Fracturas pélvicas que sangran

Hay tres tipos de fracturas de la pelvis en las que se puede prever una hemorragia, que se ilustran en la figura 1. La primera es la fractura en mariposa, que compromete en forma bilateral las ramas inferiores y superiores.

El segundo tipo es la llamada fractura en libro abierto, en la que la radiografía muestra una diástasis de la sínfisis pélvica, es decir, ésta se encuentra abierta en relación a un punto de corte arbitrario, que quizás no sea muy científico, de 2,5 cm. Si la apertura supera los 2,5 cm, existe alto riesgo de hemorragia retroperitoneal. Esto puede parecer extraño, puesto que no hay grandes vasos que vayan hacia anterior, a la sínfisis pubiana.

Lo que ocurre es que la pelvis es un anillo cerrado, de modo que si se abre hacia anterior (de ahí el concepto de fractura en libro abierto), inevitablemente va a surgir una fractura posterior. En la radiografía simple, especialmente la que se realiza en la sala de urgencias, que no es ideal, el elemento posterior se podría pasar por alto, ya que los tejidos están aplastados, de modo que estas fracturas lineales podrían no ser detectadas. Por tanto, es importante saber que cuando la sínfisis está abierta, es muy probable que coexista una lesión posterior en la zona en que están ubicadas la vena y el plexo arterial sacros, que son los que originan la hemorragia.

El tercer tipo de fractura se debe al aplastamiento vertical, en la que el sacro es desplazado en forma vertical de la articulación sacroilíaca, y puede asociarse con diástasis de la sínfisis púbica. Esta fractura ocurre típicamente en caídas que causan aplastamiento vertical de la pelvis.

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Figura 1. Fracturas pélvicas que se asocian con hemorragia.

Conducta frente a hemorragia por fractura de pelvis

Cuando se identifica la pérdida de sangre de una fractura pélvica, las tres premisas básicas son: no operar, inmovilizar, embolizar.

En lo que se refiere a no operar, el buen cirujano se aleja del retroperitoneo, en esta zona, por muchas razones; en primer lugar, si la hemorragia retroperitoneal es significativa, el peritoneo actúa como un tapón, de modo que si se secciona, el hematoma taponado se transformará rápidamente en un hematoma sangrante.

En segundo lugar, a menos que la hemorragia provenga de una arteria mayor, como la ilíaca interna, lo que es raro, porque la transección de una rama grande como consecuencia de un trauma es poco común, no hay nada que hacer desde el punto de vista quirúrgico. La hemorragia proviene de decenas, cientos o incluso miles de pequeños vasos, arterias y venas que son ramas de la ilíaca interna y que, si se suturan, sangran más y más; esto, en una pelvis angosta masculina, ya que los hombres son usualmente víctimas de trauma con más frecuencia que las mujeres, constituye un desastre.

Lo primero que se debe hacer ante una hemorragia secundaria a trauma pélvico es detener su aumento de volumen. La pelvis ahora está libre, ya no está estable, porque sus huesos y ligamentos están rotos, de modo que se abre bajo la presión del hematoma. Cuanto más sangra, más se abre, y cuanto más se abre, más espacio tiene para sangrar. Por eso, la inmovilización del anillo pélvico quebrado para prevenir que continúe abriéndose es una maniobra muy importante.

Lo segundo es embolizar los sitios de hemorragia, al menos los sitios mayores. La mayoría de las veces la hemorragia es venosa, y como el sistema venoso es de baja presión, tan pronto como el retroperitoneo se llena de sangre, la hemorragia se autotapona, pero algunas áreas arteriales, que tienen un sistema de alta presión, continúan sangrando.

Inmovilización

Existen varios métodos para conseguir la inmovilización, algunos de los cuales se muestran en la figura 2. En el cuadro A se ve un antiguo dispositivo inflable que usaban todos los paramédicos en los Estados Unidos a mediados de la década de 1980; se aplicaba en el abdomen y en la pelvis, tenía prolongaciones para las extremidades y el abdomen y se inflaba para producir inmovilización. En un principio se creyó que era muy útil, pero en un estudio prospectivo aleatorio se demostró que no producía ningún efecto benéfico y que en muchos casos era contraproducente, ya que comprimía los tejidos y disminuía su perfusión, y causaba síndrome compartamental de extremidades, entre otros inconvenientes.

