Pregunta: Quisiera saber la opinión del Dr. Inostroza respecto a las afirmaciones realizadas por el señor Tagle y el Dr. Castro, respecto a lo injusto y no solidario del fondo de compensación de riesgo; el eventual éxodo de pacientes de un sistema a otro; si el AUGE puede operar sin fondo de compensación, y sobre la eventual inconstitucionalidad de este instrumento. Además, quisiera que pudiera responder parte de lo que planteó el Dr. Castro, sobre la necesidad de resolver no sólo los problemas financieros de los hospitales, sino también los problemas de gestión y de recursos humanos antes de implementar de manera efectiva el plan AUGE, así como los aspectos vinculados con la judicialización de la medicina.

Dr. Inostroza: Respecto a los comentarios del Sr. Tagle, a mi parecer, existe una falacia en los ejemplos. Se han presentado dos proyectos de ley que no han contado con la aprobación de los parlamentarios en el Senado, donde no hay mayoría, por los senadores institucionales. El ejemplo más claro es que los gobiernos de la Concertación están haciendo uso de los senadores institucionales que ha podido designar; hay 24 y 24 en el senado, no hay mayoría suficiente para aprobar cambios en el sistema ISAPRE.

Pero el origen del sistema ha establecido que exista un diferencial de riesgo; si el sistema no hubiera permitido desde su origen el descreme para eliminar a los pacientes de riesgo, no existiría este diferencial que justifica hoy día tener que establecer esta compensación de 15 mil millones de pesos. Se podría haber hecho la solución técnica y el efecto podría haber sido nuestro entre el sistema público y privado, se podría haber introducido una reforma técnica que no la han inventado los chilenos, sino los norteamericanos, los holandeses, alemanes y suizos, que están aplicando modelos de compensación de riesgos basados en la información de sexo, edad y en la experiencia y gestión clínica, para ajustar de manera más equitativa el valor de los planes de salud y los mecanismos de pago asociados.

El problema se produce, por eso la falacia del argumento en relación al descreme actual, porque personas afiliadas a ISAPRES podrían verse obligadas a pagar un poco más, que es la solidaridad. He conversado con varios miembros y afiliados del sistema ISAPRE y muchos están dispuestos a pagar más, porque el fondo los protegerá a ellos cuando aumenten sus riesgos. El año pasado se fueron cien mil personas del sistema ISAPRE, es decir, prácticamente la mitad de lo que se discute técnicamente como efecto hipotético de la aplicación total del fondo de compensación solidario. Por sí sola, la inercia propia, sin compensación de riesgo, está llevando a que la gente abandone el sistema.

Obviamente, algunas personas que no están dispuestas a enfrentar el efecto de la solidaridad en el corto plazo y que no ven los beneficios a largo plazo, pueden estar en riesgo de salir, pero creemos que si se implementa esta solución técnica ahora, se protege y se asegura la resolución de este problema, en el futuro, para el sistema mixto de salud.

En todo caso, espero que haya la creatividad suficiente para buscar el mismo objetivo, que es encontrar fórmulas para compensar este riesgo y resolver un problema que año a año desacredita el sistema. La impresión de la gente es que cuando más necesita el seguro, éste no tiene mecanismos para compensar los riesgos y termina expulsando al afiliado. Si somos capaces de mantener el objetivo, se puede ser creativo para buscar otra fórmula distinta, complementaria, ajustada a la que se nos ha ocurrido hoy, para que en el parlamento se pueda llegar a un acuerdo mejor, pero sin abandonar el objetivo de compensación de riesgo.

Para terminar este tema de impuestos y constitucionalidad, creemos que estamos tratando de introducir más solidaridad de la que tenemos. No estamos negando la solidaridad del aporte fiscal que hoy recibe el estado, financiado por los chilenos, sino que se puede hacer un aporte mayor, que permitirá financiar los gastos y recursos necesarios para la implementación del AUGE en el sector público, además de querer aumentar la solidaridad por riesgo, porque la solidaridad de nuestro sistema, medida por cánones internacionales, dista mucho todavía del ideal técnico de equidad y solidaridad que los sistemas necesitan para su sustentabilidad técnica y política.

En cuanto al aspecto constitucional, con las personas que nos han asesorado, sería muy riesgoso que, por defender el asunto de los 15 mil millones de pesos, se recurra al argumento de que el 7% es propiedad de los afiliados, porque si esto es así e intentamos homologarlo a la lógica de capitalización individual que tienen las pensiones, querría decir que cualquier persona, amparada en ese fallo constitucional que se pretende, podría el día de mañana retirarse de su ISAPRE, junto con todo el aporte que ha hecho durante años con su aporte mensual, tratando de calcular si la contribución que ha recibido como contraparte ha cubierto o no sus prestaciones de salud.

