Introducción

La masa ósea de un individuo, en un momento dado, corresponde a la diferencia entre lo que se gana durante la adolescencia y lo que se pierde a lo largo de la vida (Figura 1).

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Figura 1. Cambios en la masa ósea a través del tiempo.

Esta variación no ocurre simplemente porque un mecanismo revierte el efecto del otro. Sabemos que, durante el crecimiento y desarrollo, la microestructura tisular del hueso casi no cambia, y que el aumento de tamaño se debe al incremento de masa ósea. Al comenzar la pérdida de masa ósea, no es que los huesos disminuyan de tamaño sino que la pérdida ocurre al interior del tejido, junto con cierto grado de alteración de su microarquitectura..

Cuando se mide la densidad mineral ósea (DMO), con las técnicas que ya conocemos, es importante recordar que, al medir la densidad ósea por área, cosa que se realiza con un equipo DEXA, se determina la cantidad de hueso dividida por el área de estudio, pero también se toma en cuenta el espesor del hueso, ya que se mide todo el tejido óseo que aparece en la ventana de medición. Así, de alguna manera, también se toma en cuenta el tamaño del hueso. Por otra parte, cuando se realiza la determinación volumétrica de DMO, es decir, cuando se determina la masa ósea que está contenida en un determinado quantum de volumen de hueso, no se toma en cuenta el tamaño del hueso, excepto en ciertas determinaciones regionales, en las cuales se estudia un hueso completo.

Desarrollo y densidad ósea

Durante el crecimiento, la densidad ósea volumétrica cambia muy poco. En algunos segmentos del esqueleto y en los individuos de raza negra se puede observar cierto engrosamiento de las trabéculas, pero su número no varía. En términos generales, la microarquitectura no cambia, y lo que aumenta es el tamaño del hueso. Hay, además, otras variables. Durante el crecimiento, la remodelación ósea sufre un gran aumento. Lo que todavía no sabemos es lo que ocurre con la calidad intrínseca del tejido óseo.

De acuerdo con lo anterior, quiero demostrar que la densidad ósea volumétrica no varía mayormente antes y después de la pubertad, en hombres y mujeres, en niños y niñas. Tampoco hay diferencia entre hueso cortical y esponjoso (Tabla I).

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Tabla I. Densidad ósea vertebral en niños. Efectos de la pubertad.

En la tabla II, que corresponde a un estudio de Gilsanz con QCT cuantitativo, en California, se observa que antes de la pubertad no hay diferencia entre niños y niñas. Después de la pubertad se observa un leve incremento de 20% de la masa ósea, muy poco significativo en comparación con un incremento de 200% a 300% en el contenido mineral óseo, que refleja el tamaño del hueso.

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Tabla 2. Tamaño óseo en niños y niñas prepúberes.

Medición de la densitometría mineral ósea para diagnóstico

Cuando se considera utilizar la medición de la DMO en un paciente, con fines diagnósticos, se plantean tres interrogantes previas:

• La determinación ¿permitirá hacer el diagnóstico de osteoporosis?
• Si se hace el diagnóstico de osteoporosis ¿permitirá establecer el riesgo de fractura?
• ¿Permitirá monitorizar la respuesta a tratamiento del paciente?

Diagnóstico de osteoporosis
En niños y adolescentes no se puede aplicar el umbral que propone la OMS, de -2,5 desviaciones estándar (DS) respecto al T-score, ya que están en pleno desarrollo y todos se situarían bajo este umbral (Figura 2).

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Figura 2. Diagnóstico de osteoporosis.

Se necesita, por lo tanto, contar con un método ajustado por edad, con una población normal comparable y recordar que, en esta población, la incidencia de fracturas espontáneas es muy baja. Este es el primer punto importante respecto al diagnóstico de osteoporosis en adolescentes y niños. No se puede utilizar el T-score, y es probablemente la única situación en la cual es útil el Z-score positivo.

Durante el crecimiento, aumenta la aposición mineral en el hueso. En un estudio, publicado por Theintz hace varios años, cuyos resultados aparecen en la figura 3, (en morado las niñas y amarillo los niños), se observa no sólo que el aumento de DMO no ocurre al mismo ritmo en niños y niñas, sino que, además, el aumento dura más en aquéllos que en éstas; pero la diferencia mas notable está en el momento en que ocurre el incremento máximo, o peak. Hay una diferencia de dos años entre niños y niñas. Como se sabe, la pubertad comienza antes en la niña que en el niño.

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Figura 3. Ganancia de masa ósea durante la pubertad.

Por lo tanto, al comparar los valores de DMO con controles ajustados por edad, se debe tomar en cuenta no sólo la edad del paciente sino también la posible presencia de la pubertad.

