Fisiología

Todos los órganos y tejidos del organismo pueden causar dolor, salvo, curiosamente, el cerebro. El dolor se siente por medio de uno de los órganos de los sentidos menos conocido y consiste en un proceso de interpretación de la realidad que, a la larga, tiene un rol evolutivo. En el proceso de percepción del dolor hay cuatro fenómenos básicos y, en la actualidad, se puede actuar con fármacos en cualquiera de estos niveles, que son:

• Transducción, que ocurre en receptores periféricos (piel, músculos, peritoneo).
• Transmisión.
• Modulación.
• Percepción.

En relación con la transmisión, las fibras nerviosas más abundantes y de conducción más lenta son las C; otras fibras son las A delta, cuya velocidad de conducción también es lenta. Cualquier transductor de la piel, por ejemplo los corpúsculos de Pacini, una vez superado su umbral, puede provocar sensación de dolor, pero no toda estimulación de los receptores del dolor ni de las terminaciones nerviosas libres se interpretan como dolor; de hecho, una subestimulación de las fibras de conducción C se interpreta como cosquillas. En la transmisión del dolor existen vías ascendentes y descendentes.

En cuanto a la clasificación del dolor, en cualquier parte de la anatomía, especialmente a nivel del tórax y el abdomen, el dolor puede ser de origen visceral, somático o referido, lo que constituye una buena aproximación frente a un paciente cuyo diagnóstico no está claro. El dolor visceral es el que se origina en las vísceras; el dolor somático es el que se origina en las paredes, como por ejemplo, el causado por el herpes, y un ejemplo de dolor referido es el dolor supraclavicular secundario a la irritación peritoneal, sobre todo cuando se irrita la cúpula peritoneal derecha.

Existen cuatro formas de percibir el dolor, desde el punto de vista cognitivo. El dolor puede experimentarse como sensaciones dañinas, las reacciones al dolor, como respuestas somáticas y autónomas, los esfuerzos voluntarios para retirar, etc., o sea, hay distintas maneras de vivenciar el dolor.

Mitos en torno al dolor

Hay varios mitos, conceptos y dichos arraigados en la práctica médica. “El dolor ajeno no duele” es un dicho conocido que denota lo fácil que es subestimar el dolor de los pacientes, a pesar de que sepamos que es una experiencia subjetiva.

Otro aserto discutible, “la analgesia puede ocultar el cuadro” , surgió alguna vez en la historia de la medicina, en especial en los medios quirúrgicos, en los que todavía se piensa que la administración de un espasmolítico o un antiinflamatorio no esteroidal podría encubrir una apendicitis, por ejemplo; en cambio, la verdad es que después de la analgesia es más fácil evaluar a los pacientes que presentan un proceso abdominal doloroso.

El hecho de que se desconozca la etiología de un cuadro doloroso no significa que el paciente deba seguir con dolor hasta que se llegue al diagnóstico. Siempre se debe tratar el dolor, como lo establece el juramento hipocrático, tanto por el bienestar del paciente como porque, muchas veces, la analgesia permite focalizar el dolor y realizar un estudio más preciso. Durante mucho tiempo se pensó que los neonatos no sentían dolor, pero en la actualidad se sabe que tienen la médula espinal y los receptores del dolor bien desarrollados. Otro concepto arraigado es que se debe administrar solución fisiológica en caso de dolor, como si el cloruro de sodio tuviera un efecto analgésico.

El servicio de urgencia también tiene su dogmas: por ejemplo, “paciente que consulta, debe egresar puncionado” , lo que no necesariamente debe ser así, porque la industria farmacológica ha desarrollado eficaces fármacos de administración oral o sublingual, como el Stadol-NS (butorfanol), un opioide de administración intranasal que alcanza su máximo efecto a los 10 minutos y dura tres horas. Su inconveniente es el costo. Por otro lado, si bien los fármacos son muy importantes en el manejo del dolor, hay cuadros, como los traumatismos, en los que la mejor analgesia es la reducción de la fractura o la luxación, aunque se complemente con la analgesia farmacológica.

