Introducción

El presente artículo busca entregar una explicación simplificada del marco de la evidencia a la decisión (EtD o Evidence to Decision frameworks) a noveles lectores, tal como se hizo en la primera parte[1] en que se desarrolló el enfoque GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para valorar la certeza de la evidencia. En esta segunda parte se abordarán los marcos de la evidencia a la decisión y sus conceptos generales, sin particular énfasis en escenarios más complejos, detallados en extenso en el propio Manual GRADE[2] y en otros recursos bibliográficos. Los marcos de la evidencia a la decisión surgen para integrar de manera eficiente, sistematizada y estructurada los tres componentes clave de la medicina basada en evidencia: la mejor evidencia disponible, la pericia/experiencia clínica, y valores y preferencias de los pacientes[3]. A su vez, buscan estandarizar, a partir de marcos transparentes y explícitos, la forma de desarrollar recomendaciones para la toma de decisiones en salud ya sea para la prevención, diagnóstico o terapéutica[3]. ¿Deben recibir antibióticos de manera precoz los pacientes con sepsis? ¿Debemos realizar el rastreo de cáncer de próstata con antígeno prostático específico? ¿Debería implementarse un programa de pesquisa de cáncer de mama con mamografía? Para realizar recomendaciones sobre preguntas como estas, se debe no sólo evaluar la mejor evidencia disponible, sino también considerar factores adicionales que serán desarrollados a lo largo de este artículo.

Es importante mencionar que, si bien estas recomendaciones pueden ser generadas de novo, debido a la transparencia del proceso, también pueden ser adaptadas/adoptadas a partir de otras ya desarrolladas, adecuando los criterios para el contexto deseado mediante un proceso de adaptación-adopción de acuerdo con la metodología GRADE[4].

Este artículo corresponde al cuarto de una serie metodológica de revisiones narrativas acerca de tópicos generales en bioestadística y epidemiología clínica, las que exploran y resumen en un lenguaje amigable, artículos publicados disponibles en las principales bases de datos y textos de consulta especializados. La serie está orientada a la formación de estudiantes de pre y posgrado. Es realizada por la Cátedra de Medicina Basada en Evidencia de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso, Chile en colaboración con el Departamento de Investigación del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina y el Centro Evidencia UC, de la Universidad Católica, Chile. El objetivo de este manuscrito es describir los marcos de la evidencia a la decisión, un componente de la metodología GRADE útil para homogeneizar y mejorar la toma de decisiones en salud.

Generalidades de la metodología GRADE

A grandes rasgos, la metodología GRADE consta de dos principales procesos: la valoración de la certeza de la evidencia y la generación de recomendaciones. Lo primero es formular claramente la pregunta en formato PICO (paciente/problema, intervención, comparación, resultados), considerando las distintas perspectivas (subgrupos relevantes, contexto importante para entender la pregunta) y por qué una recomendación o decisión es necesaria[5]. Posterior a ello, se debe evaluar la evidencia de los desenlaces de acuerdo con sus estudios correspondientes (por ejemplo, si se trata de intervenciones en ensayos clínicos o en estudios observacionales); y sintetizar esta evidencia, idealmente en revisiones sistemáticas, utilizando el enfoque GRADE para valorar su certeza[6]. Este proceso ha sido descrito en la primera parte de esta entrega[1]. En una segunda instancia, los marcos de la evidencia a la decisión buscan formular recomendaciones de manera estructurada y transparente, considerando criterios explícitos que sustentan las razones por las que se propone una determinada decisión en salud. En la Figura 1 se resume el proceso completo de la aplicación de la metodología GRADE, desde la valoración de la certeza de la evidencia, hasta la aplicación de los marcos de la evidencia a la decisión.

Figura 1.

Resumen de la metodología GRADE.

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Los marcos de evidencia a la decisión y su estructura

Los marcos de la evidencia a la decisión son marcos de trabajo esquematizados y transparentes para la formulación de recomendaciones en salud, que ponen de manifiesto por medio de criterios explícitos, los motivos por los que se generan dichas recomendaciones[4]. Además de la certeza de la evidencia, consideran el balance entre beneficios y daños, los valores y preferencias de los pacientes, y aspectos más concretos como aceptabilidad, factibilidad y costos. El proceso de aplicación de estos criterios para la formación de recomendaciones, se grafica de manera simplificada en la Figura 2.

Figura 2.

Resumen gráfico del proceso de formulación de recomendaciones propuesto por los EtD.

