Mecanismos asociados a la HTA en el paciente obeso

El primer mecanismo consiste en un cambio en la estructura y función del riñón en el paciente obeso, con aumento de la presión intrarrenal y desviación de la relación entre presión y natriuresis hacia cifras mayores de presión arterial, de modo que los pacientes son más sensibles a la sal. Por otro lado, se ha demostrado que hay un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático en los riñones de los pacientes obesos, lo que aumentaría la presión arterial; se cree que esto se debería al aumento de la leptina, por un efecto central. Este tema se está estudiando, clínica y experimentalmente, y aún no se ha dicho la última palabra.

El objetivo fundamental del tratamiento del paciente hipertenso obeso es la reducción del riesgo cardiovascular total, por eso es importante conocer también la eficacia de las distintas medidas hipotensoras sobre la protección coronaria. La reducción de peso es una medida más importante que la restricción de sal en el control de la hipertensión arterial. Dejar de fumar y aumentar la ingesta de pescado tienen más efecto en la protección coronaria y mucho menos efecto en disminuir la presión arterial.
El ejercicio moderado tiene un impacto moderado y similar, tanto en la protección coronaria como en el efecto hipotensor.

Con respecto al mecanismo hipotensor de la reducción de peso, en primer lugar se produce una disminución del volumen sanguíneo intravascular, lo que reduce el débito cardíaco y la presión arterial. En segundo lugar, la disminución de la insulinorresistencia reduce la actividad adrenérgica, lo que tiene un efecto directo sobre el débito cardiaco y la disminución de la presión arterial y de la resistencia vascular. En tercer lugar, se producen alteraciones en los iones intracelulares Na, K y Ca, con lo cual baja el tono muscular y disminuye la resistencia vascular periférica, resultando en cifras más bajas de la presión arterial.

Tratamiento según riesgo

Para la toma de decisiones sobre las medidas terapéuticas y los fármacos, el paciente se categoriza según tres parámetros:

• los factores de riesgo cardiovascular
• el compromiso de órganos blancos y
• las condiciones clínicas asociadas.

El grupo de riesgo alto está constituido por pacientes diabéticos o hipertensos muy graves que tienen compromiso de órganos blancos, como hipertrofia, retinopatía o calcificaciones. También los que tienen enfermedades clínicas asociadas, como infartos, accidentes vasculares, etc.

Los pacientes de riesgo medio son los que tienen uno o dos factores de riesgo cardiovascular, que no son diabéticos y no tienen compromiso de órganos blancos ni otras enfermedades cardiovasculares.

Los de bajo riesgo son los pacientes hipertensos en etapa 1, sin factores de riesgo.

Los riesgos absolutos, calculados a partir de los estudios de Framingham, indican que un paciente de riesgo alto tiene una probabilidad sobre 30% de presentar episodios cardiovasculares (accidentes vasculares encefálicos y síndromes coronarios agudos) en los próximos diez años; en cambio, los pacientes de bajo riesgo tienen menos de 15% de probabilidad de sufrir estos episodios.

El riesgo de infarto es mayor en los pacientes con muy alto riesgo, pero controlando la presión arterial se observa una reducción, desde más de 10 episodios cardiovasculares por 1000 pacientes tratados, a menos de 5 episodios en los pacientes tratados, pero de bajo riesgo. Este ejercicio se debe realizar permanentemente en la toma de decisiones y
el hipertenso obeso generalmente cae en los grupos de riesgo alto o muy alto, sobre todo si además tiene diabetes.

La estrategia de manejo del hipertenso se basa en su riesgo cardiovascular, determinado por las categorías mencionadas. En el paciente de riesgo alto o muy alto se inicia inmediatamente tratamiento farmacológico. En pacientes de riesgo bajo o medio se inician medidas no farmacológicas: control del peso, disminución de la ingesta de sal y ejercicios, antes de decidir otras terapias, de acuerdo a la evolución de las cifras de presión arterial. En un paciente de riesgo bajo se pueden observar las cifras de presión durante tres a seis meses; si son mayores de 150/95 se puede iniciar tratamiento farmacológico, pero, si son menores, se intensifica las medidas no farmacológicas, las que también estarán presentes en los pacientes con riesgo alto o muy alto.

