Resumen

Introducción
Para desarrollar la temática de esta sesión, Promoción de la Salud: Nuevos Actores, partimos de la acepción de promoción de la salud como el proceso de habilitar o empoderar a las personas para asumir un mayor control sobre su salud y el mejoramiento de la misma.

Por tanto la promoción de la salud no es responsabilidad sólo del sector salud, involucra al Estado en general como responsable de las políticas públicas, a la sociedad civil y las personas individualmente. Por otra parte, la noción de empoderamiento que se incorpora en el concepto de promoción de la salud, implica la capacidad de la persona de tomar decisiones y llevar a cabo acciones en ejercicio del control que la persona tiene sobre los factores que afectan su propia vida. Desde que tener poder implica tener control, el empoderamiento es el proceso de obtener ese control. En salud esto significa poseer el conocimiento, los recursos intelectuales y financieros, para poner en práctica acciones y desarrollar estilos de vida saludables que promuevan su bienestar, así como tener accesos a los medios preventivos y curativos oportunamente. El empoderamiento en cuanto a la salud implica que la persona debe ir más allá de ser objeto de las acciones de proveedores de servicios de salud, constituyéndose en sujeto de esas acciones, asumiendo mayor control sobre los factores que inciden en su bienestar y su salud general.

La salud reproductiva
En esta perspectiva de promoción de la salud se abordará en particular la salud sexual y reproductiva, bajo la definición adoptada en la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD), llevada a cabo en el Cairo, en 1994:

“La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia”.

Desde esta temática se analizará el rol de los “Nuevos Actores”, en la promoción de la salud sexual y reproductiva, actores que surgieron desde las etapas preparatorias de la CIPD, durante la Conferencia y en los seis años que ya se lleva de implementación de la misma. Este rol fue asumido por las organizaciones no gubernamentales (ONG’s), especialmente aquellas vinculadas al movimiento por los derechos humanos de las mujeres, redes de organizaciones y asociaciones profesionales. Esta articulación de la promoción de la salud en la temática de la salud sexual y reproductiva y los nuevos actores es especialmente rica como experiencia, pues ilustra una poderosa movilización de actores sociales, que fueron importantes en el cambio de las perspectivas de los programas y de la relación entre usuarios y proveedores de servicios. Decimos que esta experiencia es muy rica por la extraordinaria dinámica que ha generado en los años que siguieron a la Conferencia de Cairo, en cuanto a políticas, diseño de programas y revisión de normas técnicas, además de grandes expectativas. Para muchos estas expectativas no han sido aún satisfechas, para otros los cambios generados representan enorme progreso, aún cuando no hayan alcanzado todo su potencial. De todas maneras es evidente que los cambios en los servicios y en la estructura de los sistemas de salud enfrentan una inercia, cuando no resistencia al cambio, que han limitado los alcances de esos cambios.

Actores que en anteriores Conferencias Internacionales se habían mantenido poco activos, estando ajenos al debate que venía desarrollándose en los foros internacionales sobre políticas de población y desarrollo y planificación familiar o incluso en muchos casos fueron hostiles al desarrollo de esos programas en los países, asumieron un rol protagónico en la Conferencia de Cairo. En todo caso, en esta presentación el análisis se limita al proceso de generación de alianzas y el surgimiento de nuevos actores en la promoción de la salud reproductiva.

Las conferencias internacionales y los cambios de paradigmas
Para los objetivos de esta presentación es importante analizar cómo estos actores, de desinteresados u hostiles pasan a erigirse como actores protagónicos en la promoción de la salud reproductiva, tanto en la agenda de la cooperación técnica internacional, como a nivel de programas nacionales, y en las comunidades locales. ¿Cuáles fueron los factores que incidieron y que cambios se produjeron para generar esta transformación?

La CIPD, como "conferencia de población y desarrollo" estuvo influenciada por la evolución que se vino produciendo de cambio en el concepto de desarrollo. A su vez la CIPD genera un nuevo paradigma para las políticas de población, con implicaciones para los programas mediante los cuales se implementan estas políticas.

En efecto, en la última década el significado de "desarrollo" ha venido cambiando y expandiéndose. Este concepto ha pasado a incorporar la vigencia y ejercicio de derechos y la construcción de ciudadanía. Más allá del crecimiento económico y los ingresos de las personas, se requiere que los invididuos, los ciudadanos estén empoderados para tomar decisiones y participar en los procesos que afecten su bienestar y calidad de vida.