En la lógica del seguro esto no es así, porque muy pocas veces el pago del siniestro en salud está en estrecha relación con el aporte que uno hace, por la teoría de los grandes números. Se paga un valor o prima bastante inferior al costo eventual que tendría pretender asumir el gasto en prestaciones de salud, si uno lo asumiera individualmente con ahorros personales. Insistir en el argumento de que el 7% es propio del individuo, no es conveniente para las ISAPRES, ya que estarían llenas de reclamos por parte de los afiliados. Pienso que se pueden encontrar soluciones a esto en el contexto del Congreso.

Respecto a los comentarios del Dr. Castro, resolvimos un punto muy importante en relación al tema de la libre elección, gracias a los contactos y diálogos del 2003. Sin duda serán insuficientes para las aspiraciones del Colegio Médico, pero una de las cosas que se cambiaron es que el AUGE, en el sector público, sólo se va a poder entregar en la modalidad institucional.

Una de las reformas que se introdujo es que todos los pacientes atendidos en libre elección, con cargo a FONASA y con la compra de bonos, pueden ingresar al AUGE para su resolución terapéutica. Antes eran dos procesos distintos, es decir, un paciente FONASA estaba obligado a ingresar sólo por los consultorios, con modalidad institucional, desde el diagnóstico hasta el tratamiento, lo que con claridad dejaba de lado la posibilidad de que una persona diagnosticada en libre elección pudiese ingresar al sistema.

Esto se resolvió señalando que son dos sistemas complementarios, y que la persona puede decidir en qué momento entra o sale de la modalidad institucional o de libre elección, ya que dentro del contexto en que estaba concebido este tema, atentaba contra la libre elección del sistema público.

En el sistema ISAPRE, se declaró de manera explícita que existen las tres modalidades de atención, (libre elección, convenios y convenios preferentes o establecidos, como los convenios que han funcionado para la cobertura catastrófica), estableciendo de manera legal los planes de libre elección, además de establecer como obligación legal que toda boleta pagada para reembolso debe ser aceptada de manera automática; no se puede rechazar, como ocurre en la práctica.

En relación con el tema el financiamiento, sólo quisiera señalar que los aportes constructivos hechos por el Colegio Médico han permitido perfeccionarlo. Sin esa crítica hoy habría otra construcción del AUGE, sin los cambios explicados. El AUGE se está aplicando de forma gradual, gracias a la crítica. A mí me habría gustado que fuera aún más gradual su aplicación, y reconozco que los procesos de reforma son construcciones técnicas y políticas, desde el momento que vivimos en sociedad y tenemos juegos de intereses.

Para terminar, respecto a la judicialización, es un tema que todavía no se ha terminado, por lo que nos gustaría que el Colegio Médico, junto a su equipo jurídico, participara en el Senado, porque en esta cámara estamos viendo. con académicos muy prestigiados, la forma de resolver las inquietudes que ha planteado el Colegio Médico, para evitar que la mayor exigencia de derechos, legítima por parte de los ciudadanos, se traduzca en excesivos problemas de judicialización que afecten no sólo al sistema, sino también a los médicos. En este momento, en el Senado estamos discutiendo mecanismos para resolver esta situación.

Dr. Castro: Quiero redondear diciendo que cotidianamente observo en mis colegas incertidumbre y temor. Existen grandes dudas y temores respecto del ejercicio de la profesión, no para enriquecerse, no para ser soberbio ni menospreciar el papel del sistema público y privado; sin embargo, en este proceso de reforma, que no ha sido compartido en muchos elementos cruciales, hoy día se dé en condiciones para desempeñar un ejercicio médico correcto. Veo la preocupación de mis colegas por deslindar responsabilidades, porque en la actualidad muchos médicos piensan “llego hasta aquí, pero hay ciertas garantías, ciertos aspectos que se han introducido por ley, que no son de mi responsabilidad”. Por lo tanto, se debe enfrentar este proceso de una manera que abra las puertas al diálogo efectivo entre todos los actores del sistema, ya que en el debate legislativo, pese a asistir, no se dieron los espacios suficientes para obtener una reforma que resuelva efectivamente los problemas de la población.

En segundo lugar, nuestra actitud va a seguir siendo proactiva, en el sentido de buscar soluciones. Si se quiere el éxito de la reforma, hay que considerar a los médicos, aunque los más fundamentalistas querrían que los sistemas de salud funcionaran sin ellos. Para muchos, los profesionales constituyen un problema a nivel de costos, de cumplimiento de las normas, etc., pero los sistemas de salud funcionan con médicos, que son también clientes propios. Este cliente interno está dolido y tiene grandes temores de lo que pueda ser su futuro, en la medida en que no se abran las puertas para una comunicación eficaz en el futuro.

A nosotros nos toca hacer una medicina según lo que aprendimos y no sintiéndonos entre la espada y la pared debido a cambios que no han sido suficientemente dialogados y que parecen impuestos en un contexto en el cual el médico queda subordinado a condiciones en las que no se siente ejerciendo mejor la medicina que antes. Pienso que todos estos elementos se deben abordar de nuevo, no es algo perdido, existe un desafío latente para que la medicina chilena siga estando en el sitial que todos queremos.

Medwave. Año 4, No. 9, Edición Octubre 2004. Derechos Reservados.