Los pacientes diabéticos siempre están en riesgo alto. La diabetes es un equivalente coronario, por lo que en este tipo de pacientes siempre hay que partir con tratamiento farmacológico, además de las medidas no farmacológicas. Si sólo son hipertensos graves, independiente de que tengan o no factores de riesgo, deben ser considerados de alto riego e iniciamos de inmediato el tratamiento farmacológico.

Fármacos antihipertensivos en el paciente obeso

No hay estudios concluyentes que den una indicación precisa. Se han hecho inferencias a partir de los pacientes de alto riesgo, específicamente de los diabéticos, de modo que el manejo y los objetivos deberían ser similares a los de este tipo de pacientes. Por lo tanto, la primera línea corresponde a los inhibidores de la enzima convertidora y antagonistas del receptor de angiotensina II.

Los diuréticos tiazídicos, en dosis bajas (no más de 25 mg diarios), han demostrado su utilidad en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Esta medida va a estar mejor posicionada en las nuevas recomendaciones, pero siempre en dosis bajas para prevenir los efectos metabólicos sobre ácido úrico, resistencia a insulina y dislipidemia.

Los antagonistas del calcio también tienen un papel importante en el manejo de los pacientes obesos, aunque no son de primera elección. No tienen contraindicaciones.

Los bloqueadores beta son el único grupo más cuestionado; incluso se dice que aumentarían el peso de estos pacientes. Sin embargo, en la práctica clínica suele ser necesario adicionar dosis bajas de bloqueadores beta, y hay estudios en los que se ha demostrado su beneficio, sobre todo si hay una enfermedad coronaria asociada.

Los antagonistas alfa tienen un perfil interesante por los efectos metabólicos que tienen en estos pacientes, pero hay pocos estudios en pacientes obesos.

En el estudio HOPE se usó un inhibidor de la enzima convertidora en pacientes de alto riesgo cardiovascular, de edad promedio 66 años, con un IMC inicial promedio de 28, de los cuales 47% eran hipertensos y 39%, diabéticos.

El estudio duró dos años y demostró que las cifras iniciales de presión no eran altas en estos pacientes, ya que la mayoría estaban con bloqueadores beta, antagonistas del calcio o diuréticos, tanto en el grupo con Ramipril como en el de placebo. Las cifras de presión basales en ambos grupos tratados disminuyeron modestamente: 3 mmHg en el grupo con Ramipril y prácticamente nada en el grupo con placebo. Ése fue el impacto del inhibidor de la enzima convertidora.

En cambio, los episodios primarios en el curso del tiempo (accidente vascular encefálico o muerte cardiovascular) fueron claramente menos frecuentes entre los pacientes de alto riesgo que usaron un inhibidor de la enzima convertidora que en los que usaron placebo. Se calculó que hubo una disminución del riesgo relativo en 28%. Un dato interesante es que hubo una disminución significativa en la aparición de diabetes, con un valor absoluto de 2% y una disminución del riesgo relativo en 30%. También se redujo la incidencia de complicaciones de la diabetes y, por supuesto, hubo una disminución significativa de los accidentes cardiovasculares.

Selección de fármacos
La selección del fármaco inicial está dada por indicaciones perentorias, indicaciones posibles y contraindicaciones.

Los diuréticos tienen indicación posible en los diabéticos, como también los bloqueadores beta, pero el efecto de estos últimos es mucho más importante en los pacientes cardiovasculares.

Es perentorio el uso como fármaco inicial, ya sea de inhibidores de la enzima convertidora o inhibidores de receptor de angiotensina II en los pacientes diabéticos. Esto se puede extrapolar al paciente obeso, que es lo que se hace en la práctica clínica, no así los antagonistas del calcio.

Los bloqueadores alfa tienen una indicación posible en los pacientes con intolerancia a la glucosa y, como la mayoría de los pacientes obesos tiene este trastorno, también es una posible elección, aunque en un estudio se demostró que tienen mayor incidencia de insuficiencia cardíaca en comparación con las tiazidas.

Para los diabéticos hay mucho más consenso y su manejo es extrapolable a los pacientes obesos, por lo menos desde el punto de vista cardiovascular.