Otro factor a considerar es que el ritmo de crecimiento longitudinal no ocurre al mismo tiempo que el aumento de DMO. En las figuras 4 y 5, también del estudio de Theintz, en mujeres y niñas, se puede observar el fenómeno, confirmado en diversos estudios, del aumento de talla que precede un poco en el tiempo al aumento de la DMO. Según la etapa de la pubertad en que se encuentren, algunos pacientes van a presentar un mayor aumento de talla o un mayor aumento de DMO. Según las etapas de la pubertad, se observa que en P1, etapa inicial, predomina el aumento anual de la talla; en cambio, en etapas más avanzadas del proceso puberal, como P4, predomina el aumento anual de DMO.

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Figuras 4 y 5. Incremento de talla y densidad mineral ósea en mujeres y hombres.

Por lo tanto, para hacer un diagnóstico basado en la DMO, en adolescentes y niños, no basta con un valor ajustado por edad y sexo, sino que, además, se debe considerar la etapa de desarrollo puberal del paciente.

Por último, con relación a lo mismo, se debe considerar la dispersión de valores de acuerdo a sexo, talla y etapa de la pubertad. Como se observa en la figura 6, en etapas tempranas de la pubertad, en ambos sexos, la dispersión de los valores es baja, pero a medida que pasa el tiempo hacia el final de la pubertad, los valores están cada vez más dispersos, lo que hace variar enormemente la desviación estándar. Esto se debe tomar en cuenta al calcular el Z-score en los extremos de la pubertad, para evitar errores.

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Figura 6. Valores de DMO en columna lumbar, por talla y etapa de la pubertad.

Para el diagnóstico por densitometría, en niños y adolescentes, por lo tanto, el T-score está bien. También se puede usar, probablemente, el Z-score, pero considerando sexo, edad y etapa de la pubertad, y quizás también la raza para los valores de referencia, aunque la mayoría de las veces no se cuenta con toda esta información. Algunos grupos en los Estados Unidos están tratando de establecer valores de referencia mediante un estudio prospectivo con un gran número de pacientes, según talla, sexo, raza y etapa de la pubertad, pero es un trabajo enorme y difícil. Como se sabe, es difícil establecer en forma confiable la etapa de desarrollo pubertad. Incluso entre pediatras hay controversia sobre el establecimiento preciso de la etapa puberal de un paciente.

Predicción del riesgo de fractura
Al contrario de lo que ocurre en adultos, no hay mucha información respecto a la predicción del riesgo de fracturas en niños. No se ha hecho ningún estudio prospectivo longitudinal con miras a evaluar el riesgo de fractura en niños y adolescentes con baja DO. Probablemente, la relación no será igual a la de los adultos.

Estudios en ratas han demostrado una buena correlación entre resistencia ósea y DMO, con valores de r2 de 62% y hasta de 70%. Sin embargo, este buen valor predictivo de la DMO respecto a la resistencia real del hueso en animales con huesos de tamaño relativamente idéntico, no necesariamente es extrapolable al humano. En niños, con huesos de muy distintos tamaños y geometría, es poco probable encontrar una relación parecida. Por eso, actualmente, no podemos predecir en forma confiable el riesgo de fractura de acuerdo a la DMO en niños y adolescentes

En su estudio de 30 niños, de diferente edad, con osteogénesis imperfecta , Francis Glorieux mide la DMO antes y después de tratamiento con un bifosfonato (pamidronato). Registra el índice anual de fracturas, lo que permite una aproximación a la relación entre DMO y riesgo de fracturas, pero a la inversa. En la figura 7 se observa que, antes del tratamiento, el índice global de fracturas por año era aproximadamente 2,1. Con la terapia se observa un aumento significativo de la DMO y una reducción en el índice de fracturas a 0,6.

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Figura 7. Efecto de la administración cíclica de pamidronato sobre la DMO y el riesgo de fractura en niños con osteogénesis imperfecta grave.

Esta es una evidencia indirecta de que el aumento de la DMO puede estar relacionado con una reducción del riesgo de fracturas.

Monitorización de respuesta a la terapia
Hay trabajos de seguimiento con DMO en diferentes grupos de pacientes, en tratamiento por masa ósea baja, con síndrome de malabsorción, tumores y otras patologías. En todos ellos se observa que, a diferencia de lo que sucede en los adultos, la estabilidad en los valores de DMO no significa que el paciente esté respondiendo a la terapia, dado que estos pacientes deberían aumentar la masa ósea. Por otra parte, el aumento de DMO no siempre significa respuesta al tratamiento, porque puede corresponder solamente a la evolución natural del crecimiento.

Para una interpretación confiable de los datos, en el seguimiento de estos pacientes siempre se los debe comparar con valores normales ajustados por sexo, edad y etapa de pubertad.
Si la DMO no varía, probablemente indica una evolución desfavorable. Lo que se debe evaluar más bien es el Z-score diferente. Si entre dos determinaciones durante el seguimiento hay una diferencia positiva en el Z-score, significa que los sujetos se están acercando a los valores de normalidad. Cuando la diferencia en el Z-score es cero, significa que el paciente está igual que al inicio del tratamiento.

Esta es por ahora la única forma que tenemos de evaluar el efecto de la terapia en niños y adolescentes.