Resumen

Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud pública al cual todos debemos poner atención en el sector de la salud pública. La presión arterial alta es un importante factor de riesgo en las enfermedades cardiovasculares y en enfermedades no transmisibles o crónicas, las cuales impactan hoy de manera importante a la mayoría de las sociedades del mundo.

A pesar de los importantes adelantos en el tratamiento de la HTA, aquéllos se han dado principalmente en la clínica. Las actividades a nivel comunitario y en el sector de la salud pública sólo han consistido en algunos métodos de tamizado y algunas estrategias educativas. El objetivo de esta ponencia es demostrar que la hipertensión arterial es un asunto legítimo que hay que tratar en el sector de la salud pública y que amerita tomar medidas a nivel poblacional, mediante una acción coordinada y la implantación de estrategias de salud pública. Dentro de la salud pública hay cierto grado de complacencia en torno al control de la presión arterial, a las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades crónicas.

¿ Es la presión arterial alta un problema de salud pública?

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Figura 1.

Cuando se observan las cifras, vemos claramente que la hipertensión arterial es un problema de salud a nivel poblacional. Conocemos epidemiológicamente lo que ocurre con la presión arterial en el tiempo, tanto la presión arterial sistólica como la diastólica tienden a aumentar con la edad. Es interesante destacar que en aquellas sociedades en las cuales el peso corporal no aumenta con la edad (no quedan muchas en la actualidad), la presión arterial en general tampoco aumenta con la edad. En Canadá, la HTA es una enfermedad frecuente que afecta a 22% de la población, aproximadamente, lo que equivale a alrededor de 4,1 millones de personas afectadas. En los Estados Unidos se observan cifras similares, con 24% de la población afectada, lo que equivale a alrededor de 43 millones de estadounidenses hipertensos.

Si observamos la prevalencia de hipertensión en Canadá, vemos que la presión arterial aumenta considerablemente con la edad y que en las edades más tempranas es más común en varones, pero es un problema de mayor magnitud para los adultos mayores. (Figura 2).

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Figura 2. Prevalencia de Hipertensión arterial según edad y sexo en Canadá.

En Canadá, como en muchas partes de América del Norte y en otros países, se ha tenido éxito en el control de las enfermedades cardiovasculares, particularmente en las patologías en las cuales la HTA tiene efecto importante, como la cardiopatía coronaria y, en particular, el accidente vascular encefálico (AVE). (Figura 3). Hemos tenido una disminución significativa de AVE, tanto en hombres como en mujeres. Esta disminución del AVE ha sido tan importante como para que se considere a Canadá como uno de los países con menores índices de AVE en el mundo. Lo interesante es que, si lo miramos desde una perspectiva epidemiológica, la mayor parte de la disminución del AVE ocurre en su incidencia, antes de la utilización de los agentes terapéuticos que tenemos hoy. En Canadá atribuimos la mayor parte de esta disminución de AVE a cambios en la dieta debidos principalmente al desarrollo de la electricidad y la refrigeración, con lo que se evita la necesidad de salar o ahumar la comida, y también a la disminución del hábito de fumar, significativo en nuestra sociedad durante los últimos 35 años.

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Figura 3. Evolución de la Mortalidad por causas cardiovasculares en hombres. Tasas estandarizadas por edad. Canadá.

Por lo tanto, la disminución de la discapacidad y la mejoría de la calidad de vida en Canadá, debido a la casi desaparición de AVE, se han debido a medidas de salud pública y a cambios en el consumo de tabaco y en la dieta; entre nosotros esto no se planificó, pero fueron beneficios inherentes al desarrollo de la electrificación rural que ocurrió en los años cincuenta y sesenta.

Hoy en día, tenemos en Canadá un gran armamento terapéutico para el manejo de la HTA, además de un sistema de salud financiado públicamente, al cual pertenece la mayoría de los canadienses. Sobre 90% de ellos refieren que se han medido la presión arterial con un profesional de la salud anualmente. Sin embargo y a pesar de ello, tenemos 42% de la población con HTA que desconocen su condición de hipertensos y sólo 16% llevan a cabo un control médico. Por lo tanto, no basta con disponer de armamento clínico, sino que también hay que usarlo de una manera más eficaz. Los datos de NHANES III, en los Estados Unidos, revelan una situación similar. Existe una proporción importante de estadounidenses que, a pesar de haber tenido algún control médico, desconocen su hipertensión y sólo una minoría de los hipertensos reciben tratamiento y control. Estas son cifras que podrían mejorarse.