El sistema que se usa actualmente se puede ver en el cuadro C. Consiste en un cinturón ancho que es muy fácil de usar, se pone rápidamente alrededor de la pelvis y se cierra con velcro. Tiene unas correas que se tiran y en unos 20 segundos se aplica suficiente presión alrededor de los huesos pélvicos, y solamente en esa zona, y se inmoviliza la pelvis.

Si no se cuenta con este dispositivo elegante, es posible hacer lo mismo con una sábana, como se ve en el cuadro B. Esto se hace en los Estados Unidos con frecuencia; basta con envolver la sábana alrededor de la pelvis y amarrarla con fuerza. Incluso se puede usar un trozo de palo de escoba para apretar mejor. Esto cuesta 20 centavos y produce el mismo efecto que el otro sistema, que cuesta 50 dólares.

Lo último, por cierto, es la inmovilización por fijación externa, que se ve en el cuadro D, pero depende de la disponibilidad de cirujanos ortopedistas y de que el patrón de la fractura de pelvis permita este tipo de fijación.

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Figura 2. Inmovilización de fracturas pélvicas.

Embolización

Luego de inmovilizar la pelvis, hay que detener la hemorragia, aunque en muchas situaciones se debe obviar la inmovilización e ir directamente a la embolización, como en el caso de la fractura en mariposa. Por lo tanto, importa decidir si la embolización debe ser agresiva o conservadora; cuándo se debe embolizar, sobre la base de los mecanismos descritos, incluso si el paciente no está sangrando; si se debe embolizar a todos los pacientes en shock o después de cierto número de transfusiones; si el paciente debe pasar primero por la UCI, donde se realiza una buena resucitación, se evalúa para ver si está sangrando y después embolizar; y en qué momento es preciso llamar al radiólogo.

Tradicionalmente, en los Estados Unidos, durante los quince últimos años, se ha indicado la embolización en aquellas fracturas de pelvis que necesiten más de 6 unidades de transfusión. Estos pacientes, que se han roto un hueso mayor, tienen muchos otros motivos para sangrar, por lo que se acepta que una parte de la pérdida de sangre se deba a la fractura de la pelvis y otra parte proviene de otras causas; pero si después de haberlo trasfundido con 6 unidades el paciente continúa sangrando, se teme por la pelvis y se lleva a cabo la embolización.

En un estudio clásico, un grupo de Colorado, que era conservador en ese tiempo, describe una serie de 92 pacientes, a muchos de los cuales se les manejó sólo con resucitación, sin embolización, aun después de recibir 6 unidades; sólo a 7 de ellos se les hizo una angiografía y sólo a 2 se les embolizó; 10 pacientes murieron (alrededor de 12%) por causa de la hemorragia. Si se hace una revisión crítica, cabe preguntarse ¿y si a los 10 pacientes que murieron por la hemorragia se les hubiera embolizado antes? (Moore, J Trauma, 1986).

Otro grupo, más agresivo, describe a 31 pacientes con fracturas pélvicas que recibieron más de 6 unidades de transfusión. A casi todos ellos se les hizo una angiografía y a 27 se les embolizó, pero 10 murieron, lo que representa una tremenda letalidad, mayor de 30% (Sclafani, J Trauma, 1985). Los autores sostienen que murieron de otras lesiones, lo que comparto, pero entonces cabe preguntarse por qué mueren tantos pacientes, aun cuando la hemorragia se detenga, con una conducta agresiva lo mismo que con una conducta conservadora. ¿Qué es lo que está mal?

Lo que está mal es la indicación, porque se hizo muy tarde. Cuando se llega al punto en que se empieza a pensar en embolizar, ya la batalla está perdida. Es necesario cambiar la indicación para mejorar las tasas de sobrevida.

