Introducción

El rápido aumento de la generación de evidencia en distintas áreas, tales como la salud o la tecnología, ha creado la necesidad de agruparla y sintetizarla en revisiones de la literatura. Uno de los modelos más populares es el de las revisiones sistemáticas, ya que estas permiten llegar a conclusiones potencialmente extrapolables al agrupar toda la evidencia disponible para una pregunta clínica específica, con un método riguroso y reproducible [1]. Las revisiones sistemáticas logran responder interrogantes que cumplan con el formato Población-Intervención-Comparación-Desenlace (PICO). Sin embargo, el desarrollo de la salud hacia una ciencia de carácter multidisciplinario ha provocado la aparición de interrogantes más complejas que se escapan del modelo de las revisiones sistemáticas. Estas interrogantes giran en torno a:

1)      Fenómenos complejos multidimensionales, cuya comprensión requiere de análisis multivariado, desarrollo conceptual y metodológico, y complementariedad de fuentes.

2)      La necesidad de conocer qué tipo y cantidad de evidencia existe en algún área en específico, y si es factible o necesario realizar una revisión sistemática en esa área.

Para poder dar respuesta a estas interrogantes, han surgido otros modelos de revisiones, que varían según el tipo de pregunta que buscan responder, manteniendo la rigurosidad y reproducibilidad del método de las revisiones sistemáticas [1],[2].

Las revisiones panorámicas son parte de este grupo de distintos modelos de revisiones y se caracterizan por responder preguntas más amplias. El número de revisiones panorámicas ha aumentado considerablemente con los años, y su mayor desarrollo se ha visto en la última década [3],[4]. Este tipo de revisión de la literatura es realizada principalmente en el área de la salud, pero también en otras como las ciencias sociales y la informática [3]. Más del 60% de las revisiones panorámicas son financiadas con fondos públicos, y la mayoría son desarrolladas por equipos de Norteamérica y Europa [4].

Este artículo corresponde al quinto de una serie metodológica de revisiones narrativas acerca de tópicos generales en bioestadística y epidemiología clínica, las que exploran y resumen en un lenguaje amigable, artículos publicados disponibles en las principales bases de datos y textos de consulta especializados. La serie está orientada a la formación de estudiantes de pre y posgrado. Este trabajo es realizado por la Cátedra de Medicina Basada en la Evidencia de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso, Chile, en colaboración con el Departamento de Investigación del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, y el Centro de Evidencia UC, de la Pontificia Universidad Católica de Chile. El objetivo de este artículo es especificar qué son y cuándo es pertinente realizar una revisión panorámica, además de comentar sus consideraciones y sus desafíos.

¿Qué son las revisiones panorámicas?

Las revisiones panorámicas son revisiones extensas de la literatura que responden a preguntas de investigación amplias. Se enfocan principalmente en la exploración de la literatura, dimensionando su tamaño y su alcance potencial en un área específica [2]. Muestran el panorama general, en vez de responder preguntas específicas [1]. Además, siguen un método riguroso y sistemático que debe ser transparente y reproducible [5].

Desde el inicio del uso de esta metodología, a fines de la década de 1990, no ha existido una terminología específica para este tipo de revisión de la literatura [3],[4]. Revisión panorámica (del inglés scoping review) es la más utilizada, pero también se conoce como “estudio panorámico” (scoping study), “mapeo sistemático” (systematic mapping) o “ejercicio de alcance” (scoping exercise) [3].

Así como no existe terminología específica, tampoco existe una definición universal de revisión panorámica. La más citada [3] es la propuesta por Mays y colaboradores [6], utilizada por Arksey y O’Malley [7], que caracteriza la revisión panorámica como un mapeo rápido de conceptos clave en investigación evaluando la evidencia disponible para ese tema. De esta manera se plantea que la revisión panorámica sea una revisión comprensiva de la literatura: debe abarcar la mayor cantidad de evidencia disponible en términos de amplitud, pero puede diferir en la profundidad de la búsqueda (dependiendo del objetivo de cada revisión). Es por esto que una revisión panorámica se puede nutrir de distintos tipos de fuentes, tanto de artículos científicos como entrevistas a expertos, según lo amerite; siendo todas válidas en la medida que permitan responder a la pregunta de investigación [8].