En mi Universidad, estamos trabajando para determinar los costos de la HTA. En los 10-15 últimos años hemos llevado a cabo estudios que demuestran que el costo del tratamiento antihipertensivo ha aumentado notablemente en los 10 últimos años, en 65%, aproximadamente. (Figura 4). Sin embargo, los datos del control y prevalencia de la HTA permanecen sin variaciones. El porcentaje de individuos hipertensos controlados es el mismo, alrededor de 16%, sin haber cambiado en estos 10 años. Así, quienes nos interesamos por conocer los resultados en salud vemos que el costo ha aumentado significativamente, pero el resultado en salud se ha mantenido igual.

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Figura 4. Variación del costo promedio del tratamiento antihipertensivo, Canadá, 1985 y 1995.

Debemos investigar para determinar las causas por las cuales no obtenemos mejores resultados con nuestras inversiones.

La prevención de la HTA es posible
Otro asunto importante es el hecho de que la HTA es una enfermedad multifactorial, no hay sólo una causa ni un agente único, de manera que hay más de una solución. La etiología de esta enfermedad es la consecuencia de muchos factores relacionados con la dieta, la nutrición, la genética individual, el peso corporal, la actividad física, etc.

Estos factores tienden a actuar sinérgicamente, se combinan con otros factores de riesgo para producir enfermedad cardiovascular, como la hipercolesterolemia y el tabaco. La cardiopatía coronaria y AVE resultantes, y estas combinaciones de factores de riesgo no son aditivos sino que tienden a ser exponenciales en su acción. Además, muchos de los otros factores de riesgo, ya mencionados, también se comportan de la misma manera en cuanto a las cifras respectivas. En el hecho, son multifactoriales, lo que refuerza el argumento de que se trata de un asunto de salud pública que exige estrategias de salud pública.

Está claro que, para lidiar con un problema de esta envergadura, la integración es fundamental. Es preciso coordinar la labor de clínicos, educadores, políticos, investigadores y profesionales de salud pública. Actuar sólo en un sector tiene menos probabilidad de ser eficaz, así como actuar sólo en un factor de riesgo, con exclusión de los otros, también será menos que óptimo. Hay literatura abundante que señala que la prevención es posible, en particular porque, en su mayoría, los factores de riesgo están íntimamente relacionados con los estilos de vida. Aunque no quiero desconocer la importancia del ambiente, al cual me referiré más adelante, son factores basados en estilos de vida y por eso es posible cambiarlos. Creo que es una importante oportunidad para nosotros.

Los factores de riesgo, como el peso corporal, la actividad física y la dieta, son todos modificables. Es importante reconocer que en nuestra sociedad, en particular en sociedades como la chilena y la canadiense, los factores de riesgo prevalecen tanto porque no son comportamientos aberrantes de nuestros ciudadanos sino características de la vida diaria del promedio. Es difícil lidiar con este tema y cambiar estos factores, uno por uno, en una instancia clínica como la consulta médica, especialmente cuando estos factores son opciones primordiales que las personas de la comunidad tomaron mucho antes de que la HTA apareciera como un problema clínico.

Continuo del riesgo
El continuo del riesgo es un concepto importante que hay que considerar cuando vemos la HTA como un tema de salud pública. (Figura 5).

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Figura 5. Continuo del riesgo y medidas de control.

Este continuo se ha representado para reflejar la población con HTA. Es claro que las personas transitan por este continuo en etapas y la prevención se puede dirigir a tratar de detener este proceso en distintas etapas. Hay una tarea clara para la salud pública, en términos de promoción de salud, pero también tiene un papel cuando la hipertensión ya es un problema clínico, por ejemplo, actuar de centro de derivación para reforzar tratamientos no farmacológicos. Creo que este continuo refuerza la necesidad de un enfoque integrado del problema, producto de la asociación de la clínica y la salud pública, con la participación amplia de la comunidad.

Creo que este tipo de enfoque encaja con todo lo que hacemos y con nuestra tendencia actual a concentrarnos en la parte terapéutica, o sea, en el final de la curva de riesgo.