Indicación liberal de embolización

Actualmente, en la Universidad de Carolina del Sur se utiliza la llamada “indicación liberal”, que está basada en una gran cantidad de experiencias publicadas, que puede ser extrapolada de la propia práctica clínica y que permitirá salvar muchas vidas. En ella se establece que se debe embolizar en presencia de:

• Compromiso hemodinámico, con lavado peritoneal diagnóstico negativo.
• Gran hematoma retroperitoneal en la laparotomía exploratoria.
• Gran hematoma retroperitoneal en la TAC.
• Fracturas pélvicas de alto riesgo.

Si el paciente tiene compromiso hemodinámico debido a un trauma abdominal, no se le puede enviar a TAC, porque un paciente hipotenso no puede ir a la oscuridad de la sala de radiología. Se le debe efectuar un lavado peritoneal diagnóstico y, si es negativo, significa que el paciente está sangrando en el retroperitoneo y debe someterse a angiografía y embolización; es el momento de llamar al radiólogo.

Si se efectúa una laparotomía exploratoria, por ejemplo, porque el paciente tiene mucha sensibilidad abdominal, no es necesario hacer TAC ni otras placas; la presencia de cifras limítrofes de presión sanguínea, hematocrito en descenso y signos abdominales, basta para decidir su ingreso a pabellón. Puede haber una pequeña lesión en el hígado, se puede aprovechar la ocasión para poner un par de suturas, quizás haya una lesión en el bazo y se opte por resecarlo, o un desgarro mesentérico, y se encuentra entonces un gran hematoma retroperitoneal. Por ningún motivo se debe abrir, porque sería invitar el desastre. Es el momento de cerrar el abdomen y llamar al radiólogo.

En el caso de un paciente que tiene buenos signos vitales y que es evaluado por un equipo organizado, se solicita una TAC y ésta muestra un gran hematoma retroperitoneal, también estará indicado trasladar al paciente a la sala de angiografía, para efectuar la embolización.

Si sólo existe alguno de los patrones de fractura pélvica mencionados, incluso en ausencia de inestabilidad hemodinámica, se debe pensar que este paciente necesita o podría necesitar una angiografía. Puede que la inestabilidad hemodinámica se desarrolle después, por lo que se debe incorporar este procedimiento en el algoritmo; pero un requisito indispensable para hacerlo, si lo que se busca es mejorar la sobrevida mediante la embolización angiográfica, es organizar al equipo de tal manera que acompañe al paciente en todo momento, que éste no quede nunca abandonado y sin monitorización en la sala de radiología; se debe contar con equipos portátiles para monitorizarlo continuamente mientras se le realiza la embolización.

Técnicas para embolización

Hay dos técnicas principales, que el cirujano debe conocer. Ambas se muestran en la figura 3. La primera utiliza coils, que se insertan en el interior del vaso sangrante, y la otra emplea gelfoam, pequeñas partículas de gel que se liberan en el vaso y crean un coágulo. Según el tamaño de estas partículas, se liberan en todas partes, se van a los vasos pequeños y, finalmente, es posible observar cómo se interrumpe la circulación a partir del lugar donde se embolizó el gelfoam.

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Figura 3. Técnicas de embolización (coil, gelfoam).

La embolización con coil está indicada cuando se trata de una zona de hemorragia aislada, cuando en la red pélvica hay sólo un vaso sangrante, y siempre que tenga acceso fácil y el vaso esté ubicado a nivel central; si se quiere embolizar un vaso muy pequeño, puede que no sea posible manipular debidamente el catéter. Aunque el radiólogo lo desee, es el cirujano quien tiene el panorama completo del paciente y es él quien debe decidir. Lo expuesto se ilustra en la figura 4.

Se utiliza gelfoam para bloquear la circulación completa de la pelvis, por ejemplo, cuando la hemorragia se origina en un vaso muy pequeño cuya búsqueda tardaría tanto que el paciente podría no sobrevivir al procedimiento. Entonces, se indica la embolización con gelfoam cuando existe una hemorragia difusa, proveniente de vasos de difícil acceso o de ubicación muy periférica, o en pacientes hemodinámicamente inestables, con quienes no se puede perder el tiempo manipulando el catéter para dirigirlo a pequeños vasos y tratar de embolizar un área en particular (véase figura 5). En estas condiciones, es mejor bloquear una gran red de vasos para detener los sitios de hemorragia; el gelfoam permite cortar todos los sitios que sangran. Posteriormente se analizará su seguridad.