Daudt y colaboradores [9] sugieren desechar la “rapidez” de la definición propuesta, ya que las revisiones panorámicas no son rápidas de hacer, y se deben hacer a conciencia y detalladamente. Además, comentan que los objetivos de las revisiones panorámicas también deben ser considerados en la definición de revisión panorámica (por ejemplo, identificar los conceptos clave, los vacíos en la literatura y los tipos y fuentes de evidencia), lo que permitiría informar a los clínicos, formuladores de políticas e investigadores [9].

¿Para qué sirven y cuándo se deben realizar?

Existen múltiples objetivos al momento de hacer una revisión panorámica, pero todos comparten la intención de identificar y mapear la evidencia disponible en cierta área. Los objetivos pueden ser:

1. Examinar la extensión y la naturaleza de la literatura existente en cierta área: una revisión panorámica con este objetivo es útil para obtener un panorama general de un campo de estudio donde es difícil apreciar el rango de literatura existente. Está enfocada en la exploración de la literatura más que en las conclusiones de esta [7],[10].

Ejemplo: evaluar y determinar dónde se encuentra y cuál es la calidad de las publicaciones existentes sobre planificación de emergencias en la literatura académica y gris del Reino Unido [11].

2. Determinar la necesidad y factibilidad de conducir una revisión sistemática posterior a la revisión panorámica: el mapeo general de la literatura de la revisión panorámica permite conocer el tipo de literatura existente para cierto tema, lo cual puede ser de ayuda a la hora de realizar una revisión sistemática [7]. Es posible determinar la factibilidad de una revisión sistemática si se hace una revisión panorámica previa que responda a preguntas tales como “¿Existen estudios?” o “¿Qué tipo de estudios existen?” [10]. Además, se puede concluir si una nueva revisión sistemática sería relevante si una revisión panorámica respondiese a las preguntas “¿Existen revisiones sistemáticas previas?” o “¿Cuántas revisiones sistemáticas previas hay?”. Esto puede ser un paso importante a considerar antes de realizar una revisión sistemática teniendo en consideración sus costos en recursos humanos y económicos. Las revisiones panorámicas también son útiles para formular la pregunta específica de la revisión sistemática, ya que teniendo conocimiento de la literatura existente se pueden identificar poblaciones o desenlaces de interés para los que aún no hay revisiones sistemáticas [12]. A pesar de las ventajas que presenta este objetivo en cuanto a mejorar la eficiencia de la realización de revisiones sistemáticas, no es un objetivo frecuentemente abordado en las revisiones panorámicas [3],[4].

Ejemplo: explorar los efectos de las intervenciones de entrenamiento en el porcentaje de materia grasa en personas con discapacidad intelectual y evaluar la necesidad de mayor investigación posterior [13].

3. Resumir y difundir resultados de literatura existente: al obtener el panorama general de la literatura para un tema en específico se pueden resumir los resultados de los estudios encontrados y presentarlos a elaboradores de políticas públicas, tomadores de decisiones e incluso consumidores. Estos pueden no tener la experiencia ni el tiempo necesario para realizar una revisión de literatura por su cuenta [7].

Ejemplo: resumir las recomendaciones existentes en cuanto a atención oftalmológica durante la pandemia de COVID-19 [14].

4. Identificar vacíos en la literatura existente: es el objetivo más frecuente de las revisiones panorámicas [3],[4]. Las revisiones panorámicas con este objetivo usan el mapeo de la literatura como fuente para concluir en qué áreas no existe desarrollo aún: los ejes potenciales de la investigación futura [7],[12]. Es importante señalar que solo permite identificar aquellas áreas donde no hay ningún tipo de estudio realizado. No es competencia obligatoria de las revisiones panorámicas evaluar la calidad de la evidencia. Por lo tanto, aquellas que no lo hagan, no lograrán identificar lagunas de evidencia donde la calidad sea pobre y que ameriten mayor investigación.

Ejemplo: explorar y describir la literatura actual sobre balance ocupacional e identificar vacíos en la investigación [15].

5. Clarificar conceptos y definiciones relativas a un tema en específico: las revisiones panorámicas con este objetivo evalúan si existen variaciones en la definición de cierto tema, o qué es lo que entienden distintos autores para un mismo término; y de esta manera motivar a los investigadores a aunar las distintas visiones y crear una “definición basada en la evidencia”.