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Los dos primeros criterios (A y B) se encuentran íntimamente relacionados, dado que el balance depende de la evidencia de los beneficios y los daños, así como de la importancia relativa de cada uno de ellos, definida por los valores y las preferencias de los pacientes. Los dos siguientes (C y D) están enfocados a la aplicación práctica de las recomendaciones.

Aplicación de los criterios en los marcos de evidencia a la decisión

A. Balance entre los beneficios y los daños

El enfoque GRADE evalúa la certeza de la evidencia para cada uno de los desenlaces (por ejemplo, mortalidad o calidad de vida, con su respectiva certeza). Sin embargo, para determinar el balance neto entre beneficios y daños, varios desenlaces deben ser evaluados a la vez. Por lo tanto, es importante conocer la certeza de la evidencia para cada desenlace de beneficio o de daño y el peso de cada desenlace en la toma de decisiones, según las perspectivas de las personas[8]. La evaluación de este balance entre los beneficios y daños, como así también con los otros criterios del marco de la evidencia a la decisión, permite indicar la fuerza y dirección de la recomendación. Por ejemplo, el uso precoz de antibióticos en sepsis se fundamenta en un balance neto beneficioso para los pacientes que sufren esta condición (Ejemplo 1).

Ejemplo 1. Balance entre beneficios y daños: uso de antibióticos en sepsis[9]La sepsis es un trastorno médico grave caracterizado por una respuesta inflamatoria a una infección que puede afectar todo el cuerpo, cuya tasa de mortalidad es muy alta sin tratamiento. La mayoría de los pacientes con sepsis requiere antibióticos y el ingreso en una unidad de cuidados intensivos. En este contexto, en que se busca reducir el desenlace mortalidad en pacientes con sepsis, la administración de antibióticos supera con creces el balance beneficio/daño; adquiriendo un menor protagonismo los efectos adversos asociados a los antibióticos en este balance, independientemente del momento exacto de aplicación de los antibióticos.  

Ejemplo 1. Balance entre beneficios y daños: uso de antibióticos en sepsis [9]  

B. Valores y preferencias de las personas 

Los valores y preferencias de las personas se definen como la importancia relativa de los desenlaces, es decir, el valor que cada individuo le da a cada desenlace desde su perspectiva. Estos pueden determinarse de manera directa en el encuentro clínico con los pacientes, involucrando a las personas en la toma de decisiones sobre su salud, o bien, en la elaboración de guías clínicas, utilizando la evidencia disponible sobre las preferencias. La evidencia sobre preferencia, a su vez, puede tener distintos niveles de certeza, para lo cual el enfoque GRADE ha desarrollado una metodología específica[10],[11].

El estudio sistemático de los valores y preferencias de las personas es escaso y a menudo no hay evidencia disponible. No obstante, la experiencia clínica puede proporcionar información considerable sobre los valores y preferencias típicos. Un ejemplo es el conocimiento de la fuerte aversión de las mujeres embarazadas al riesgo de anomalías fetales importantes al recibir un medicamento, aún cuando el riesgo asociado sea considerado pequeño[2]. Sin embargo, puede existir evidencia que informe una gran variabilidad o discordancia entre las preferencias de los individuos, y es menos probable que una sola recomendación se aplique de manera uniforme a todos los pacientes. Por lo tanto, cuando existe gran incertidumbre o variabilidad, es imposible realizar una recomendación fuerte a favor o en contra, ya que esta no sería aplicable a toda la población objetivo (Ejemplo 2 en relación con el rastreo de cáncer de próstata)[8]. 

C. Aceptabilidad y factibilidad 

Una intervención considerada beneficiosa puede no ser aceptable por distintos motivos, ya sea personales, comunitarios, religiosos; o bien puede considerarse no factible por ser incompatible con la realidad local para la que fue pensada inicialmente (Ejemplos 3a y 3b). 

D. Uso de recursos, equidad y costo efectividad Existen circunstancias en las cuales el uso de recursos es un factor clave en el desarrollo de una recomendación, especialmente cuando el balance entre los beneficios y los daños es estrecho o la implementación de la recomendación tiene importantes implicancias presupuestarias (Ejemplo 4). De manera similar a los valores y preferencias, a menudo existe poca información sobre las implicancias económicas de las recomendaciones, especialmente considerando costos directos e indirectos involucrados en la misma. Los marcos  de la evidencia a la decisión indican que se deben considerar algunos factores clave en la estimación de recursos para la formulación de recomendaciones: 

a) La perspectiva del financiador para estimar los costos.

b) La perspectiva de dicho financiador sobre el uso de recursos.

c) Las variaciones locales (jurisdiccionales) en la estimación de los costos. 

d) La perspectiva en la definición del costo de oportunidad (lo que se deja de lado para financiar la implementación de la recomendación). 

e) Las implicancias políticas en la asignación de recursos. 

