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Actas de Reuniones Clínicas
Medwave 2005 Jun;5(6):e2275 doi: 10.5867/medwave.2005.06.2275
Planes y programas de salud en Chile
Plans and health programs in Chile
Francisco Mardones Restat
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Si no se paga el precio de la Salud, se deberá enfrentar los costos de la Enfermedad, que son mayores y menos eficaces. Winslow 1950.

En una breve historia de los logros de Salud en el siglo pasado, se reconoce el descenso de las tasas de mortalidades infantil, materna, como también por las enfermedades infecciosas prevenibles por vacunas, y el incremento de la esperanza de vida al nacer. Se señala además la participación de los líderes del cuerpo médico en las innovaciones favorables al sistema, quienes pertenecían a la Facultad de Medicina de la U. de Chile, a las sociedades médicas, al parlamento o al Colegio Médico, por medio de su Departamento de Salud Pública, y al Servicio Nacional de Salud.

Se reconoce como requisitos sociales fundamentales, para tales logros:

  1. La conciencia de un pueblo a su derecho al bien más preciado que es la salud,
  2. La decidida voluntad política de los gobernantes de otorgar la prioridad que se merece el desarrollo de las condiciones para que éste se otorgue en forma satisfactoria, y
  3. La lucidez y capacidad de los profesionales del sector para proponer, en cada momento, las soluciones necesarias para satisfacer las expectativas en salud de la comunidad nacional y las metas de los planes destinados a controlar los problemas emergentes.

Introducción

Desde principios del siglo XX, con la iniciativa del Patronato Nacional de la Infancia, orientado por su Director Médico el Prof. Dr. Luis Calvo Mackenna, se reconoce, en el país, el valor del control del niño sano y la complementación alimentaria como los fundamentos del éxito de las políticas de cuidado materno infantil.

El mencionado ejemplo marca una tradición para el cuerpo médico, como conciencia de grupo, tanto en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en la Asociación Médica, precursora del Colegio de la Orden, así como en las sociedades científicas, de alerta en la vigilancia de la salud de la población y en consecuencia, saber proponer, adoptar y defender las soluciones integrales necesarias para lograr la mayor eficacia y eficiencia en el trabajo del equipo de salud, con medidas que orienten, no sólo las acciones del sector, sino que también comprometen aquellos programas sociales y económicos que puedan fortalecer el desarrollo de las capacidades de autocuidado del individuo, su familia y la comunidad.

Hechos y progresos

La crisis de los años 20, una de las secuelas de la primera guerra mundial, provoca daños sociales en el mundo entero y también en Chile, y con ello el despertar de la conciencia de los obreros afectados por la cesantía, de los políticos y aun de estudiantes, que con el liderazgo de Santiago Labarca se integran en los planes para enfrentar tales emergencias.

El León de Tarapacá, así llamado el parlamentario y luego Presidente de la República, don Arturo Alessandri Palma, toma esa causa y presenta al Congreso Nacional, en 1924, un conjunto de leyes sociales para comprometer las acciones de gobierno. Entre ellas está la ley 4.054, o de la seguridad social del obrero. La lentitud en el despacho de tal legislación exasperó a los oficiales del ejército, quienes en el congreso golpearon sus sables para hacer notar su rechazo.

Participa en la elaboración de ese cuerpo legal el Profesor de Medicina Interna Dr. Exequiel González Cortés, en su condición de parlamentario, que había conocido en Alemania la legislación de Bismark en esa materia.

En 1937, en el segundo gobierno del presidente Alessandri Palma, su Ministro de Salud, el Profosor de Química Fisiológica y Patológica, Dr. Eduardo Cruz-Coke, crea el Consejo Nacional de Alimentación, y basado en los resultados de los estudios que él encomienda, propone al Congreso las leyes de Madre y Niño (6.236) y de la Medicina Preventiva (6.740).

La primera genera los fondos para la extensión y desarrollo del cuidado materno infantil, incorporando la entrega de leche, hasta los dos años del niño, para el momento de la suspensión de la lactancia materna. Con ello se reemplaza la harina tostada de trigo, carente en amino ácidos esenciales y por ello generadora de alta morbi-mortalidad infantil. Para ello se compromete el desarrollo de la producción de leche en conserva (condensada o deshidratada), para superar las limitantes de la producción estacional y regional, como también se asignan fondos para su distribución a los menores de dos años en los consultorios del Seguro, con una cotización adicional de 0,5 % del salario, a esa institución.