Me gustaría recordarles el principio de Rose relativo a la salud de la población: Sir Geoffrey Rose fue un famoso epidemiólogo británico en enfermedades cardiovasculares y fue, realmente, uno de los defensores más elocuentes sobre el enfoque poblacional de las enfermedades crónicas. Ha habido otros, como Henry Blackburn, quien fue el investigador principal del proyecto de salud cardiovascular en Minnesota. Lo que Rose articuló claramente es que la morbilidad y la mortalidad asociadas con factores de riesgo cardiovascular, como la HTA, no nacen en la minoría de la población con niveles extremadamente altos de PA, sino que nacen realmente en la mayoría de la población que está en la mitad de la curva. Al comparar el riesgo y la mortalidad se pueden tratar todas las personas de mayor riesgo, las ubicadas en el extremo final del continuo, con 100% de éxito, pero el impacto en la mortalidad general en la sociedad sería aún muy despreciable. (Figura 6)

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Figura 6.

De alguna manera se debe atraer y atacar a aquella población que está en el grueso de la curva, aquellas personas de bajo riesgo, que en general no entran a la etapa clínica, si es que queremos tener un efecto verdadero a nivel poblacional. No propongo que abandonemos estrategias hacia los grupos de alto riesgo; creo que estas estrategias, que hoy concentran la mayor parte de nuestros recursos, necesitan que se las complemente con una estrategia de salud poblacional dirigida a toda la población. Rose estimó que un cambio de 2 a 3 mm en la presión arterial media poblacional tendría un resultado equivalente al beneficio aportado por todo el manejo médico de HTA, en cuanto a reducir la incidencia de la enfermedad y el costo futuro para la sociedad. Está claro que el beneficio de este enfoque sería magnífico si lo alcanzáramos.

La esencia de lo que postuló Sir Geoffrey Rose aparece en la siguientes palabras: "un gran número de personas expuestas a un riesgo bajo probablemente producirían más casos que un pequeño número de personas expuestas a un riesgo alto. Los pequeños cambios a nivel poblacional pueden llevar a resultados poblacionales importantes". Es asombroso que hayan pasado ya 22 años desde que Sir Geoffrey publicó ese articulo y lo más asombroso es que todavía no actuemos de acuerdo con esa información.

Enfoque de salud pública
Entonces, ¿qué es un enfoque desde el punto de vista de la salud pública? Claro está que comprende promoción y prevención, porque es mejor atacar la incidencia que tener estrategias para enfrentar una enfermedad ya instalada. De esta manera podríamos evitar el carácter “inevitable” de la cronicidad que se convierte en un asunto de por vida.

Estas medidas son mejores, a juzgar por la calidad de vida, una sobrevida más larga, mayor productividad y menor costo en salud por discapacidad. La HTA es un factor de riesgo evitable en la mayoría de los casos. Existe la necesidad de lograr este enfoque o aproximación equilibrada.

Con respecto a la HTA, no estamos realizando una aproximación ni clínica ni poblacional con suficiente eficacia y, en el caso de la aproximación poblacional, estimaría que estamos sólo abordando los márgenes del asunto. Necesitamos mirar hacia cambios ambientales; el comportamiento personal por sí solo no es suficiente. Se necesitan enfoques ambientales, que complementen las opciones personales. Por ejemplo: necesitamos etiquetas con información nutricional en los alimentos, políticas de control de tabaco, etc. Las personas necesitan un ambiente donde ejercer su opción o sus aptitudes y los conocimientos que hayan recibido de su médico y de otras personas.. Como ustedes saben, los cambios ambientales se deben, la mayoría de las veces, al cambio de políticas, las que están en el ámbito de los gobiernos en todos los niveles, y el cambio de políticas se obtiene, en gran medida, con la promoción por parte del público para influenciar los procesos políticos.

Los buenos resultados en salud pública, en el pasado, se han debido muchas veces a la opinión pública y a medidas políticas. Creo que las asociaciones son asunto clave si hemos de enfrentar la HTA con estrategias de salud pública.

En cuanto a programas y medidas de política para efectuar cambios ambientales, las asociaciones y coaliciones son necesarias. Ningún sector, disciplina, especialidad, etc., puede influir solo en todos los puntos necesarios para enfrentar una cuadro tan multifactorial. Se necesita la cooperación de la comunidad, la formulación de políticas, las ONG, las asociaciones profesionales, el sector privado, muchas especialidades, si de veras queremos actuar con eficacia.