Existen dos herramientas de la economía en salud que permiten valorar este criterio: 

Costo-efectividad: este dominio tiene el propósito de evaluar cuál es el beneficio relativo o incremental de una intervención respecto a otra en relación con los costos asociados (razón de costo-efectividad incremental o ICER, Incremental Cost-Efectiveness Ratio). La razón de costo-efectividad incremental es una medida relativa, pero no estima el costo total de la implementación de la recomendación. 

Impacto presupuestario: existen intervenciones que son costo-efectivas pero que significan un gran gasto absoluto ya sea por ser una enfermedad muy prevalente, por incluir tratamientos prolongados, entre otras razones. 

Finalmente, cuando se utilizan recursos en una intervención se dejan de utilizar para otras (costo de oportunidad), lo cual puede incrementar las desigualdades entre las personas, afectando la equidad. Por ejemplo, de existir un medicamento muy eficaz o moderadamente eficaz para un grupo de personas dentro de un país cuya población objetivo sea pequeña y el medicamento sea de alto costo, esta intervención puede desplazar el presupuesto destinado a medidas con mayor impacto en la sociedad (vacunas, saneamiento de aguas), aumentando las brechas sociales al afectar a grupos más vulnerables[15].

Ejemplo 4. Aplicación criterio D: tamizaje mamográfico[16] En Argentina, el Instituto Nacional del Cáncer utilizó el cuestionario marco de decisión para establecer recomendaciones sobre la realización o no de tamizaje mamográfico desde el punto de vista de la salud pública, separado por grupo etario.  En el caso de las mujeres de entre 40 y 49 años, el panel de expertos determinó que los costos de los recursos necesarios eran extensos (certeza de evidencia baja) y costo-efectividad de la intervención probablemente beneficia la comparación (es decir, no realizar). Por lo tanto, la dirección de la recomendación de la intervención resultó en contra del tamizaje (fuerza de la recomendación: condicional). En tanto, para las mujeres de entre 50 y 69 años, a pesar de que el panel consideró que los recursos necesarios implican costos extensos (certeza de evidencia moderada), costo-efectividad de la intervención favorece la intervención. En consecuencia, la dirección de la recomendación de la intervención resultó a favor (fuerza de la recomendación: fuerte).  

Superposición de los distintos dominios 

La aceptabilidad, la factibilidad y costo-efectividad dependen de la eficacia. Una intervención será más aceptable si esta misma intervención es muy eficaz. A su vez, si la intervención es muy eficaz, la razón de costo-efectividad será mejor. Existe interdependencia entre la evidencia y los criterios o dominios a considerar, lo que justifica su separación dentro del marco de la evidencia a la decisión. 

Recomendaciones 

Las recomendaciones formuladas por los marcos de la evidencia a la decisión pueden ser clasificadas según su fuerza (fuertes o débiles) y según su dirección (a favor o en contra). A modo de resumen, la fuerza de una recomendación refleja el grado de confianza en que los efectos deseados de una intervención son mayores a los efectos indeseables, o viceversa. En las recomendaciones fuertes el balance entre los beneficios/daños, considerando además costos, y valores y preferencias de los pacientes, está claramente determinado. En las recomendaciones débiles ocurre lo contrario. Es importante aclarar que el término “recomendación débil” puede ser interpretado de manera negativa al asociar la palabra débil a evidencia débil. Con el fin de evitar malentendidos, el grupo GRADE propone describir las recomendaciones débiles con otros términos, tales como "condicionales" y "discrecionales". En caso de utilizar alguna de estas variaciones, es esencial que los autores sean consistentes a lo largo de su guía y del resto de las guías que produzcan[2]. 

Cabe señalar que aun cuando la confianza en la estimación del efecto es baja y/o las consecuencias deseables e indeseables están estrechamente balanceadas, GRADE alienta a los paneles de expertos a sobrepasar las dudas y formular recomendaciones, las cuales inevitablemente serán débiles[2]. La Tabla 1 resume el significado de estas recomendaciones para pacientes, clínicos y formuladores de políticas públicas. 

