Resumen

La hipoxemia del período postoperatorio es un continuo que comienza en el acto quirúrgico mismo, por lo que el diagnóstico diferencial y el manejo son muy complejos.

Definición
Se considera hipoxemia postoperatoria a una reducción de la presión parcial de oxígeno en los gases arteriales (PaO2) por debajo de 60 mmHg, o una reducción de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) por debajo de 90%, que es lo que se encuentra en los textos como diagnóstico de insuficiencia respiratoria. Esto se basa fundamentalmente en el comportamiento de la curva de disociación de la hemoglobina, que en el punto de 60 mmHg de PaO2, correspondiente a 90% de SaO2, empieza su pendiente descendente en forma casi vertical, de manera que el paciente está expuesto a complicaciones graves derivadas de la hipoxemia, a partir de ese punto.

Incidencia
La incidencia de hipoxemia postoperatoria depende mucho de la acuciosidad del estudio. En pacientes en los cuales se ha medido la ocurrencia de hipoxemia en la sala de recuperación postoperatoria con oximetría de pulso, se han obtenido cifras entre 14 y 80%; 14% cuando las recolecciones de datos son aisladas y, hasta 80%, en los registros continuos. Hay que tener en cuenta que la hipoxemia se puede presentar incluso estando el enfermo con oxígeno complementario y si bien en esos casos las cifras son menores, no dejan de ser altas. El punto está en que no se ha definido cuál es la importancia real de estas desaturaciones, que en la mayoría de los casos son transitorias, pero que en algunos pacientes persisten en los días posteriores a la intervención. No existe ninguna manera de definir con exactitud cuáles son los pacientes que van a continuar hipoxémicos y cuáles tendrán problemas transitorios.

Fisiopatología
Durante mucho tiempo se debatió cuáles eran los mecanismos de la hipoxemia, que muchas veces es transitoria. Se atribuyó a la atelectasia el rol principal; otros culparon al aumento de volumen de cierre, que se traduce en un cierre o colapso precoz de la vía área; también se pensó que había una liberación de la vasoconstricción pulmonar hipóxica que, de hecho, gran parte de los anestésicos inhalatorios produce, pero este es un fenómeno que se ve particularmente en enfermos con daño pulmonar previo, no así en sujetos sin daño pulmonar. Y, por último, están los cambios en la relación ventilación/perfusión.

Cambios en la relación ventilación/perfusión (V/Q)
Durante la cirugía se produce un aumento significativo del cortocircuito intrapulmonar, que puede llegar a ser entre un 8 y un 15% del gasto cardíaco, siendo lo normal, con los métodos empleados en estos estudios, un 1% o menos. Ya en el período intraoperatorio hay discretos aumentos de la perfusión hacia zonas que tienen relación V/Q baja, es decir, tienen más perfusión que ventilación y aumentos discretos de la ventilación hacia zonas con relación V/Q alta, en las cuales predomina la ventilación sobre la perfusión y que suelen generarse en las zonas no dependientes del pulmón, donde las insuflaciones colapsan los vasos alveolares.

El cortocircuito intrapulmonar tiene relación con la edad: desde los 20 años comienza a aumentar el cortocircuito durante el período intraoperatorio y también durante el postoperatorio. Por otro lado, se sabe también que el cortocircuito es mayor cuando se emplean anestésicos inhalatorios que cuando se emplean anestésicos intravenosos; el mecanismo exacto de ésto no se conoce. También hay una dependencia del cortocircuito con la fracción inspirada de oxígeno (FiO2): a mayor FiO2, mayor cortocircuito. Finalmente, existe un efecto variable de la presión positiva de fin de espiración empleada en el intra o en el postoperatorio: algunos enfermos disminuyen su cortocircuito y otros, en cambio, lo mantienen inalterado.

Rol de la atelectasia en el desarrollo de hipoxemia postoperatoria
En estudios realizados en las últimas décadas con tomografía computarizada, se ha visto que las atelectasias aparecen rápidamente en las zonas dependientes del pulmón y que existe una fuerte correlación entre la magnitud de las atelectasias y el porcentaje del cortocircuito intrapulmonar. Sin embargo, su mecanismo de producción aún es desconocido.