Ejemplo: evaluar cómo se define “displasia broncopulmonar” en la literatura y analizar cómo varía la incidencia según la definición usada [16].

6. Evaluar cómo se conduce la investigación en cierta área o tópico: al evaluar cómo se desarrolla la investigación, las revisiones panorámicas sugieren estandarizaciones, ya sean metodológicas o de reporte (especialmente en aquellos temas donde existe mucha variabilidad).

Ejemplo: evaluar y describir narrativamente cómo se están llevando a cabo las revisiones panorámicas [3].

7. Identificar características clave o factores relacionados a conceptos específicos: las revisiones panorámicas pueden evaluar las aristas más importantes de temas específicos, lo que luego permite orientar las nuevas investigaciones o una mejor práctica a partir de las aristas identificadas.

Ejemplo: identificar las características de los modelos de atención primaria en salud para poblaciones indígenas e informar el mejor modelo de atención [17],[18].

Las revisiones panorámicas pueden tener como objetivo principal uno que sea una combinación entre dos o más de los mencionados anteriormente. En nuestra experiencia, la flexibilidad de incorporar distintas fuentes (en nuestro caso guías de práctica clínica), nos permitió obtener un panorama general y además identificar vacíos en la calidad de las guías evaluadas [14].

¿Cuáles son las diferencias y similitudes con otros tipos de revisión de literatura?

La comparación más relevante es entre las revisiones panorámicas y las revisiones sistemáticas, dado que son las revisiones de literatura con más trayectoria y son ampliamente utilizadas por tomadores de decisiones [12]. La Tabla 1 muestra las principales diferencias entre ambos diseños.

Tabla 1.

Tabla 1. Principales diferencias entre una revisión sistemática y una revisión panorámica de la literatura.

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Comparaciones de revisiones panorámicas con otros tipos de revisión de literatura

●     Revisión narrativa: resume evidencia de un tema en específico, pero puede considerarse subjetiva, ya que la búsqueda bibliográfica y la síntesis de la literatura puede estar guiada por la experiencia y el conocimiento previo del autor. Las revisiones panorámicas incluyen una búsqueda exhaustiva y sistemática de la evidencia (transparente y reproducible), y extraen y presentan de manera estructurada la información [2].

●     Mapa de brecha de la evidencia: identifica y analiza los vacíos de evidencia en la literatura [21]. Por esto, es la revisión de literatura más similar a la revisión panorámica. Incluso, comparten la extensión de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) para revisiones panorámicas [22]. Su diferencia más notoria es que los mapas de evidencia presentan un esquema visual e interactivo (mapa) que revela dónde existe evidencia de un tema y dónde están los vacíos [21].

●     Revisión rápida: corresponde a una “revisión sistemática” con atajos en sus pasos, eficientes ya que sirven cuando existen recursos y/o tiempo limitado, y suelen ser solicitadas por los tomadores de decisiones en situaciones puntuales [12],[23]. Corresponde a un testeo de hipótesis más que a una formulación de hipótesis.

¿Cuáles son los mitos de las revisiones panorámicas?

●     “Las revisiones panorámicas son fáciles de realizar” o “las revisiones panorámicas son un método menos riguroso que una revisión sistemática”: se podría pensar que las revisiones panorámicas son una revisión de literatura fácil de realizar, o menos rigurosa que una revisión sistemática, ya que por lo general, no incorporan los pasos de evaluación de la calidad de la evidencia ni la síntesis cuantitativa de esta [7]. Sin embargo, las revisiones panorámicas requieren que los investigadores sean capaces de analizar críticamente la información disponible para poder presentarla en su totalidad. Al poder incluir distintos tipos de estudio, las búsquedas bibliográficas arrojan muchos resultados que deben incluirse, siendo un desafío propio de las revisiones panorámicas. Las revisiones panorámicas no son un diseño menos riguroso que la revisión sistemática, sino que son una entidad distinta con su propia metodología [19].