Tabla 1.

Resumen interpretaciones recomendaciones EtD.

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Si tomamos el caso de la recomendación fuerte a favor para el uso de antibióticos de manera precoz en pacientes con sepsis (Ejemplo 1), se espera que la mayoría de los pacientes reciban esta medicación y que la mayoría de los clínicos (sino todos) tomen este curso de acción. De hecho, la proporción de pacientes con sepsis que recibe antibióticos de manera precoz podría ser un indicador de calidad de atención definido para los desarrolladores de políticas hospitalarias. 

Contrariamente, en el caso de la recomendación débil en contra del rastreo de cáncer de próstata (Ejemplo 2) existe variabilidad en los valores y preferencias de los pacientes, por lo cual se espera que la decisión sea individualizada. En este caso se podrían incorporar herramientas de soporte para la toma de decisiones (decision aids) para asistir el diálogo con los pacientes[17], siendo el uso de dichas herramientas para la comunicación, un posible indicador de calidad. No podría ser un indicador de calidad la proporción de hombres en que se realiza el tamizaje con antígeno prostático específico, dado que se anticipa razonablemente, una implementación variable. 

Las recomendaciones no deben considerarse como reglas o dictámenes. Incluso las recomendaciones fuertes, basadas en evidencia de alta certeza, no se aplicarán a todas las circunstancias ni a todos los pacientes. Los usuarios de las guías pueden concluir razonablemente que seguir determinadas recomendaciones basadas en una alta certeza de la evidencia será un error para algunos pacientes teniendo en cuenta sus características únicas[18].  

Fuerza y dirección de las recomendaciones 

No existe una relación directa entre la certeza de la evidencia y la fuerza de la recomendación. La certeza de la evidencia se evalúa para cada desenlace, habitualmente se estiman varios desenlaces para una intervención, y además, deben considerarse todos los otros criterios ya mencionados. Por ejemplo, una intervención con alta certeza de evidencia para su efectividad puede terminar con una recomendación en contra debido a incertidumbre acerca de su seguridad (sobre sus efectos adversos). Un ejemplo de esto es el uso de quinolonas como tratamiento de infecciones urinarias en el embarazo[19]. De manera inversa, una intervención para la que hay baja certeza de evidencia sobre su efectividad puede terminar con una recomendación fuerte a favor, por ejemplo, de la duración del lavado de manos[20]. 

Marcos de adaptación y adopción 

Existen múltiples recomendaciones sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de problemas de salud o de salud pública desarrolladas por equipos que aplican esta metodología sistemáticamente. Para evitar esfuerzos innecesarios, el grupo GRADE creó los marcos de adaptación-adopción, que permiten adecuar o adaptar recomendaciones realizadas en otros países. Por ejemplo, en Argentina se desarrolló la recomendación del rastreo de cáncer de mama (Ejemplo 4) a partir de otras recomendaciones vigentes que usaron el método GRADE utilizando el proceso de adaptación-adopción desarrollado para dicho fin[4] (Figura 3). 

Inicialmente se buscan guías con metodología GRADE relevantes, pudiendo actualizar la evidencia que las nutre. Luego se reevalúa el marco de la evidencia a la decisión en el contexto local. Si la recomendación es similar se denomina “adopción”, si es distinta “adaptación”, y en el caso de no contar con guías GRADE se puede optar por desarrollar nuevas recomendaciones desde cero o “de novo”. 

Figura 3.

Resumen del proceso de adaptación/adopción de recomendaciones.

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Conclusiones 

La evidencia disponible acerca de la efectividad de las intervenciones debe ser considerada junto con la evidencia de otros tipos, fundamentalmente de los valores y preferencias de las personas. Asimismo, deben incluirse aspectos concretos de la aplicabilidad de una intervención tales como la aceptabilidad, la factibilidad y los costos. Dado que este proceso es desarrollado de manera transparente, los marcos de evidencia a la decisión son adoptables y adaptables por otros territorios. 

La certeza de la evidencia no es directamente proporcional a la fuerza de la recomendación, dadas las múltiples aristas de los problemas en salud. 

Al igual que en la primera parte de nuestra descripción del método GRADE, por medio de descripciones sencillas y acompañadas de ejemplos, buscamos entregar un acercamiento simplificado y resumido a esta metodología para su entendimiento y aplicación por el público general, estudiantes y noveles metodólogos.