Como existe una relación entre el tipo de anestésico usado y la hipoxemia postoperatoria, se ha postulado que los anestésicos, sobre todo de tipo inhalatorio, producen una relajación de los músculos inspiratorios que hace que la transmisión de las presiones intraabdominales hacia el tórax sea mayor que la normal, lo que ocurre en menor medida con los anestésicos intravenosos.

Todo esto tiene una traducción desde el punto de vista de la mecánica respiratoria: se sabe que entre los 7 a 14 días que siguen a una cirugía abdominal, existe una reducción muy marcada de la capacidad residual funcional (CRF), que llega hasta el 70% del valor teórico. También disminuye la capacidad de expandir el tórax, es decir, la capacidad vital, entre un 25 y un 60%; eso depende en parte de las atelectasias, pero también, del posible compromiso de la fuerza muscular inspiratoria, del dolor que sienta el enfermo al expandir el tórax y de otros procesos que interfieren con la expansión torácica. Estos efectos son máximos durante los dos primeros días, pero se extienden durante las dos primeras semanas dependiendo del tipo de cirugía, siendo mayores en la cirugía abdominal alta y la cirugía torácica. Esto predispone a la presencia de atelectasias y, durante el período postoperatorio más tardío, a la retención de secreciones. Se sabe ahora que el empleo de analgésicos puede disminuir este compromiso respiratorio, ya que en parte la fuerza muscular inspiratoria está disminuida por el dolor.

Hipoxemia según tipo de anestesia y de cirugía
Toda anestesia que dure más de 60 minutos se asocia con mayor posibilidad de hipoxemia. La anestesia regional tiene menos posibilidades de producir hipoxemia que la anestesia general, y cuando se asocian opiáceos y relajantes musculares, en general, la posibilidad de hipoxemia es mayor. Si en el postoperatorio se siguen administrando opiáceos, con seguridad se va a producir hipoxemia, muy relacionada en este caso con la presencia de apneas obstructivas del sueño y con la disminución del estímulo para el esfuerzo inspiratorio. El aporte excesivo de líquidos durante el intraoperatorio también influye en la hipoxemia posterior.

Las cirugías extraabdominales y extratorácicas tienen muy poca incidencia de hipoxemia, la que está relacionada fundamentalmente con el tipo de anestésico. La posibilidad de hipoxemia va aumentando a medida que subimos desde el abdomen hacia el tórax y, en el tórax, depende de si se hace o no resección de pulmón funcionante. Las cirugías de emergencia, probablemente por la gravedad de los enfermos más que por la cirugía propiamente tal, y las operaciones neuroquirúrgicas, tienen mayor frecuencia de hipoxemia postoperatoria.

Uno de los factores más importantes para el desarrollo de hipoxemia es la presencia de comorbilidad: los pacientes portadores de enfermedades previas tienen mucha mayor probabilidad de presentar hipoxemia postoperatoria, la que con mayor probabilidad va a ser más prolongada y va a dar origen a complicaciones. La edad, la obesidad, las enfermedades cardiopulmonares crónicas, las enfermedades neurológicas y pulmonares crónicas y el tabaquismo, son las más importantes.

La hipoxemia postoperatoria puede ser precoz, si aparece antes de 12 horas, o tardía, si aparece después de 12 horas (el límite es convencional). La precoz, generalmente es secundaria a factores anestésicos, pero también influye el tipo de cirugía y la presencia de enfermedad asociada. En la tardía, si bien es cierto hay influencia de factores anestésicos, es mucho más importante la presencia de factores quirúrgicos, enfermedades previas, dolor y eventuales complicaciones postoperatorias.

Hipoxemia grave postoperatoria
Puede desarrollarse como consecuencia de diversas complicaciones, siendo difícil predecir su aparición. Se clasifica según la radiografía de tórax en el momento de la hipoxemia:

• Radiografía sin infiltrados pulmonares: el prototipo es el tromboembolismo pulmonar y la obstrucción bronquial difusa.
• Radiografía con infiltrados pulmonares difusos: el prototipo es el síndrome de distrés respiratorio del adulto y el edema pulmonar agudo.
• Radiografía con infiltrados lobares: la neumopatía y, siempre, el fantasma del tromboembolismo pulmonar.
• Radiografía con infiltrados unilaterales que comprometen todo el pulmón: son los derrames pleurales unilaterales o las atelectasias que comprometen a todo el pulmón.