La segunda ley de Cruz-Coke, llamada de la Medicina Preventiva, se basa en los estudios que él mismo encargara a sus colaboradores, destinados a identificar las patologías que comprometían más la capacidad de producción del obrero. La tuberculosis, la hipertensión arterial y la sífilis concentraban la más alta proporción de los días no trabajados por el obrero asegurado. Al decir de Cruz-Coke, el obrero enfermo compraba reposo para recuperar su salud, limitando así sus ingresos que le habrían permitido elevar la calidad de vida del grupo familiar.

El requisito de un examen anual de medicina preventiva, permite la búsqueda temprana de estas patologías para el inicio oportuno de su tratamiento y rehabilitación. La elevación de la proporción del subsidio por enfermedad al total del salario cotizante en estos casos, permitió al grupo familiar mantener su capacidad de consumo.

El Instituto Bacteriologico del Ministerio de Salud inicia la producción de los arsenicales para el tratamiento de la sífilis y, en la década del 50, la elaboración de la penicilina gracias a la donación de la planta por UNICEF.

Se pone en marcha la construcción de los llamados sanatorios, destinados a la segregación del obrero bacilífero de su grupo familiar, y otorgar las condiciones higiénicas y alimentarias para acelerar su recuperación, reforzando la eficacia de los tratamientos médico-quirúrgicos, antes de disponer de la estreptomicina, que se incorpora años más tarde al tratamiento eficaz de la tuberculosis.

El financiamiento de esta ley permitió construir casi cinco mil camas, las que progresivamente se han ido trasformando en camas de agudos.

El terremoto de Chillán, en 1939, con más de 25 mil víctimas fatales, genera un sentimiento de solidaridad que permite al presidente Pedro Aguirre Cerda obtener del Congreso la creación de la Corporación de Reconstrucción y Auxilio, con fines precisos de la atención integral de los damnificados, pero con gran sabiduría aprovecha la ocasión para obtener también la Corporación de Fomento de la Producción. Este organismo ha constituido un recurso fundamental en la potenciación de los programas de gobierno.

Al mismo tiempo, el Ministro de Salud, Dr. Salvador Allende, presenta el proyecto de la creación de un servicio único de Salud. Esta propuesta se basa en los excelentes resultados de la coordinación regional de las diversas instituciones del sector en el control de esa emergencia. La iniciativa no tuvo la misma suerte que las otras, pues la oposición política logró hacer dormir este proyecto por más de 10 años, hasta que la incorporación de la Falange nacional y la fracción del partido conservador liderada por el senador E. Cruz-Coke, condicionan su ingreso al gobierno del presidente Gabriel González Videla, a la aprobación de un programa de acción.

Este programa incluía otorgar urgencia al proyecto de creación de un servicio nacional de salud (SNS). El ministro de Salud de la época, el Profesor de Farmacología Dr. Jorge Mardones Restat, logra un eficaz respaldo del Colegio Médico y obtiene de éste una estrecha colaboración para la aprobación de las leyes del estatuto del médico funcionario (ley 10.223) y del SNS (ley 10.383).

En ese período se aprueba la aplicación de la vacuna BCG en los recién nacidos, el enriquecimiento de la harina de panificación con hierro y vitaminas del complejo B. El proyecto logra un significativo apoyo de la Sociedad Chilena de Nutrición y Bromatología, además del de las cátedras de nutrición de las facultades de Medicina y de Farmacia. También consigue el apoyo a otras propuestas como la sustitución, en el Seguro Obrero, de la entrega de leche condensada azucarada por leche en polvo semidescremada, la que al mismo costo entrega el doble de la ración de proteínas y calcio, conservando el aporte total de grasas.

En 1954, el SNS logra ampliar el apoyo alimentario a la familia, inicialmente gracias a una donación de UNICEF de leche descremada que se entrega a las madres embarazadas, a los preescolares y a los enfermos de tuberculosis, por el Servicio Nacional de Salud, y a los escolares desde el Ministerio de Educación.

Posteriormente se dispone de leche de producción nacional, gracias a la donación por parte de ese mismo organismo de dos plantas para la deshidratación de leche. Una se instala en San Fernando, pero luego se traslada a Valdivia cuando esa cuenca se incorpora a la provisión de leche fresca para Santiago.

Aprobada la ley 10.383, el 8 de agosto de 1952, el nuevo gobierno elegido en septiembre de ese año designa a su director, el Dr. Hernán Urzúa Merino, cuya propuesta debió ser aprobada por el senado, al igual que el de los cargos del director del Registro Electoral y de la Contraloría General de la República.

La estructura del SNS y su reglamentación, aseguran una centralización normativa y una significativa descentralización ejecutiva en manos de los 13 directores zonales, los que se relacionan con el director a través de la subdirección ejecutiva que ejerce el Dr. B. Juricic. La centralización normativa se encomienda al Prof. Dr. Abraham Horwitz, en su calidad también de subdirector, quien dirige un Consejo Técnico, integrado por los jefes de los departamentos centrales, y que integran, en la calidad de invitados, los grupos de expertos consultados en la elaboración de las normas correspondientes.

