar hacia el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial de las aftas orales recurrentes

Los grupos de enfermedades con las que se debe hacer el diagnóstico diferencial en caso de AOR son los siguientes:

  • Lesiones de origen infeccioso, virales o bacterianas.
  • Enfermedades mucocutáneas: liquen plano, pénfigo y penfigoide.
  • Neoplasias.
  • Otras lesiones de la mucosa oral.

Las úlceras de origen infeccioso más frecuentes son las causadas por el virus herpes simplex tipo 1, que produce úlceras múltiples mucocutáneas en mucosas queratinizadas, excepto en inmunocomprometidos. La primoinfección corresponde a la gingivoestomatitis herpética, que compromete cualquier zona de la mucosa oral, se acompaña de fiebre y adenopatías y se observa generalmente en niños. La infección secundaria por virus herpes simplex tipo 1 corresponde a la reactivación del virus latente, que en general no se asocia a síntomas sistémicos, provoca la aparición de vesículas pequeñas ubicadas en la mucosa queratinizada del paladar duro, encías y labios y es precedida por síntomas prodrómicos.

La infección por virus varicela zoster afecta a pacientes inmunocomprometidos y se caracteriza por la aparición de úlceras múltiples, urentes, generalmente con lesión facial. La herpangina, producida por el virus Coxsackie A, se observa en niños menores de diez años, es más frecuente en verano y otoño y se presenta con mayor frecuencia en forma subclínica, pero se puede manifestar por cefalea, dolor abdominal (48 horas antes de la aparición de las lesiones pápulovesiculares en tonsilas y úvula) y disfagia, ya que las lesiones son muy dolorosas. Finalmente, entre las infecciones bacterianas está la sífilis, que produce úlceras crónicas, únicas e indoloras y la tuberculosis, que genera úlceras únicas y múltiples, por lo general asociadas a tuberculosis pulmonar.

Dentro de las enfermedades mucocutáneas, la que con mayor frecuencia se deriva a centros de patología oral es el liquen plano, que se manifiesta por una lesión inflamatoria no infecciosa caracterizada por estriaciones, pápulas o placas blanquecinas y, a veces, ampollas dolorosas que se ubican en la mucosa lingual, bucal y gingival. En 15% de los casos corresponde a una lesión premaligna asociada al consumo de tabaco y alcohol, aunque también existen lesiones liquenoides gatilladas por antiinflamatorios no esteroidales como el diclofenaco, inhibidores de la ECA como captopril y algunos beta-bloqueadores. En la histología se observa degeneración de los queratinocitos basales, con daño de la membrana basal.

El pénfigo es una enfermedad cutáneo-mucosa ampollar epitelial de origen autoinmune, que puede ser fatal y produce lesiones orales en 18% de los casos. Es más frecuente en adultos y produce bulas y/o úlceras en mucosa bucal, palatina y labial; con menor frecuencia compromete las encías y en esos casos se observa una gingivitis descamativa. Estas lesiones tienen signo de Nikolsky positivo, que puede ayudar a hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías orales; además tienen anticuerpos antidesmosomas (antidesmogleína 1 y 3) positivos. Entre los factores etiológicos propuestos para el pénfigo se encuentra la dieta, ya que algunos estudios han demostrado que la aparición de esta enfermedad puede ser gatillada por la ingesta de ajo, algunos fármacos como antiinflamatorios y fenobarbital, infecciones virales y exposición a pesticidas. El diagnóstico se realiza por biopsia con inmunofluorescencia, que demuestra el compromiso intraepitelial de la mucosa.

El penfigoide produce lesiones ampollares subepiteliales, predomina en el sexo femenino desde la quinta década de la vida y también tiene signo de Nikolsky positivo. El diagnóstico de penfigoide, al igual que el de pénfigo se realiza por histología e inmunofluorescencia. A diferencia del pénfigo, no hay anticuerpos que ayuden a realizar el diagnóstico de penfigoide.

La neoplasia se debe sospechar en presencia de lesiones únicas que duran más de un mes.

En el grupo de otras lesiones de la mucosa oral se puede mencionar la estomatitis ulcerativa crónica, una entidad clínica que se observa principalmente en mujeres entre la quinta y sexta década de la vida y se manifiesta por lesiones de la lengua muy dolorosas asociadas a inflamación de las encías. No se ha podido identificar el factor desencadenante de estas lesiones, pero se ha observado que estas pacientes responden bien al uso de hidroxicloroquina.

Manejo de las aftas orales recurrentes

El primer paso en el manejo de las AOR es identificar y modificar los factores precipitantes; por lo tanto se debe preguntar por antecedentes de trauma, ingesta de medicamentos o alimentos, contactantes y evaluar la posible presencia de déficit de hierro, ácido fólico, vitaminas del complejo B y zinc.

La enfermedad leve a moderada se trata con:

  • Anestésicos locales, como lidocaína al 2% en gel o xilocaína viscosa.
  • Corticoides tópicos, como clobetasol propionato al 0,05% en pasta adhesiva, acetónido de triamcinolona al 0,1% en plastibase o, si no se observa una respuesta adecuada, mometasona furoato en spray para aplicación nasal, que en este caso se aplica en la mucosa oral.
  • También son útiles los antiinflamatorios tópicos, pero no existen en Chile, como amlexanox al 5% que posee actividad antialérgica y antiinflamatoria y que está disponible en forma de pasta dental en los Estados Unidos.
  • Finalmente se utiliza un antimicrobiano como la clorhexidina gluconato al 0,2 % en enjuague o 1% en gel, o bien, aplicaciones de tetraciclina que se obtiene disolviendo 100 mg de doxiciclina en 10 ml de agua.

La enfermedad moderada a severa se trata con inmunomoduladores:

  • Corticoides orales como prednisona en dosis de 30 a 60 mg/día, por una semana, con disminución gradual.
  • Agentes anti TNF alfa como la pentoxifilina, en dosis de 400 mg c/8 horas y la talidomida, 50 a 200 mg/día por cuatro a ocho semanas. Este fármaco es bastante eficaz, pero prácticamente no se usa debido a que tiene muchos efectos adversos.
  • También se puede indicar colchicina en dosis de 0,5 mg c/8 horas, advirtiéndole al paciente que puede presentar diarrea, en cuyo caso se debe reducir la dosis.
  • Se ha descrito el uso de levamisol, pero en la actualidad no se utiliza.
  • La dapsona reduciría la magnitud de las lesiones.

Finalmente, cabe señalar que en presencia de aftas mayores o aftas de duración mayor de 15 días, el paciente debe ser derivado a especialista para estudio y manejo.

Tabla I. Clasificación de las aftas orales recurrentes según tamaño.
Figura 1. Afta menor.
Figura 2. Afta mayor
Figura 3. Aftas herpetiformes.
Figura 4. Tests de parche positivos a materiales dentales: acrilato y pasta dental
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en reunión clínica del Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
La publicación de estas actas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile. El director del Departamento de Medicina es el Dr. Alejandro Cotera.

Expositora: María Angélica Marinovic[1]

Filiación:
[1] Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile

Citación: Marinovic MA. Recurrent oral thrush: differential diagnosis and management. Medwave 2009 Feb;9(2):e3773 doi: 10.5867/medwave.2009.02.3773

Fecha de publicación: 1/2/2009

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