Resumen

Cuando se habla de alternativas vasculares en el trasplante hepático pediátrico, es preciso recordar que es una cirugía muy compleja y exigente, debido al pequeño calibre de los vasos de los pacientes, por una parte, y a la disparidad entre donante y receptor, por otra.

Habitualmente se utilizan hígados de donante vivo o hígados reducidos, porque, en su mayoría, los pacientes pediátricos presentan atresia biliar y tienen cirugía previa, y suele ser suficiente la utilización de monosegmentos o bisegmentos, que es lo que se hace habitualmente en pediatría.

Las complicaciones vasculares siguen siendo una de las principales causas de morbimortalidad y pérdida de injerto, especialmente en los pacientes pediátricos, por lo que, considerando además la escasez de donantes, es importante realizar todo tipo de esfuerzos para optimizar el uso de órganos.

La incidencia de complicaciones vasculares descrita en la literatura es de 21%, con una variación entre 4 y 26% en la trombosis arterial, 1 a 8% en la trombosis de la vena porta y 1 a 13% en las complicaciones de vena cava.

En pediatría, un hígado no se observa como una unidad funcional, sino que se observa por segmentos: segmento II, III, IV,V,VI,VII y VIII, es decir, se observa la vena cava con la suprahepática izquierda, la media y la derecha, la vena porta derecha e izquierda y la arteria, y se observa la conservación de la vena cava retrohepática, las tres venas suprahepáticas, la vena porta y la arteria hepática con sus ramas izquierda y derecha.

Vena Cava
Con respecto a la vena cava, está la anastomosis clásica término-terminal que describió Starzl, quien hizo el primer trasplante hepático, en 1963, con la vena cava arriba y la vena cava abajo.

Hoy hay varias innovaciones. La primera y la más utilizada es la de piggyback, que Calne describió en 1978, pero que en realidad fue popularizada y modificada por Tsakis en el 1989. Consiste en la conservación de la vena cava retrohepática, haciendo anastomosis, dejando la vena cava del receptor y anastomosando la cava arriba.

Esta la única técnica que permite hoy utilizar hígados de donante vivo y para la técnica de split para pacientes pediátricos. Inicialmente la técnica de piggyback se describió en pacientes inestables hemodinámicamente; las ventajas son que disminuye la isquemia caliente, elimina a veces el bypass veno-venoso y facilita el retrasplante.

En la anastomosis de vena cava una de las técnicas más importantes que se ha descrito es la de triangulación, popularizada como “técnica de Chicago”. Cuando vemos la cava del piggyback quedan tres agujeros, que son las tres suprahepáticas: derecha, media e izquierda. Algunos utilizan la media con la izquierda o la media con la derecha para anastomosar el hígado.

Se le da una forma de triángulo, con lo cual la cava del hígado donante queda apoyada y se convierte en la cara anterior del hígado; por esto se movilizan juntos y es como propia. Cuando los japoneses describieron esta técnica, solamente anastomosando la suprahepática izquierda, vieron que tenía mucha torsión (kinking) y que podía tener complicaciones.

Las anastomosis término-terminales, además de hacerse hacia las venas suprahepáticas, se pueden hacer en la vena cava. Esta técnica se describió, inicialmente, cuando las suprahepáticas presentaban alguna malformación, como el síndrome de Budd Chiari, con estenosis de aquéllas, y también se describió para la cava supra e infrahepática, cuando había lesiones en la cava suprahepática y era imposible anastomosarla, porque los cirujanos que estaban realizando la ablación cardíaca habían cortado muy corta la vena cava.

Entonces, es una posibilidad que permite utilizar hígados que en otro momento se hubieran descartado.

Belghiti, en 1992, describió la anastomosis latero-lateral de vena cava, que se describió para algunas malformaciones o para cuando se colocabanclips que se corrían o que estaban dentro de la misma vena cava, por lo que era imposible hacer la anastomosis en ese lugar (Surg Gynecol Obstet 1992 Sep;175(3):270-2).

Alguna vez se practicó la reducción del diámetro y el implante del segmento II-III, pero hoy eso está prohibido, porque estamos conservando la vena cava y los pedículos vasculares largos para el lado izquierdo. Lo que se hace es cortar el hígado y quedarse con la vena suprahepática. La reducción de diámetros, que se hacía para tratar de disminuir el tamaño de la cava y reemplazarla en el receptor, es una técnica prohibida actualmente.

El reemplazo de vena ilíaca se usaba en pacientes que tenían trastornos o cuyo lóbulo caudado lo comprometía todo, o en aquellos en los que se producía una lesión de la vena cava retrohepática. Antes no se podía trasplantar, pero hoy se utilizan venas ilíacas que se extraen de los donantes y se implanta el hígado sobre la vena ilíaca interna.

Otra de las reconstrucciones que se pueden ver es la colocación de un segmento II-III, que tiene venas separadas, una para el segmento II y otra para el III. Una posibilidad sería realizar anastomosis separadas, pero muchas veces se prefiere unirlas y colocar puntos arriba y abajo con sutura continua anteroposterior, para después anastomosar con una boca mayor.