Del Departamento de Fomento de la Salud depende, entre otros, un subdepartamento de Nutrición, que fue dirigido por el Dr. Alfredo Riquelme Barriga.

La autoridad central del Servicio se integraba con un Consejo General co-administrador presidido por el Ministro de Salud, Lo integraron representantes de las federaciones de obreros, de asociaciones patronales, del Colegio Médico de Chile, de la Facultad de Medicina de la U. de Chile y tres delegados del Presidente de la República. Además de los Directores del propio SNS y del Servicio del Seguro Obrero, como del Superintendente de Seguridad Social.

La asistencia materno infantil se fortaleció, sin duda, con la entrega de leche a la embarazada, la extensión de la asignación familiar al periodo prenatal desde 1956, la prolongación del reposo maternal postnatal de 45 a 90 días, derecho que nace de la ley 13.350, de 1959, sólo para las madres obreras con criterio de equidad; sin embargo por iniciativa parlamentaria se incorpora a las empleadas en 1961. Una mayor disponibilidad de profesionales, descentralizados, perfecciona la asistencia en salud. Esta descentralización se logra por la ley del Médico General de Zona, del año 1957, con los incentivos de complemento de la remuneración salarial, al derecho a una especialización y a los puntajes adicionales para la carrera funcionaria.

Ese mismo año se logra un nuevo incremento de recursos para el plan de leche con la asignación del 5% de la asignación familiar obrera. Ello significó una disponibilidad anual de más de 70 millones de dólares de la época, lo que permitió al SNS estimular a una decena de cooperativas de leche para incorporarse a la producción de leche en polvo. Estas empresas recibieron la asesoría de las instituciones nacionales y del Centro Tecnológico de la leche, donado por el gobierno de Dinamarca e instalado en la Universidad Austral, donde se capacitaron quienes manejaban estas plantas deshidratadoras de leche, no sólo de Chile, sino de toda América, con docentes que contrataba la FAO.

En el año 1966 la autoridad del SNS asume la responsabilidad de incorporar al conjunto de medidas del cuidado materno infantil, la educación y asistencia de la pareja en las medidas más seguras para el control del aborto criminal, por medio del espaciamiento de los embarazos. Un 20% las madres calificó en alto riesgo de repetir tales medidas que provocaban una alta morbilidad y mortalidad. El Servicio dispuso de un estudio acucioso de este problema, elaborado con la participación de expertos de la escuela de Salubridad y de las cátedras de Obstetricia, y representantes de otras instituciones, convocados por el departamento de Salud Materno infantil del SNS, a cargo del Profesor Dr. Jorge Rosselot Vicuña. Este grupo entregó la documentación irrefutable para tomar la responsabilidad mencionada.

Como era de esperar, con la espectacular reducción de la mortalidad materna y de las hospitalizaciones por complicaciones de aborto se liberaron no sólo un alto porcentaje de las camas de obstetricia, sino que también se redujeron las importantes necesidades de antibióticos y requerimientos a los bancos de sangre.

Todos los antecedentes recolectados permitieron el desarrollo, desde la década del 70, durante la presidencia del Dr. Salvador Allende, del proyecto PESMIB, con la cooperación internacional de UNICEF, OPS/OMS y UNFPA, el que utilizando el enfoque de riesgo seleccionó áreas y servicios prioritarios por la intensidad de sus problemas de salud materno infantil. Este proyecto entregó también recursos para la actualización y perfeccionamiento del personal del equipo de salud, factor significativo en los logros alcanzados.

La reforma del sector, iniciada en 1979, significó la ruptura de la unidad del sistema de salud en los niveles de prevención y curación, entregando a los alcaldes la responsabilidad de la atención primaria, lo que produjo un incremento desproporcionado de la atención de urgencia en los hospitales. También se crearon las ISAPRES en la esperanza de captar el capital privado con la sana intención de compensar el deterioro de los hospitales del sistema de salud por casi una década de desfinanciamiento.

Es de lamentar que en la década del 80 se suspendieran las disposiciones legales que obligaban a destinar los recursos exclusivamente a la compra de este alimento, las que garantizaban el financiamiento de los programas de leche, quedando ellos expuestos, desde entonces, a la discusión anual del presupuesto del Ministerio, con el notorio deterioro correspondiente. Esto ha estimulado la reducción de la cobertura de los programas. Ello se logra, tras sucesivas reducciones de la sensibilidad de los indicadores destinados a identificar a los beneficiarios de estos programas. Estas medidas han despertado oportunas y fundamentadas críticas.