Manejo del dolor

En el manejo del dolor, necesitan atención especial los pacientes de edades extremas, los inmunosuprimidos y los pacientes con trastornos psiquiátricos. Además, hay que tener presente la posibilidad de algún grado de manipulación; por ejemplo, muchas personas consultan para lograr una licencia médica.

En relación con las medidas farmacológicas, además de los analgésicos clásicos hay otros fármacos que disminuyen el dolor, pero que no están clasificados como analgésicos; entre ellos están los trombolíticos, vasodilatadores como nitroglicerina y nitroprusiato y la talidomida. La nitroglicerina se utiliza en el manejo de la cardiopatía coronaria, pero es un espasmolítico potente y una alternativa que cabe considerar en situaciones determinadas. Por su parte, la talidomida es, actualmente, el tratamiento de elección en el síndrome de dolor regional complejo, que consiste en un dolor muy intenso asociado a alteraciones tróficas de la piel, sudoración excesiva e hiperestesia al tacto.

Desde el punto de vista teórico, el dolor se puede se bloquear en todos los niveles descritos, pero en el servicio de urgencia no se utilizan todos:

• a nivel periférico, se pueden utilizar antiinflamatorios;
• se puede bloquear la transmisión del dolor en forma tópica, con lidocaína en infiltraciones o parches;
• se puede bloquear la vía periférica mediante un bloqueo nervioso espinal, con anestésicos locales;
• se puede realizar una antinocicepción espinal con peridural;
• por último, se puede actuar a nivel central.

En la urgencia, la vía que más se utiliza es la endovenosa; la intramuscular se utiliza ocasionalmente, en los servicios públicos, cuando se quiere despachar al paciente con rapidez. La vía dérmica, con parches o cloruro de etilo, está indicada principalmente en los niños y adultos que tienen temor a la punción, en quienes es útil efectuar la analgesia del sitio del procedimiento; también se puede utilizar en traumatismo agudos, como los esguinces.

Hay dos maneras, simples y conocidas, para evaluar al dolor. La primera consiste en pedirle al paciente que clasifique la intensidad de su síntoma en una escala de 0 a 10, donde 0 corresponde a ausencia de dolor y 10 a dolor máximo; además, es necesario medir la percepción del dolor en reposo y con la respiración o el movimiento. La otra forma de medir el dolor es la escala visual análoga, que también va de 0 a 10 puntos y que cataloga al síntoma como leve (menos de 3), moderado (4 a 6) o intenso (7 a 10).

Hay dos protocolos de analgesia. El protocolo de analgesia estándar, que se subdivide en menores y mayores de 60 años, es una sugerencia de cómo administrar analgesia a cualquier paciente, independientemente de la etiología del dolor. También hay protocolos de analgesia específica, por ejemplo, el tratamiento del dolor originado por una cardiopatía coronaria o por una neuralgia del trigémino.

En el manejo de pacientes con un cuadro de dolor inespecífico, menores de 60 años, que consultan en el servicio de urgencia, se presentan dos opciones: una para el sistema público y la otra para el privado. En el caso del servicio público, se administra dipirona endovenosa, previo descarte de alergia; por lo general, se ofrece analgesia endovenosa con un dolor de intensidad igual a 4 o más. En el servicio privado se utiliza ketorolaco, en dosis de 1 mg/kg; por lo general, dos ampollas bastan para un adulto.

Si la intensidad del dolor persiste después de este primer nivel de analgesia, se sugiere utilizar fentanil, no morfina, porque la vida media de esta última es más larga en quienes no la han recibido con anterioridad. El fentanil ofrece varias ventajas: el compromiso de conciencia se logra con dosis mayores de 4 microgramos por kg; entre 2 a 4 se produce un efecto errático y en dosis menores de 2 microgramos por kg no hay efecto, por lo que se puede utilizar con tranquilidad. Su efecto desaparece a los 40 minutos.