• En el paciente anginoso habitualmente se usan los bloqueadores beta como primera elección.
• En pacientes diabéticos tipo 1 se usan como primera elección los inhibidores de la enzima convertidora, sobre todo por la protección renal.
• En los diabéticos tipo 2 con microalbuminuria, pero no proteinuria, se utilizan inhibidores de la enzima convertidora o inhibidores del receptor de angiotensina II, pero nunca dihidropiridinas en forma aislada, por la prevención de la nefropatía en los diabéticos.
• En los diabéticos con proteinuria franca, los antagonistas de angiotensina II serían la primera elección.

Fármacos para el tratamiento de la obesidad
En un estudio sobre el uso de orlistat en hipertensos mal controlados, se planteó la hipótesis de que este medicamento más una dieta hipocalórica produce una disminución de la presión en hipertensos obesos, mayor que la dieta por sí sola.

Fue un estudio aleatorio, doble ciego, de un año de duración, con 274 pacientes en ambos grupos, en los que se midieron varios parámetros nutricionales y cardiovasculares. Al año se observó una disminución leve del IMC (aproximadamente 5 kg) y de la presión sistólica; además, los pacientes normalizaron su presión diastólica o la bajaron más de 10 mmHg. Fue un efecto bastante modesto.

En otro estudio se administró orlistat en dosis de 120 mg tres veces al día o placebo, durante varios años, a un grupo de pacientes obesos jóvenes, para evaluar la influencia de este fármaco en la aparición de diabetes, la baja de peso y la presión arterial.

La distribución por sexo fue similar. El porcentaje de pacientes que alcanzó una reducción de más del 10% del peso al año 1 y al año 4 fue significativamente mayor en los pacientes tratados con orlistat. Con respecto a los cambios en la presión arterial, en el primer año hubo una disminución de 7 mmHg en el grupo tratado versus 5 mmHg en el no tratado y de 3,6 versus 2, 6 en la presión diastólica, resultado significativo, pero modesto.

Los grandes estudios en hipertensión arterial han demostrado impactos significativos, especialmente sobre los accidentes cerebrovasculares, en pacientes tratados por cinco años con bloqueadores beta y diuréticos, con una disminución de 5 mmHg de la presión diastólica. Al cuarto año disminuye el efecto, con una baja de 4,9 mmHg de la presión sistólica y de 2,6 de la diastólica.

En cuanto a la sibutramina, es necesario saber que aumenta la frecuencia cardíaca en cuatro a cinco latidos por minuto, en promedio, y la presión arterial en 1 a 3 mmHg. Por eso, todo hipertenso debería controlarse, es decir, normalizar su presión arterial, antes de comenzar a usar este fármaco. Acerca de otros fármacos para la obesidad con acciones similares, no se han reportado casos de hipertensión pulmonar primaria, que es una complicación grave.

Objetivos del tratamiento antihipertensivo
Los acuerdos actuales están basados en los grandes estudios publicados en los tres últimos años sobre hipertensión y son los siguientes:

• En pacientes de bajo riesgo se deben lograr presiones bajo 140/90 mmHg.
• En adultos mayores se debe alcanzar 140/90 o menos, siempre que haya buena tolerancia clínica.
• En los diabéticos, está claramente demostrado que las cifras bajo 130/80 tienen un impacto en la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
• En el subgrupo de diabéticos que tienen proteinuria mayor de 1 gr en 24 horas, se ha demostrado que una disminución de la presión disminuye la filtración de proteínas, por lo que se recomienda obtener menos de 125/75.
• Los obesos están cerca de este grupo, aunque sea difícil.

Lo más novedoso en este tema tiene que ver con el uso de inhibidores de la enzima convertidora, sobre todo en diabéticos y en obesos con síndrome plurimetabólico.

Se ha demostrado que los niveles de enzima convertidora disminuyen en los pacientes obesos que se tratan con éxito. La relevancia de esto, qué actividad tiene la enzima convertidora en el tejido graso, todavía está en estudio, pero probablemente sea muy importante, por el impacto que tienen estos fármacos en el manejo de estos pacientes.

La actividad enzimática circulante está determinada genéticamente. En la población normal, los pacientes con genotipo inserción-inserción tienen menos actividad enzimática que los pacientes con el genotipo homocigoto deleción-deleción o los heterocigotos.