Resumen

Las complicaciones del postoperatorio, la bronconeumonía y la hipoxemia tienen una relación muy estrecha entre sí. La bronconeumonía postoperatoria es uno de los tópicos más relevantes, en cuanto a que representa un evento relativamente inesperado.

Desde el siglo pasado se sabe que la neumonía nosocomial tiene una alta incidencia; actualmente, en EE.UU., se estima en el orden de los 250.000 casos anuales. La incidencia es mayor en pacientes de alta complejidad, como los intubados y sometidos a ventilación mecánica en las UTI. La presencia de una neumonía intrahospitalaria agrega cinco a seis días de hospitalización, aumentando el costo económico y la morbimortalidad, ya que suele ser una infección grave que pone en riesgo la vida del paciente.

En la actualidad, la incidencia de infecciones del tracto respiratorio ha bajado significativamente, lo que es muy importante para el éxito de la ventilación mecánica. Antiguamente, un enfermo que caía en el respirador, en el postoperatorio, tenía muchas posibilidades de hacer una bronconeumonía asociada y una grave insuficiencia respiratoria secundaria. Hoy, esta situación se ha revertido, gracias a la implementación de medidas epidemiológicas tendientes al control de la infección del tracto respiratorio. Esta mejoría se refleja en la disminución de la mortalidad, en relación con la ventilación mecánica, desde 18% hasta 13% y 12%, a pesar del notable aumento del número total de pacientes ventilados.

Vamos a revisar varios de los factores de riesgo, el diagnóstico diferencial, la magnitud, la repercusión funcional y los factores pronósticos, en relación a la aparición de infiltrados radiológicos de connotaciones ominosas en un paciente postoperado.

Diagnóstico clínico de la neumonía postoperatoria
Clásicamente, la aparición de infiltrado en la radiografía de tórax, más hallazgos clínicos como fiebre, tos, examen pulmonar alterado, presencia de esputo purulento y cambios en el laboratorio, en un paciente con factores de riesgo, nos deben hacer pensar en una neumonía nosocomial. Esto es importante, porque a veces la intervención quirúrgica está lejos del territorio respiratorio y es relevante definir si el enfermo debe ser reoperado por una complicación operatoria o si la fiebre se debe a una neumonía nosocomial.

El diagnóstico clínico no siempre es fácil, ya que un infiltrado pulmonar asociado a fiebre puede deberse a otras causas. Por esto, y con fines más bien académicos y epidemiológicos, se han establecido algunos criterios de diagnóstico de neumonía nosocomial:

• El evento tiene que ocurrir dentro de las 72 horas posteriores al ingreso.
• Examen físico compatible, con presencia de esputo purulento.
• El diagnóstico lo dará una radiografía de tórax alterada, más uno de los siguientes elementos:
• Cultivo positivo de sangre, aspirado traqueal, biopsia, cepillado o lavado broncoalveolar; aislamiento de virus en secreciones respiratorias (no siempre son bacterianas, también pueden ser virales).
• Títulos de anticuerpos diagnósticos de patógenos específicos.
• Evidencias histopatológicas de neumonía.

Patogenia de la neumonía nosocomial del período postoperatorio
Lo clásico es la diseminación hematógena de gérmenes a partir de un catéter infectado, o desde un procedimiento vascular realizado en forma poco hábil, o con técnica poco aséptica. También pueden ingresar por inhalación desde equipos de aerosolterapia, en los que Pseudomonas vive fácil y cómodamente; o por continuidad desde un proceso vecino, como en un trauma de la pared torácica. Pero, el mecanismo más importante de todos, es la macro o micro aspiración de secreciones bucofaríngeas, que, generalmente, ocasiona colonización por bacilos gramnegativos.

La colonización en individuos que ocupan camas hospitalarias puede variar entre un 2% y un 60%. Las mayores cifras se observan en pacientes críticos, debido a que en ellos se producen cambios en las glicoproteínas del epitelio orofaríngeo y traqueal, que facilitan la adherencia de las bacterias a las secreciones y, además, tienen alteraciones enzimáticas en la saliva, la que pierde la capacidad de inhibir apropiadamente el crecimiento bacteriano, siendo frecuente encontrar concentraciones de 108 a 1010 bacilos por ml de saliva. Una vez colonizada la secreción bucofaríngea, bastará que una pequeña parte de ella sea aspirada hacia la vía aérea para producir la neumonía nosocomial.

Desde luego, en el paciente postoperado hay múltiples circunstancias que facilitan la micro aspiración: la sedación, la analgesia, el compromiso de conciencia, la falta de reflejos, el uso de artefactos, equipos, tubos, sondas, etc. Si agregamos a eso la necesidad de anestesia e intubación prolongadas, en las cuales un dispositivo altera mecánicamente las barreras anatómicas, se están dando todas las condiciones para generar la neumonía aspirativa.

La retención de secreciones contaminadas sobre el cuff es un punto especialmente importante. Como norma, en el momento de la extubación, el paciente debe ser previamente aspirado. El retiro del tubo se debe hacer con el paciente semisentado con una toalla de papel en la mano. La enfermera debe pedirle que expectore inmediatamente la primera secreción, que es la que puede haber estado suspendida por encima del cuff, y es la más contaminada. Si se desinfla el cuff, esa secreción altamente contaminada puede caer en lo profundo de la tráquea, bronquios fuentes o, incluso, de los espacios alveolares.