Está demostrado que el uso de opioides en el abdomen agudo no aumenta la mortalidad, sino todo lo contrario, existen varias ventajas. En un pacientes con un cuadro abdominal doloroso, con múltiples hipótesis diagnósticas, la administración de opioides suele conseguir que el cuadro se localice, además de ofrecer un momento de calma al paciente y al médico. Si se utiliza fentanil en un paciente en el que se sospecha un abdomen agudo, el paciente debe quedar en observación por lo menos 30 minutos después de la administración, para permitir que el cuadro siga su curso. Se repite cada 7 a 10 minutos y es importante dejar todo registrado. En el caso de adultos mayores de 60 años, también se inicia la analgesia con dipirona o ketorolaco, pero las dosis de opioides recomendadas son menores.

Los antiinflamatorios no esteroidales (AINES), que actúan por inhibición de las prostaglandinas, tienen cuatro efectos principales: analgésico, antiinflamatorio, antipirético y, en algunos casos, el efecto miorrelajante; algunos son, además, antiagregantes plaquetarios. Los AINES son bastante eficaces; se ha demostrado que la administración de 25 ó 50 mg de diclofenaco, por vía oral, disminuye el dolor al menos en 50%.

Dentro de los opioides débiles están el dextropropoxifeno, el tramadol y la codeína, aunque hay poca experiencia de su uso en los servicios de urgencia. La codeína, en dosis antitusivas, produce una analgesia muy leve y el tramadol tiene muy poco efecto analgésico por vía oral. Con los opioides hay que jugar con un triángulo, porque a medida que aumenta la dosis, disminuye la intensidad del dolor, pero aumentan los efectos adversos. No hay evidencia de que un opioide sea mejor que otro si se administran en dosis equivalentes, pero se sabe que la Petidina (meperidina) tiene una desventaja específica, que consiste en que la administración de dosis múltiples causa acumulación del metabolito normeperidina, que es irritante del sistema nervioso central y puede provocar convulsiones, sobre todo si existe insuficiencia renal, ya que ésta es su vía de eliminación. En cambio, tiene la ventaja de ser uno de los opioides que causa menos bradicardia.

En general, si los AINES no alivian el dolor, se utilizan opioides mayores, como la morfina y el fentanil, que se pueden administrar por varias vías y tienen la ventaja de causar una potente analgesia y un efecto sedante, incluso con media gamma de fentanil, sin causar compromiso de conciencia y con mejor sensación que las benzodiazepinas. Su acción es titulable, o sea, el efecto se va midiendo; no tienen tolerancia en el uso agudo, lo que es una ventaja en el servicio de urgencia; ni tienen el efecto máximo que se observa con los AINES, ya que con los opioides el dolor siempre cede, en algún momento. El problema está en saber es con qué dosis ocurre esto.

La meperidina es el único opiáceo que causa taquicardia; el resto causa bradicardia. Se caracteriza por causar poco espasmo del músculo liso, por lo que se recomienda en caso de cólico renal. La meperidina deriva de una serie de compuestos espasmolíticos, de la familia de los anticolinérgicos o atropino símiles. Su inconveniente es que no tiene gran potencia analgésica y, además, tiene efecto convulsivante.

Las medidas no farmacológicas están en boga, sobre todo en el ambiente pediátrico. Entre ellas se destacan el método cognitivo, el método de aprendizaje y el sistema lúdico, que sirve para distraer a los niños. Estos métodos están validados y respaldados por la evidencia.

En resumen, es muy importante aliviar el dolor, porque tiene múltiples efectos nocivos. Está demostrado que aumenta el riesgo de infarto en pacientes coronarios, aumenta el trabajo respiratorio y predispone a la hipoxemia, sobre todo si se origina a nivel toracoabdominal. A nivel neuroendocrino, favorece la hiperglicemia y la retención hidrosalina.