●     “Las revisiones panorámicas son rápidas de realizar”: existe un mito de que la revisión panorámica es una revisión de la literatura rápida de realizar, tal vez el principal motivo de esta creencia es que la definición usada por Arksey y O’Malley [7] señala que corresponde a un mapeo “rápido”. Distintos factores determinan la rapidez en la realización de las revisiones panorámicas, algunos son la amplitud de la pregunta a responder, la cantidad de bibliografía encontrada en las búsquedas, el tiempo que disponen los investigadores para su realización, y el número de investigadores que trabajan en ella. Pham y colaboradores [3] señalaron que de 344 revisiones panorámicas analizadas, los tiempos de realización de estas fueron desde dos semanas hasta 20 meses. Por lo tanto, no es posible afirmar que sean un tipo de revisión rápida de realizar [9]. Es importante tener esto en cuenta, ya que el tiempo necesario para su realización (junto con la cantidad de investigadores requeridos) es una variable a considerar en cuanto a costos de una revisión panorámica [7].

¿Cómo se hace una revisión panorámica?

Existen distintas metodologías para realizar una revisión panorámica. Arksey y O’Malley [7] fueron las primeras en plantear una metodología, asegurando un método riguroso, reproducible y que lograse responder a los distintos objetivos de las revisiones panorámicas. Diferentes autores sugirieron modificaciones a este modelo original para facilitar su aplicación [8], [24],[25],[26]. El año 2015, el Joanna Briggs Institute publicó su propia metodología basada en el modelo original, considerando las recomendaciones que se le hicieron [27], la cual ha tenido buena aceptación [28]. Dicha metodología fue actualizada el año 2020 y se encuentra en el capítulo de revisiones panorámicas en su manual de síntesis de evidencia [29].

El instrumento más recientemente publicado para guiar el reporte de las revisiones panorámicas es la extensión PRISMA para Scoping Reviews (PRISMA-ScR) [22]. Esta se basó en los marcos teóricos existentes, sumando los comentarios y recomendaciones que se les hacían. En múltiples artículos publicados previo a la aparición de PRISMA para scoping reviews, se menciona la necesidad de estandarizar los métodos para llevar a cabo las revisiones panorámicas, y así poder evaluar su rigurosidad metodológica, asegurar un mínimo nivel de análisis a realizar y un mínimo de información a reportar [3],[4],[8],[24],[26]. Esta extensión responde a esas inquietudes. Como se mencionó previamente, el PRISMA para scoping reviews sirve además para los mapas de brecha de la evidencia. La Tabla 2 señala los ítems a verificar en PRISMA para scoping reviews, en esta extensión hay ítems de la lista original (utilizada para revisiones sistemáticas) que se omiten y algunos opcionales, por lo que para mayor información respecto al uso de esta herramienta es recomendable consultar directamente en ella [22]. Aún no hay publicaciones que evalúen esta guía propuesta dado lo reciente de su publicación (2018), pero ya hay revisiones panorámicas que la utilizan; por lo que no debe faltar mucho para obtener opinión de los usuarios y sus posibles recomendaciones para ella [30].

Tabla 2.

Ítems verificados en extensión PRISMA para revisiones panorámicas.

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Si bien han existido distintos marcos teóricos para el desarrollo de las revisiones panorámicas en los últimos 20 años, la extensión PRISMA para scoping reviews, junto con sus posibles futuras modificaciones, probablemente sea la guía que lidere la conducción de las revisiones panorámicas ahora y en el futuro. De todos modos, se mantienen ideas comunes en las distintas propuestas que son importantes de destacar:

Las revisiones panorámicas deben ser llevadas a cabo por un equipo multidisciplinario: de esta manera las distintas disciplinas logran complementarse [9]. Incluso hay autores que manifiestan que las revisiones panorámicas deben incluir a un bibliotecario por la necesidad de desarrollar estrategias de búsquedas de gran calidad [31]. El equipo se debe componer de al menos dos investigadores [27], pero según la experiencia de los autores este número no sería suficiente, considerando lo laborioso que puede ser realizar una revisión panorámica y porque a mayor cantidad de miembros de distintas disciplinas el trabajo se enriquece [9]. En lo posible, el análisis debe ser realizado por más de un investigador, al igual que en otros tipos de revisiones.

El proceso debe ser iterativo [7],[27]: es muy importante que el proceso se lleve a cabo con total rigurosidad y de manera reflexiva, repitiendo pasos en caso de ser necesario, para poder cumplir con los objetivos de la revisión panorámica. La revisión bibliográfica debe ser amplia, por lo que es importante repetir el paso de búsqueda en distintos momentos del desarrollo de la revisión panorámica (y esto debe estar detallado en los métodos).