La creación de los Servicios de urgencia en la atención primaria, SAPU, iniciada en los años 90, ha logrado reforzar la atención primaria, prolongado el horario de su atención así como integrando equipos de profesionales capacitados para resolver problemas de mayor complejidad.

Se ha hecho posible el desarrollo de programas específicos como el de infecciones respiratorias agudas (IRA), que ha logrado importantes avances en el control de la morbi-mortalidad por las enfermedades respiratorias en la infancia.

El Ministerio de Salud ha venido participando en el financiamiento de la valiosa iniciativa del Profesor Dr. Fernando Monckeberg que ha creado y sostenido la Corporación para la Nutrición Infantil, CONIN, que ha sido un eficaz colaborador en la recuperación de desnutridos, cuyos hogares no habían logrado conseguirlo con el apoyo de los programas del SNS. Han sido especialmente valiosos aquellos centros que han concentrado la tarea de recuperación de los niños con desnutrición secundaria, que han recibido el apoyo de estudios especiales otorgados por diferentes centros de excelencia, dando así la seguridad para la instauración de los mejores tratamientos. El Prof. Monckeberg ha sido además un líder intelectual que ha permitido el desarrollo de numerosos académicos en el INTA, de su creación, en la Universidad de Chile.

Las tasas de mortalidad materna y de mortalidad infantil se han reducido en forma paralela a menos de un décimo desde la década del 50 al inicio del siglo veintiuno. En forma simultánea con los logros señalados, la esperanza de vida de la mujer ha aumentado en Chile de 57 a 78 años, asociada a la reducción de la morbi-mortalidad por el aborto clandestino como también al descenso de la fecundidad global.

El apoyo nutricional a los escolares como grupo vulnerable, se ha ido perfeccionando, desde las disposiciones de las leyes municipales, de los años 30, que obligaban el destino del 1% de sus presupuestos, hasta la dictación de la ley de la JUNAEB, de la década del 60, que enfatiza el propósito se controlar la deserción y estimular la regularidad de la asistencia escolar.

La profesionalización de las tareas de esta institución ha significado el perfeccionamiento de las dietas, el mejoramiento de la administración, la participación de empresas proveedores locales, además del desarrollo de modelos estadísticos para asignar con equidad los recursos disponibles, reconociendo la homogeneidad de los grupos al interior de la escuela.

La cooperación de profesionales del INTA en diversas áreas ha permitido la incorporación de innovaciones exitosas. al interior de este programa, se ha desarrollado además programas de salud y de odontología preventiva. El estudio de la equidad de los programas sociales ha permitido calificar a éste con el mayor índice, seguido por el Plan Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC), del SNS.

Referencias
  1. 1924. Ley 4054 seguro obrero obligatorio.
  2. 1925. Constitución Política de Chile. Firman el Presidente de la República don Arturo Alessandri Palma y su Ministro del Interior Francisco Mar dones O.
  3. 1938. Leyes 6263 y 6740 de Madre y Niño y de Medicina Preventiva. Alessandri / Cruz-Coke. Y
  4. 1948. Ley 9662,. del Colegio Médico de Chile.
  5. 1950. Ley 10223 del Estatuto del Médico funcionario.
  6. 1950. OMS. Publicación científica. El Precio de la salud y el costo de la enfermedad. Winslow.
  7. 1952. Ley 10383, del Servicio Nacional de Salud. Jorge Mardones R. Editorial Jurídica.
  8. 1957. Cargo del 5% de la asignación familiar obrera al Fondo de leche del programa Materno-Infantil, de S.N.S. Ley del Médico general de Zona. De la asignación familiar prenatal.
  9. 1959. Ley 13350. De extensión del reposo maternal postnatal de 45 a 90 días.
  10. 1966. Planificación familiar en el S.N.S. Francisco Mardones Restat. Revista Médica de Chile.
  11. 1983. Predicción de la desnutrición en el Niño. Gloria Jones, Francisco Mardones Restat.
  12. 1990. Equidad en la asignación de la alimentación Escolar. Antonio Infante, M. Díaz y Francisco Mardones Restat. Cuadernos de Medicina Social. Colegio Médico.

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Expositor: Francisco Mardones Restat[1]

Filiación:
[1] Director Escuela de Medicina Universidad de Santiago de Chile (USACH); ex Decano Facultad de Ciencias Médicas USACH; ex Director del Servicio Nacional de Salud; ex Director del Hospital de Niños Manuel Arriarán, Santiago, Chile

Citación: Mardones F. Plans and health programs in Chile. Medwave 2005 Jun;5(6):e2275 doi: 10.5867/medwave.2005.06.2275

Fecha de publicación: 1/7/2005

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