Por otra parte, en las décadas de los sesenta, setenta y ochenta, la preocupación por el acelerado crecimiento demográfico se hacía visible en los debates de las conferencias internacionales de población. Se argumentaba que el alto crecimiento demográfico creaba una relación desfavorable entre producción y consumo, reduciendo la acumulación y las inversiones de capital, que son fundamentales para el crecimiento económico. La planificación familiar, al tiempo que era promocionada por los beneficios para la salud del bebé y la madre, era también vista como el medio para reducir las elevadas tasas de natalidad y controlar el crecimiento poblacional. En mayor o menor medida las políticas de población establecían metas para la reducción de la tasa de crecimiento, metas que tenían su correlato en los programas. Un crecimiento demográfico más lento era visto como beneficioso para el desarrollo. En aras de ese beneficio económico y social para la comunidad, era necesario y legítimo inducir un cambio en los patrones de fecundidad hacia normas de familias más pequeñas, con menos hijos. Políticas percibidas como controlistas generaron resistencias, entre las que muchas veces estuvieron organizaciones de mujeres, en defensa del derecho a decidir sobre su propio cuerpo y su reproducción, libres de la ingerencia del estado.

No es que las conferencias anteriores hayan ignorado el tema de derechos y género, pero las recomendaciones y el lenguaje eran en cierta medida ambivalentes. El Plan de Acción Mundial de Población, adoptado en la Conferencia Internacional de Bucarest en 1974 indicaba “… Los países que consideren que sus tasas actuales o esperadas de crecimiento demográfico afectan sus metas de promover el bienestar humano, son invitados a considerar metas cuantitativas de crecimiento demográfico en sus planes de desarrollo socioeconómico.” Al mismo tiempo recomendaba “…la total integración de las mujeres en el proceso de desarrollo, particularmente por medio de un mayor acceso a oportunidades educacionales, sociales y económicas, eliminando obstáculos al empleo en los sectores no agrícolas”…”las leyes y políticas nacionales deben ser revisadas para eliminar discriminación barreras a la educación, capacitación, empleo y a las oportunidades de promoción de las mujeres en sus carreras profesionales.” Al tiempo que se recomendaba la promoción de la mujer en el ámbito social y económico, se recomendaba la adopción de metas demográficas cuantitativas, en un contexto en que los mecanismos de alcanzar esas metas eran los cambios en la fecundidad, y los medios para ejecutarlos eran los cuerpos de las mujeres, cuyos derechos de opción no se desarrollaban mas allá del derecho a la planificación familiar.

En la Conferencia Internacional de Población de México, diez años mas tarde en 1984, hubo mayores avances. La Declaración de Población y Desarrollo de México estableció “…mejorar el rol y el “status” de la mujer es una importante meta de desarrollo en si misma y que también influenciara de manera positiva la vida familiar y el tamaño de las familias”…”es necesario que hombres y mujeres compartan responsabilidades en asuntos como la crianza de los hijos y la planificación familiar”. La Conferencia de México fue seguida por la Conferencia Internacional de la Mujer , en Nairobi en 1985, que proclamo que “la habilidad de la mujer para controlar su propia fecundidad constituye una base esencial para el ejercicio y disfrute de otros derechos humanos” . Se comenzaba a hablar del derecho de la mujer a decidir sobre su propia fecundidad.

La Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de Cairo, 1994
A pesar de las declaraciones de las conferencias mencionadas, hasta los inicios de la década del noventa, la percepción que prevalencia entre el movimiento de mujeres era que en el debate sobre políticas de población y la planificación familiar, cuyas vías y mecanismos de ejecución son o conciernen directamente el cuerpo de la mujer, se llevaba a cabo son prescindencia de ella y por encima de las mujeres y sus organizaciones. Desde esta posición el movimiento de mujeres permanecía escéptico u hostil a las declaraciones de la planificación familiar como un derecho, mientras los programas de planificación familiar se elaboraban sobre la base de metas para alcanzar una determinada tasa de crecimiento demográfico.

Desde sus etapas preparatorias, la nota más destacada de la CIPD ha sido el viraje de una perspectiva macro social y una visión poblacional de nivel agregado, a una preocupación sobre las condiciones en las cuales individuos y parejas toman sus decisiones reproductivas y si éstas se basan en opciones libres. Se reconoce que en la interacción de población y desarrollo las decisiones libres de las personas, y especialmente de las mujeres, juegan un papel importante y que los avances en este campo dependen de un mejoramiento de la salud sexual y reproductiva. Esta perspectiva estableció las bases y abrió el camino a la incorporación del concepto de derechos sexuales y reproductivos y la responsabilidad social de reducir los riesgos en el ejercicio de estos derechos y apoyar las opciones reproductivas libremente adoptadas.