En la técnica del piggyback puede haber complicaciones. Se anastomosa la vena cava arriba, y abajo se ata o se realiza una sutura continua. Muchas veces este hígado, si es un segmento, se puede ladear de un costado a otro, y la complicación habitual es que se produzcan torsiones o compresiones de la vena suprahepática. Si esta anastomosis no sirve, una de las posibilidades es abrirla en la parte posterior y anastomosarla, lo que permite resolver las complicaciones del piggyback.

Vena Porta
La reconstrucción portal es crucial para el trasplante hepático pediátrico, ya que el tamaño promedio de las venas portas de las atresias de vía biliar, al realizar un trasplante, es de 2 a 4 mm.

Tipos de anastomosis
Hay dos grupos, sin injerto y con injerto. Dentro del grupo sin injerto se pueden encontrar tres tipos:

• El tipo 1 es la anastomosis común que todos conocen, que se realiza en la mitad de la vena porta, es decir, la anastomosis al tronco.
• El tipo 2 es una variedad del anterior; en que se está bifurcando la porta izquierda con la derecha, se hace la anastomosis, que se denomina “a los brazos”.
• El tipo 3 se hace cuando esta porta es estenótica, y consiste en la anastomosis a la confluencia.

Dentro del grupo con injerto, hay dos tipos, en los cuales se utiliza injerto de interposición:

• El tipo 4 consiste en que en una vena porta estenótica se coloca un injerto para poder prolongarla.
• El tipo 5, técnica que se denomina “con parche”, la describió el grupo de Kioto hace tres años; ella permite eliminar las diferencias de tamaño entre donante y receptor que se da habitualmente en los donantes vivos relacionados.

En 1999 se describió la venoplastía, que es una anastomosis hacia la bifurcación de las dos venas porta: la porta izquierda y la porta derecha. Se abre al medio, se colocan puntos laterales y se estira la porta, lo que aumenta el tamaño de 1 a 1,5 cm sin necesidad de utilizar el injerto. De esta manera se tiene una anastomosis menos, se consigue un diámetro mayor y se corrige la dirección de la vena porta del receptor. Esta es una técnica nueva que se está empezando a utilizar con excelentes resultados.

Vena porta
Con respecto al algoritmo que utilizamos para las venas portas, depende de la presencia de estenosis o no.

• Cuando no hay estenosis, como el diámetro es similar, es muy fácil: se anastomosa al tronco o se hace la anastomosis en la bifurcación.
• Cuando hay estenosis, si la distancia es corta vamos a la confluencia y si es larga se realiza el injerto de interposición, que es lo que se hace habitualmente.

En este momento se está comenzando a utilizar los parches y, más aún, la venoplastía, que es mucho mejor, entre otras cosas, porque corrige el ángulo de la porta.

Si hay trombosis de la porta con arteria mesentérica permeable, se utiliza el shunt al injerto. Si hay trombosis mural, con el trombo en la porta, se hace una trombectomía y luego se utiliza la vena porta como si no hubiera pasado nada.

Tzakis describió la hemitransposición porto-cava en casos de trombosis total del sistema portal; nosotros no la hemos utilizado, pero se menciona porque es una innovación a la técnica del piggyback; la vena porta se anastomosa término-terminal a la cava y se ata atrás la cava; en otra variante, se hace término lateral. Estas son las dos variaciones; hay pocos casos descritos y evolucionan con mucha ascitis, pero son una alternativa para los pacientes con trombosis total, que hasta ahora era una contraindicación absoluta de trasplante hepático (Transplantation 1998 Mar 15;65(5):619-24).

En cuanto al bypass venovenoso, nosotros utilizamos el bypass, pero en los pacientes pequeños habitualmente no utilizamos nada. Y si no, una segunda posibilidad que estamos tratando de utilizar es el shunt, es decir una anastomosis porto-cava lateral que después de hacer el trasplante se desmonta, con lo que se evita el bypass venovenoso.

Con el desarrollo del donante vivo y de los pedículos vasculares cortos, se comenzó a usar la criopreservación y se observó una alta incidencia de trombosis tardía y de estenosis con el uso de este tipo de injerto; esto lo describió el grupo de Chicago.

El año pasado se describió la preservación con una nueva solución, con excelentes resultados, lo que abre la posibilidad de dejar de lado la criopreservación.

La mayor incidencia de trombosis arterial se da en menores de 5 años, en individuos de menos de 10 kilos de peso y, en casos con arteria hepática menor de 3 mm, con el uso de injertos vasculares, cuando se hace una revisión de la anastomosis. Se asocia también a tiempos de isquemia prolongados, infusión de plasma fresco y hematocritos elevados. Estos dos últimos puntos son los únicos que podemos tratar de evitar, por lo que procuramos acortar los tiempos y usar poco plasma fresco.

En el uso de hígados reducidos, es decir, el donante vivo, el split reduce al mínimo la incidencia de trombosis arterial. Aunque el origen de la trombosis es multifactorial, la alta incidencia en niños pequeños sugiere que los factores técnicos son muy importantes. Esto es fundamental y debemos tenerlo claro.

En cuanto a los tipos de arteria, existen diferentes variantes anatómicas, como una arteria común que se origina directamente de la izquierda o de la mesentérica. Hay distintos tipos de reconstrucciones, de la mesentérica a la gastroduodenal o la esplénica.