En Canadá optamos por tener nuestro propio enfoque de la hipertensión arterial, con la coalición para la prevención y control de la HTA. Esta coalición se compone hoy de veinte grupos diferentes. Es importante considerar que nuestra estrategia tiene que ser multidisciplinaria: necesitamos clínicos, investigadores, especialistas en salud pública, enfermeras, nutricionistas, especialistas en recreación, economistas, etc., todos deben participar en la estrategia si queremos maximizar la eficacia.

Dentro de nuestro enfoque de salud pública, debemos trabajar también a nivel comunitario, muchas veces un componente crítico. La naturaleza de las causales y las estrategias terapéuticas para el control de la presión arterial, en cuanto a dietas, alternativas de alimentos, actividad física, caminatas, ciclismo, etc., son todos elementos del nivel comunitario y necesitan soluciones a ese nivel. Esto significa que para tener éxito debemos trabajar con la comunidad. Los líderes de la comunidad son contrapartes y dueños, en potencia, de estos asuntos. Para muchos de los que trabajan en salud pública, este no es el modelo tradicional profesional con el cual funcionan.

Las metas en salud pública:
1. Mejorar la salud y el estado de salud de la población, disminuyendo la incidencia de la HTA.
2. Fomentar el control de la presión arterial.

Lo ideal sería ejecutar este programa en un entorno que comprenda un programa de salud cardiovascular y, por su intermedio, disminuir el riesgo cardiovascular. (Figura 7).

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Figura 7.

El desafío en salud pública
1. Ejercer liderazgo
2. Asumir responsabilidad en patologías no transmisibles:
La HTA, las enfermedades cardiovasculares o las enfermedades no transmisibles se deben considerar en el sector de la salud pública. Existe actualmente una gran inercia y mucha complacencia para reconocer y aceptar esta responsabilidad; de hecho, en muchos países nadie la acepta. Si no lo hace la salud pública, no lo hará nadie.

La salud pública en muchos países, incluso en el mío y sospecho que acá en Chile también, está aún en el paradigma de las enfermedades transmisibles. No quiero decir que no tengan importancia, pero todavía no hemos podido modificar nuestro enfoque hacia una perspectiva de las enfermedades crónicas. El motivo de esta situación no lo conozco. Podrían ser factores como temor al cambio, miedo a lo desconocido.

Como profesionales de salud pública que somos, no podemos quedarnos tranquilos y dejar a tanta gente sólo en manos clínicas, frente a una enfermedad tan evitable. Geoffrey Rose dijo, en una conferencia a la que yo asistí, que uno se puede imaginar el clamor si ocurriera un error clínico en un servicio terapéutico que pudiera causar una mínima fracción de este número de muertes innecesarias. ¿Dónde está nuestra protesta, por qué no la hemos transformado en acción sistemática para el control de patologías como la HTA?

3. Crear coaliciones
La HTA es claramente una patología multifactorial y hay que enfrentarla con un manejo integrado y enfoques multidisciplinarios; necesita asociaciones con la comunidad, el gobierno, las ONG, sector privado, entre otros. Y estas asociaciones exigen nuevos conjuntos de aptitudes en desarrollo organizativo, desarrollo de liderazgo, organización y movilización de la comunidad. Las asociaciones son difíciles, ya que exigen una gran cuota de energía, paciencia y destreza, pero pueden tener éxito y hay muchos casos ilustrativos en el mundo como, por ejemplo, en Chile, el programa CARMEN, que está en desarrollo.

4. Crear vínculos entre los distintos elementos del sistema de salud.
Se debe lograr una buena comunicación y buenas relaciones no sólo a nivel nacional sino también entre los sectores de salud pública, la atención primaria y la comunidad. Se pueden ayudar unos a otros en enfoques poblacionales, en el cuidado y manejo de los pacientes. Por ejemplo, conectar a médicos de atención primaria con recursos de la comunidad, para modificar factores de riesgo en la HTA y estudios de HTA relacionados con el seguimiento médico Hay asociaciones para aunar la opinión pública, la investigación, el desarrollo de protocolos de la comunidad , los que mejoran notablemente cuando hay actividad sinérgica entre atención primaria y salud pública.