Se deben probar las estrategias de búsqueda y tablas de extracción de datos antes de su uso definitivo [4],[7]: las estrategias de búsqueda deben ser capaces de arrojar todos los posibles resultados a la pregunta (amplia) de cada revisión panorámica. Para asegurar esto, se debe probar la estrategia de búsqueda—incluso en reiteradas ocasiones. También es importante probar las tablas de extracción de datos, ya que los resultados que estas arrojen deben responder a la pregunta y objetivos específicos de la revisión panorámica en cuestión.

¿Qué considerar al momento de realizar una revisión panorámica?

Balance entre amplitud y profundidad: el tipo de evidencia que incluyan las revisiones panorámicas puede provenir de búsquedas bibliográficas de bases de datos, de plataformas específicas, de la literatura gris, de revisiones manuales, de información aportada por expertos, incluso entrevistas (esto último en aquellas que no se desarrollan en el contexto de salud). Es importante tratar de abarcar la mayor cantidad de información disponible (amplitud). La profundidad, en cambio, estará determinada por la pregunta específica de cada revisión panorámica. La amplitud puede presentarse como un desafío: a veces el volumen de evidencia a revisar es tan grande que el tiempo pronosticado, el idioma manejado y el número de revisores necesarios para desarrollar la revisión panorámica son subestimados [4],[7]. En estos casos, a veces los revisores optan por evaluar menos evidencia de la encontrada. esto Es una limitante ya que, a pesar de reportarse—manteniendo la transparencia—, es contradictorio con el objetivo principal de las revisiones panorámicas donde se busca tener un panorama general de toda la información disponible. Este balance entre amplitud y profundidad es más fácil de llevar a cabo, y por tanto es una revisión panorámica más sencilla, en áreas donde la evidencia existente es poca [12].

Evaluación de la calidad de la evidencia: la evaluación de la calidad de la evidencia puede ser realizada en caso de que sea el objetivo de una revisión panorámica específica, pero esto no es mandatorio. Algunos autores reportan que la no evaluación de la calidad de la evidencia puede ser una limitación de las revisiones panorámicas [2],[3],[12],[19]. Cuando no se realiza evaluación de la calidad de la evidencia, los vacíos identificados son aquellos donde no hay ningún tipo de evidencia. Esto podría ser un problema en revisiones panorámicas que tengan como objetivo apoyar o informar la toma de decisiones en creación de políticas públicas en salud, ya que no identificarían áreas donde la evidencia que existe es de mala calidad y vale la pena seguir investigando.

Consulta con expertos o informantes clave: es una etapa del desarrollo de las revisiones panorámicas que aún no se encuentra totalmente definida [24], además de ser considerada una etapa opcional [7]. Esta etapa ha sido interpretada de distintas maneras: los expertos pueden aportar referencias adicionales (por lo que debería considerarse en la etapa de búsqueda) [7]; o se pueden presentar los datos preliminares de la revisión panorámica a los expertos, evaluando si tienen validez y/o utilidad para ellos [4]. Ambas son válidas e implican una participación de agentes externos a la revisión en distintos tiempos, lo que refleja la falta desarrollo en esta área.

Estandarización del proceso y reporte: al utilizar PRISMA para Scoping Reviews se asegura un piso de rigurosidad de reporte en la realización de las revisiones panorámicas. Ello beneficia a este tipo de revisión de literatura, aumentará la confianza de los lectores en los datos presentados, y permite leer críticamente estos artículos [32].

Conclusiones

Las revisiones panorámicas son un tipo de revisión de literatura de aparición reciente. Responden a preguntas de investigación amplias intentando identificar y mapear la evidencia disponible para cierta área, y de esta manera cumplir con los objetivos específicos de cada pregunta.

Se diferencian de otros tipos de revisiones de literatura principalmente en sus objetivos y tipo de pregunta a abordar, pero comparten el método riguroso y reproducible de las revisiones sistemáticas.

Existen distintas propuestas de reporte para llevar a cabo las revisiones panorámicas, pero el instrumento más reciente es la extensión PRISMA para revisiones panorámicas (PRISMA para Scoping Reviews) que considera lineamientos y críticas hechas a las metodologías previas. Existen consideraciones relevantes para evaluar al momento de optar por una revisión panorámica.