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Figura 4. Técnica de embolización con coil.

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Figura 5. Técnica de embolización con gelfoam

De inmediato surge la necesidad de saber lo que ocurre con vejiga, útero, recto distal, órganos genitales, perineo, músculos y otras estructuras importantes que normalmente reciben este flujo sanguíneo. En el primer estudio que hicimos sobre daño intra y retroperitoneal, se analizaron en forma retrospectiva 137 pacientes a quienes se hizo angiografía, porque se pensó que estaban sangrando; 97 de ellos tenían traumatismo pélvico, que sólo en 16 casos era penetrante.

En 76% de los pacientes con traumatismo pélvico sometidos a angiografía se encontró hemorragia y se embolizó con éxito a 95% de ellos; se detuvo la hemorragia en el mismo momento, lo que se comprobó no sólo por medio de imágenes radiográficas que mostraban la ausencia de extravasación, sino también con el estado clínico del paciente, que mejoró en forma dramática sin necesitar transfusiones de sangre y sin descenso del hematocrito ni de la presión arterial, cosa que hubiera sido imposible lograr con cirugía. El procedimiento fue seguro, sólo en 4% de los casos hubo complicaciones menores y no ocurrieron complicaciones mayores (Velmahos et al, World J Surg, 2000).

Pero es un estudio retrospectivo, de revisión de fichas, de modo que la tasa de complicaciones que se encontró podría ser menor que la real. Para observar el número de complicaciones mayores debidas a la embolización angiográfica, hicimos un estudio prospectivo en 100 pacientes con trauma para determinar el efecto de la carga de contraste, considerando que se trata de pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal y que en pacientes lesionados críticos, la insuficiencia renal está asociada con 60% de mortalidad, de modo que se debe evitar agregarles otro factor de daño renal, además de las múltiples transfusiones de sangre, la hipotensión y las lesiones, quizá directas, a los riñones.

En este estudio prospectivo se analizó a 100 pacientes con embolización angiográfica. Los valores promedio de creatinina fueron de 1  0,2 antes de la embolización angiográfica y mejoraron después de ella a 0,9  0,3, aunque esto no fue estadísticamente significativo; es decir, quedó igual, no se deterioró luego del procedimiento. Esto se explica porque el medio de contraste actúa como una carga osmótica, de modo que, al administrarlo junto con líquido, aumenta la perfusión de los riñones, igual que cuando se administra manitol. Por lo tanto, su uso podría ser favorable, particularmente con los nuevos medios de contraste no iónicos disponibles, que tienen un alto margen de seguridad.

Posteriormente, se evaluó todos los factores de riesgo y se creó subgrupos en alto riesgo de insuficiencia renal según edad, grado de lesión, presencia de shock o de daño renal, y magnitud de la carga de contraste, pero en ninguno de ellos aumentó la incidencia de insuficiencia renal. Sólo hubo cinco pacientes con elevaciones moderadas de creatinina, que luego volvieron al nivel normal sin ninguna intervención. Por lo tanto, administrar medio de contraste, en las circunstancias correctas y con el equipo correcto, es seguro (Velmahos et al, J Am Coll Surg, 2002).

En resumen, se puede concluir que la embolización pélvica es segura, ya que en esta zona existe una asombrosa red de pequeños vasos que perfunden los órganos, en la que el gelfoam no induce embolización permanente, sino que el material se elimina en un lapso de 24 horas a 7 días, después del cual, los vasos sanguíneos se reconstituyen y el flujo sanguíneo retorna. El procedimiento es seguro y no hay motivo para temer que se produzca compromiso orgánico al embolizar la pelvis.