Otro problema de las intubaciones es la sinusitis: con tubos nasotraqueales, la frecuencia de focos sinusales puede llegar hasta un 60%, si bien también pueden ocurrir en pacientes con intubación orotraqueal. En presencia de un cuadro febril de foco no determinado, en un paciente portador de un tubo endotraqueal por un período prolongado, se debe solicitar una radiografía de cavidades paranasales, ya que este foco puede ser el origen de una neumonía nosocomial y, a su vez, requiere tratamiento otorrinológico y/o drenaje.

El epitelio traqueal tiene mecanismos de defensa que pueden ser vulnerados; entre ellos, la pérdida y reemplazo permanente del epitelio, el flujo salival, las defensas locales IgG e IgA, especialmente la IgA secretora, la competencia de la flora residente, el transporte mucociliar y los reflejos de tos y estornudo. La IgA secretora participa en la fijación e inactivación de la flora local nasal; su deficiencia selectiva incrementa el riesgo de infecciones, ya que aumenta la adhesividad de las bacterias al epitelio, lo que produce colonización y posteriormente infección. Muchos gérmenes producen enzimas proteolíticas capaces de degradar la IgA, especialmente Pseudomonas, Klebsiella, E. Coli, Serratia y Proteus, generando así las condiciones para la infección de las secreciones que van a ser aspiradas posteriormente.

En los alvéolos también hay mecanismos de defensa: la capa fluídica que está en relación con el surfactante, las defensas inmunes locales de tipo IgG, los macrófagos y los neutrófilos. Pero cuando estas defensas son sobrepasadas por el inóculo, o cuando las condiciones de inmunocompetencia no son apropiadas, los pacientes pueden cursar con una neumonía nosocomial.

Factores de riesgo endógenos para neumonía nosocomial

• Edades extremas.
• Enfermedades crónicas.
• Inmunodeficiencias.
• Malnutrición.
• Cirugía reciente, que es el tópico que interesa.
• Compromiso de conciencia.
• Fenómenos de aspiración.

Factores de riesgo exógenos

• Un factor con posibles implicancias médico-legales, es la presencia de Aspergillus o legionellas en los ductos de aire acondicionado, que pueden llevar a severos cuadros de neumonía nosocomial.
• Uso de medicamentos sedantes, hipnóticos, quimioterápicos, inmunosupresores.
• Procedimientos invasivos.
• Factores dependientes de la cirugía: está demostrado que la incidencia de neumonía es mayor en las resecciones pulmonares más extensas, de modo que este tipo de paciente tiene un riesgo funcional respiratorio más un riesgo infeccioso severo. Por eso, es importante que el cirujano efectúe la profilaxis, no sólo de la infección de la herida operatoria, sino también del parénquima pulmonar remanente.
• Uso de antiácidos. Desde que se inició la protección gástrica con antiácidos hubo una disminución de la hemorragia digestiva en los pacientes críticos, pero se produjo también un incremento de las neumonías nosocomiales. No hay ningún estudio que demuestre una diferencia real en la incidencia de neumonía según el tipo de antiácido utilizado. Sin embargo, hay hechos contradictorios: no más del 25 al 30% de los gérmenes de neumonía nosocomial se pueden demostrar previamente en el estómago; aún así, puede ser que los cambios en el pH del tubo digestivo aumenten la flora digestiva y faciliten la infección nosocomial. De ahí que se propiciaran técnicas de descontaminación selectiva del tubo digestivo, lo cual puede estar indicado en poblaciones especiales, como el grupo de pacientes que va a trasplante.
• Con relación al tipo de anestesia, un estudio publicado recientemente en Anestesiology, compara los efectos de las técnicas de anestesia en la cirugía de cadera y no se observan diferencias en la incidencia de neumonía.

Diagnóstico diferencial de neumonía nosocomial
Estudios de autopsias muestran que hay un 29% de error clínico en los casos de neumonía nosocomial.

Dentro de los métodos invasivos de diagnóstico tenemos el aspirado traqueal, éste tiene algunos problemas de contaminación que pueden mejorarse con tinciones de potasio para fibra elástica, haciendo cultivos cuantitativos por inmunoflorescencia, mejorando el punto de corte, en cuanto la concentración bacteriana necesaria para considerarlo positivo.

Otro método invasivo es la broncoscopía con cepillado y lavado broncoalveolar, que tiene umbrales del orden de 1.000 a 10.000 unidades formadoras de colonias/ml; sin embargo, la evaluación con técnicas broncoscópicas para neumonías nosocomiales ha ido decayendo en el tiempo, ya que es un procedimiento complejo y no claramente beneficioso. Por ejemplo, en pacientes con trasplante de médula, el aislamiento por este medio de un presumible patógeno no tuvo un efecto aparente en la sobrevida. También se puede mencionar el trabajo prospectivo de un grupo argentino publicado en Chest, en el que se concluye que los pacientes con alta sospecha clínica de neumonía asociada a ventilación mecánica tienen una tasa elevada de mortalidad, independiente de que se confirme o no con el lavado broncoalveolar. Sin embargo, cuando la terapia antibiótica se inicia precozmente, la tasa de mortalidad se reduce, si la terapia empírica es apropiada. Si esta terapia es inadecuada, o no se realiza terapia, la mortalidad es significativamente mayor si se espera a establecer el diagnóstico por medio del lavado broncoalveolar.

La kinesiterapia tiene un rol muy importante en el manejo y prevención de la neumonía nosocomial.

Para terminar con una nota optimista, quiero mencionar una noticia del New York Times, abril 19 de 2000: la FDA acaba de aprobar una nueva droga que puede ser usada por vía endovenosa u oral para tratar gérmenes resistentes. Esta droga permitirá atacar al estafilococo vancomicina-resistente, y es la primera de una nueva familia de fármacos que permitirá enfrentar a este germen emergente, frente al cual estábamos perdiendo la batalla.