5. Políticas y legislación.
La salud pública nos desafía en política y en eficacia. Un enfoque de salud pública muchas veces necesita apoyo para lograr cambios ambientales. Este apoyo puede producirse a nivel local, regional o nacional, y comprende asuntos como las metas de salud para la HTA y otros factores de riesgo, en especial para el conjunto de enfermedades cardiovasculares, financiamiento, control del tabaco, etiquetas informativas, formulación de pautas, etc. Esto requiere acción política basada en el liderazgo, construcción de coaliciones, desarrollo organizativo y, por último, en la defensa y promoción. Estas son frecuentemente destrezas nuevas para la salud pública. En muchos casos la salud pública está íntimamente relacionada con el gobierno, muchas personas son empleados públicos y por eso su capacidad para la defensa y la promoción suele presentar dificultades. Pero en muchas instituciones esta situación está cambiando y la salud pública comienza a tener más peso y mayor capacidad para influir en las políticas.

6. Encontrar recursos:
Este es un problema, ya que la salud pública no ha aceptado un papel en estos asuntos y con las reformas en salud en muchos países, con la descentralización de los sistemas de salud y el movimiento de la toma de decisiones en salud pública hacia estructuras más regionales, encontrar recursos no va a ser fácil. Está claro que, con la regionalización e integración de los sistemas de salud, va a haber que encontrar más dinero o bien redistribuir los fondos para este fin.

7. Crear capacidades:
Es fundamental para el control de enfermedades crónicas como la HTA. Hay que reorganizar el sistema. Necesitamos tener los recursos necesarios para conseguir una plataforma eficaz para intervenir a nivel de la comunidad. Además, tiene que ver con los recursos humanos, los cuales deben estar bien capacitados; se necesita defensa política, desarrollo organizativo, crear alianzas y todo lo que tiene que ver con las aptitudes para trabajar en un modelo de este tipo. La capacidad se refiere también a la necesidad de tener programas y el apoyo político. Así, en muchos casos, la capacidad se refiere tanto a capacidad del sistema como a capacidad personal.

8. Crear voluntad política:
Parte importante de la salud pública es política y, en parte, esto significa organizar políticas y programa para la prevención de enfermedades crónicas. Es importante que desarrollemos un presupuesto en el gobierno, que habrá que crear o aumentar, y lo necesitamos para las políticas adecuadas que permitan lograr cambios ambientales. En esencia, la salud es política, siempre ha sido así y así seguirá.

Lo que podemos lograr
1. Desarrollar lo que conocemos: la literatura es clara en estos asuntos, hay muchas estrategias basadas en la comunidad para el control y la prevención de la HTA, a nivel tanto poblacional como personal. Necesitamos llevar a cabo estas intervenciones si queremos lograr nuestro objetivo.
2- Acceso a la salud: debe ser un verdadero acceso a la salud y no sólo acceso a la atención de salud: este acceso se debe institucionalizar en nuestras expectativas y en nuestra realidad en la atención de salud, como médicos, y en los hospitales. Se debe crear una demanda de salud.
3. Lograr la dosis preventiva, que significa:

• hacer lo correcto
• en la cantidad correcta
• a la población adecuada

Para hacer esto, necesitamos estrategias que perduren en el tiempo, que sean accesibles para toda la población, y en una concentración que marque la diferencia, no en la forma esporádica y a medias, como lo hacemos hoy. A nivel crítico, no inmunizamos sólo a un pequeño grupo selecto de niños de nuestra población. Tampoco aceptamos que se haga un diagnóstico sin preocuparse por el tratamiento, o que se aplique una dosis inferior a la dosis terapéutica. En prevención y promoción, hemos estado jugando por las orillas, como dije. Debemos poder aplicar esta dosis preventiva y esto exige muchos recursos para llevarlo a cabo.

Lo que podemos hacer como personas:

• Asumir responsabilidad personal: liderar y crear vínculos.
• Aprender nuevas habilidades: aprender a desarrollar asociaciones con otros sectores, desarrollar las aptitudes necesarias para acciones políticas y de defensa y promoción.
• Debemos salir del encierro y unirnos a la pelea.

Llevar a ejecución

• Programas que complementen la intervención clínica.
• Promoción de salud en la comunidad (lugares de trabajo, escuelas, etc.).
• Incluir población de alto riesgo, por ejemplo, población indígena en Canadá.
• Acciones para desarrollar cambios a nivel ambiental, local y otros.
• Acción a nivel gubernamental e industrial.
• Crear vínculos con la comunidad, organizaciones de voluntarios, asociaciones entre profesionales, etc.
• Programar la agenda.

Los médicos debemos dejar el delantal blanco y la comodidad de nuestras consultas, y unirnos a la brega, si queremos que estas enfermedades como la HTA se conviertan en cuadros infrecuentes en nuestra sociedad.