Embolización de las arterias ilíacas internas

Cuando se emboliza las arterias ilíacas internas en forma bilateral, se interrumpe todo el flujo sanguíneo a los órganos pélvicos; luego de la embolización, estas arterias pueden sangrar inicialmente, pero luego se vasocontraen; si este paciente hipotenso se somete a una angiografía, las arterias pueden estar vasocontraídas y no sangrar. En los experimentos con animales se observa que en un momento empiezan a sangrar y la presión sanguínea disminuye, pero de pronto la presión se normaliza, sin hacer nada; y es porque se vasocontraen y mantienen la perfusión.

Lo mismo ocurre en pacientes jóvenes, ya que el trauma es la primera causa de muerte entre los 4 y los 45 años, entre toda esa gente joven que conduce sus automóviles con exceso de velocidad o en estado de ebriedad. En el angiograma A de la figura 6 no se observa la rica red vascular de la pelvis, porque el paciente está vasocontraído, lo que impide ver e identificar la hemorragia que se sospecha clínicamente; la única manera de hacerlo es embolizando ambas arterias ilíacas.

Otra indicación para embolizar ambas arterias ilíacas es la presencia de una hemorragia contralateral, como se ve en el angiograma C de la figura 6, donde se puede visualizar la arteria ilíaca izquierda, pero la sangre pasa a través de los pequeños capilares de la rica red colateral hacia el otro lado, por lo que éste sangra. En este caso, no sólo es necesario embolizar el lado afectado; para evitar que el otro lado alimente al vaso sangrante, se deberá embolizar el lado contralateral.

Por último, si hay múltiples vasos sangrantes, como se ve en la angiografía B de la misma figura, será imposible saber cuál es el vaso que está alimentando la hemorragia, de modo que también está indicado embolizar a ambos lados.

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Figura 6. Indicaciones de embolización bilateral de arterias ilíacas internas.

En otra revisión retrospectiva de fichas, se analizó lo que ocurrió en 30 pacientes sometidos a embolización angiográfica de ambas arterias ilíacas, efectuada para controlar la hemorragia grave, con riesgo de muerte, después de un trauma pélvico cerrado. En 93% de los casos se comprobó hemorragia en la angiografía, y en 90% de estos casos el procedimiento tuvo éxito y el paciente dejó de sangrar, lo que se considera una buena tasa de éxito. Hubo un alto margen de seguridad, ya que en sólo dos casos se produjo un pequeño hematoma del acceso femoral utilizado para la embolización angiográfica bilateral.

La revisión retrospectiva de fichas no es una buena opción para hacer investigación. Es defectuosa. Lo ideal es hacer un estudio prospectivo, en el cual se sigue al paciente y se registran los hechos a medida que ocurren; así se obtiene una visión exacta de la eficacia y seguridad del procedimiento, y se determina los predictores de hemorragia.

A continuación, se presenta el primer estudio prospectivo que se encuentra en la literatura acerca de la seguridad y eficacia de la embolización angiográfica en pacientes con lesión visceral y pélvica (Velmahos et al, J Trauma (United States), Aug 2002, 53(2) p303-8). De 100 pacientes con trauma a los se siguió prospectivamente, 65 tenían fracturas pélvicas y se les hizo embolización angiográfica. En 80% de estos 65 casos se detectó una hemorragia.

Entre estos 65 pacientes hubo algunos que sólo tenían un patrón de fractura pélvica de riesgo, sin signos de inestabilidad hemodinámica, de acuerdo a las indicaciones liberales; es decir, estos pacientes, que no estaban hemodinámicamente inestables, estaban sangrando. La efectividad observada coincidió con los resultados de nuestras revisiones retrospectivas, ya que, en 93% de los casos, la embolización angiográfica detuvo la hemorragia efectivamente, con un alto grado de seguridad, de 94%.

En esta serie, hubo 3 fracasos de la embolización angiográfica bilateral. En uno de ellos se hizo una embolización ligera, porque no había vasos grandes sangrando, aunque sí otros signos, como vasoconstricción, por lo que resolvimos no cortar la red pélvica entera y dejar algunos vasos, con lo que se detuvo el flujo sanguíneo de manera significativa; pero la hemorragia continuó por esos vasos, el paciente requirió más transfusiones, su hematocrito siguió bajando y tuvo que volver a la UCI, se le embolizó, esta vez en forma agresiva, cortando todo bajo el tronco principal de la arteria ilíaca interna, lo que detuvo el sangrado y el paciente mejoró.