El ejercicio de los derechos, especialmente por parte de las mujeres requiere de la participación, es decir implica la construcción de ciudadanía. Este cambio de paradigma en las políticas de población y desarrollo y la mayor apertura en los procesos de Naciones Unidas para la preparación de los documentos y reuniones previas, preparatorias de la Conferencia del Cairo, donde además de los gobiernos tuvieron un activo rol las ONG's, estableció las condiciones para la movilización de nuevos actores, especialmente del movimiento por los derechos humanos de las mujeres. Estos actores no solo tuvieron una influencia decisiva en el Programa de Acción de la CIPD, sino también en la forma como el programa pasó a implementa en los países, donde esa movilización se ha mantenido y ampliado en muchos sentidos. Un ejemplo de ello es que al menos en tres países de América Latina se han establecido mecanismos tripartitos, comformados por representantes del estado, la sociedad civil y los organismos de cooperación internacional, entre ellas la OMS y el Fondo de Población de las Naciones Unidas, para el seguimiento y monitoreo del cumplimiento del Programa de Acción de la Conferencia de El Cairo.

En la implementación de los programas, la salud sexual y reproductiva, por ser multisectorial en esta nueva concepción, se convierte en una responsabilidad compartida. Al mismo tiempo, por la integralidad del concepto y la perspectiva de ciclo de vida, se requiere de una sexualidad sana y placentera, un embarazo no solo deseado sino llevado a término con éxito en cuanto al bienestar de la madre y el niño. La integración conceptual exige la integración de servicios, abandonándose el modelo vertical de programas organizados por los ministerios de salud. La vinculación con los derechos y la sexualidad necesariamente toca aspectos sociales y culturales. La participación de nuevos actores en ejercicio de su ciudadanía y asumiéndose en protagonistas de su salud, exige que los programas sean abiertos, compartiéndose las tareas y las responsabilidades con cientistas sociales, políticos y líderes comunitarios. Esta exige la adecuación de los programas integrando aspectos de género, socioculturales y la atención a las necesidades de las usuarias desde su propia perspectiva.

Esta perspectiva de género y derechos fue central para abrir nuevos espacios y movilizar nuevos actores en la promoción de la salud desde muchos ángulos. En situaciones de violencia o de amenaza de violencia la mujer encuentra gravemente limitada su capacidad de decidir. El control y el dominio masculino se expresan en muchos casos por medio de la coacción y la violencia sexual, en las que la mujer ve gravemente limitada su capacidad de adoptar medidas para protegerse de una infección. Obviamente la promoción de la salud reproductiva en estos casos pasa por el empoderamiento que permita tener el control de su propio cuerpo, lo que pasa por transformaciones culturales, legislación y aplicación de las leyes.

En el mismo sentido, en la mayoría de las sociedades, los adultos actúan como conducto, muchas veces filtro o barrera de la información que les llega a los jóvenes acerca del sexo y la salud. Sin embargo, existe entre los adultos gran ignorancia y tabúes acerca del VIH/SIDA y muchos adultos tiene la idea equivocada de que el acceso a información por parte de los jóvenes favorece el inicio sexual precoz. La promoción de la salud sexual entre los jóvenes requiere entonces el empoderamiento de los jóvenes mediante el acceso al conocimiento, servicios y capacidad de decidir, y se han movilizado actores en este campo también sobre una base de derechos y ciudadanía.

Obviamente en el contexto actual los avances en la promoción de la salud pueden potenciar con la participación de diversos actores y el uso de varios medios. Las alianzas con diversos movimientos basada en la salud como un derecho puede generar enorme energía y apoyos decisivos en muchos campos. Aquí se ha tratado en particular la salud sexual y reproductiva, pero hay también nuevos actores en campañas vinculadas al tabaco, al riesgo de enfermedades no transmisibles abordadas desde la nutrición y la actividad física y a la salud del adulto mayor. Los desarrollos tecnológicos en las comunicaciones y la informática proporcionan los medios para difundir información, facilitar contactos y crear redes que permitan convocar a personas y organizaciones, difundir ideas y movilizar acciones. Todo ello constituye una masa de recursos y posibilidades enormes que deben ser aprovechadas para fortalecer el trabajo de promoción de la salud.<

(19 de octubre, 2000, Universidad de Chile, Santiago)