En la figura 7 se muestra un caso muy interesante. El paciente había requerido 12 unidades de sangre para mantener la presión arterial y en el momento del procedimiento estaba frío, acidótico y con coagulopatía. Algunas horas después de la embolización de la pelvis, el paciente volvió a sangrar y a hipotensarse, por lo que se le llevó nuevamente a la sala de angiografía, donde se observó que el gelfoam había desaparecido.

No hay que olvidar esta lección: aunque en el libro de radiología diga que el gelfoam ocluye los vasos durante 48 horas hasta un máximo de 7 días, en presencia de coagulopatía puede desaparecer en un par de horas y los pequeños vasos se forman nuevamente y vuelven a sangrar. Se embolizó otra vez a este paciente agresivamente, dejó de sangrar y está bien.

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Figura 7. Embolización angiográfica inadecuada, con rápida recanalización.

En este estudio prospectivo se observaron dos complicaciones relacionadas con la embolización angiográfica agresiva. La primera ocurrió en el sitio de punción, donde se formó un pequeño seudoaneurisma de la arteria femoral superior, exactamente donde se inserta el catéter angiográfico, como se ve en la figura 8, que continuó creciendo y requirió oclusión con un injerto de PTFE (polytetrafluoroethylene) para reemplazar el vaso defectuoso. En el otro paciente hubo un aumento transitorio de la creatinina, que volvió rápidamente a la normalidad.

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Figura 8. Complicación relacionada con la embolización angiográfica.

Posteriormente se realizó un análisis multivariado para identificar factores de riesgo independientes de hemorragia, en el que se identificó tres factores que anuncian independientemente la presencia de hemorragia en el retroperitoneo. Ellos fueron: la edad mayor de 55 años, que incrementa 8 veces el riesgo de sangrar (OR = 8,1); la ausencia de fractura de huesos largos (OR = 3,2), porque si existe hipotensión y hematocrito bajo, éstos se explican por la presencia de múltiples fracturas de huesos largos, pero si no las hay, entonces probablemente existe una hemorragia en la pelvis. El tercer factor fue la angiografía de emergencia (OR = 2,9), es decir, la que se realiza porque el paciente está sangrando mucho, no la que se hace solamente por el patrón de fractura pélvica.

El tercer paso del análisis estadístico permitió concluir que si estos tres elementos juntos están presentes, la probabilidad de sangrar es de 94% y si los tres están ausentes, la probabilidad de sangrar es de 18%. Con el otro esquema que se presentó, la probabilidad era de 99% y 3%, de manera que aquí tenemos un mal modelo predictivo, porque aunque se conozcan estos factores de riesgo, 18% de los pacientes sangrarán aunque éstos estén ausentes, de manera que no se puede usar este modelo con confianza.

La conclusión es que la embolización angiográfica es segura, que es eficaz para detener una hemorragia potencialmente mortal y que, como no es posible determinar quién va a presentar este tipo de hemorragia y quién no, se debe ofrecer liberalmente, y para eso hay que crear un ambiente propicio.

Antes de terminar, quiero expresar mi respeto por los cirujanos sudamericanos, a los que considero mucho mejores que los norteamericanos, porque operan en situaciones más difíciles, muchas veces sin equipos de último modelo, lo que quiere decir que sus técnicas son mejores.

Es importante destacar que un buen cirujano de trauma sabe cuándo no debe operar. Los aspectos técnicos de una operación son fáciles, a cualquiera se le puede enseñar a realizarla, pero lo que es realmente difícil es saber cuándo se debe operar y cuándo no, y tener la valentía de perseverar en lo que se piensa.

El orgullo está en salvar al paciente, no en abrir el abdomen por soberbia quirúrgica y, cada vez que se presente la oportunidad, convendría visitar al radiólogo y llevarle una torta de regalo, porque es nuestro buen amigo.