Resumen

En esta sesión se van a tratar algunas técnicas nuevas de hemostasia y se hablará de la situación actual de algunas alternativas a la transfusión sanguínea en la población traumatizada.

La Fibrin Glue (adhesivo de fibrina) se ha utilizado durante muchos años como tratamiento complementario de la hemostasia quirúrgica. Imita la última fase de la cascada de la coagulación, en la que la trombina activa la conversión del fibrinógeno en monómeros de fibrina y también activa al factor XIIIa, junto con el calcio, y convierte el monómero en un polímero, lo que da más resistencia al coágulo. Existen varios productos que ya están autorizados por la FDA y que se pueden ver en la Tabla I:

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Tabla I. Productos hemostáticos autorizados por la FDA.

Nuevos tipos de adhesivos
Hay otros tipos de adhesivos que se están estudiando, entre los cuales están:

• El parche de fibrina, que es una forma disecada de Fibrin Glue.
• La tecnología de polímeros, producida por una empresa llamada Marine Polymer Technology, que coarta el sangrado en los sitios de punción del paciente que ha sido sometido a angiografía coronaria. Autorizados por la FDA para la hemostasia de heridas superficiales.
• El cianocrilato, que también se usa para sellar heridas superficiales.
• Otra alternativa es el FloSeal, que ya se mencionó
• El compuesto de termogénesis, que es un adhesivo de fibrina autólogo.
• Ultimamente, apareció un fibrinógeno de leche de oveja clonada, (o sea, se encontró un uso nuevo de las ovejas, aparte del tratamiento del insomnio).

Todos los cirujanos y anestesiólogos hemos visto pacientes que se mueren por hemorragias, debido a coagulopatías post trauma grave. Ultimamente, se ha aplicado un producto que existe en el mercado desde hace 10 ó 12 años, que es el factor VIIa recombinante, llamado también NovoSeven®, producto que se fabricó originalmente para tratar episodios de sangrado en pacientes hemofílicos, pero que nunca se había indicado a pacientes traumatizados hasta un par de años atrás, en que los hematólogos de Israel se lo aplicaron a un soldado que se estaba muriendo por hemorragia debida a un disparo en la vena cava.

Se operó al paciente, se ligó la vena cava, pero siguió sangrando por la coagulopatía. Los cirujanos pensaron que no había nada más que hacer y llamaron a los hematólogos, los que trataron de “pegarlo”, literalmente, con el Fibrin Glue; pero, como tenían este medicamento a disposición para otras indicaciones también, le dieron una ampolla por vía parenteral de NovoSeven®. El paciente cesó de sangrar, mejoró y se le dio de alta.

Dado que la FDA no ha aprobado su uso en pacientes traumatizados en los Estados Unidos, la mayor parte de la experiencia con este medicamento, anecdótica por cierto, proviene de Israel. El mismo profesor Martinowitz, que indicó este medicamento por primera vez en el soldado, volvió a utilizarlo en 21 pacientes, de los cuales 15 sobrevivieron. No olvidemos que la indicación aquí era hemorragia por coagulopatía refractaria a todo otro tratamiento y que, de los 15 que sobrevivieron, 7 eran politraumatizados y 8 eran pacientes de cirugía en general. El problema con estos datos es que no hay grupo control porque esto no formó parte de ningún estudio, de modo que es difícil llegar a una conclusión científica al respecto.

El mecanismo de acción del factor VIIa es bastante complicado, pero se puede simplificar de manera que se pueda entender. Después de una lesión, se libera factor tisular y, si se inyecta el factor VIIa recombinante, forma un complejo con el factor tisular y activa el factor Xa y IXa, que a su vez aumentan masivamente la producción de trombina. La trombina, presente en gran cantidad en la circulación, comienza a formar el coágulo intravascular, en un intento de detener el sangrado.

En la Universidad de Miami, tratamos de demostrar este concepto con un estudio realizado en animales, en el cual se hizo una avulsión del lóbulo hepático izquierdo de un grupo de cerdos, para inducir una hemorragia controlada, sin resucitarlos. Cuando la presión arterial media cayó 10% por debajo de lo normal, se inyectó factor recombinante a la mitad de los animales y suero fisiológico normal a la otra mitad; los investigadores no sabían lo que contenía la jeringa. El objeto era ver si efectivamente se coartaba la hemorragia.

El tiempo de protrombina fue menor en los que recibieron el factor VII, lo que no es extraño, pues el mecanismo de acción de este factor disminuye el tiempo de protrombina. En el grupo con factor VIIa, los cerdos mantuvieron su estabilidad hemodinámica; en cambio, en el grupo placebo, la PA media bajó a 30; la diferencia fue estadísticamente importante. Tres de los siete cerdos tratados con placebo murieron y ninguno de los que recibieron factor VIIa, pero esto no tuvo significación estadística.

Hoy en día se están realizando más estudios con animales, en la Universidad de Miami y en otros sitios, y también hay un estudio clínico en curso con este medicamento en pacientes politraumatizados.

Transfusiones sanguíneas
Cada año se recogen 14 millones de unidades en los Estados Unidos, de las cuales 12 millones se transfunden. Treinta por ciento de las unidades se utilizan en situaciones de emergencia y un tercio, aproximadamente, en pacientes que están en cuidados críticos. Se prevé que va a haber escasez de sangre, por la disminución de las donaciones y el aumento de la edad de la población.

Riesgos de una transfusión sanguínea

• 1 en un millón de tener una reacción hemolítica fatal.
• 1 en dos millones de contraer SIDA.
• 1 en 150.000 de contraer hepatitis C, que es el problema principal que se advierte hoy.
• 1 en 250.000 de contraer hepatitis B, que también es un problema grave.
• Además, puede causar sobrecarga de volumen.
• Inmunosupresión, debido a la cual pueden aumentar la tasa de infecciones perioperatorias y la tasa de cáncer.
• 35 pacientes fallecen cada año en los Estados Unidos, debido a una reacción grave a las transfusiones.

Entonces, el punto clave de la transfusión sanguínea es evitarla, para lo cual hay que conocer las alternativas disponibles y saber usarlas.

Beneficios de los sustitutos sanguíneos

• Están siempre disponibles, es decir, no hay que esperar los 25 minutos para hacer el cross matching como en el caso de la sangre.
• Tienen vencimiento a largo plazo, algunos ni siquiera necesitan almacenamiento en frío, aspecto esencial en una situación de guerra. Los ejércitos y fuerzas armadas van a necesitar productos que no necesiten refrigeración.
• No tienen contaminación viral ni bacteriana.
• Presentan menos viscosidad que la sangre.
• No presentan actividad de inmunosupresión.

PolyHeme
Este sustituto sanguíneo es producto de Northfield Labs y se fabrica a partir de hemoglobina humana. Atrapa y libera oxígeno, igual que la sangre, y expande el volumen isotónico e isooncótico. Además, el laboratorio que lo produce se compromete a que no transmite enfermedades, su compatibilidad es universal y tiene una duración de doce meses, pero debe estar refrigerado.

El primer estudio aleatorio y prospectivo, en pacientes politraumatizados, lo realizaron Gould y colaboradores en Chicago. En él, 44 pacientes con ISS (Injury Severity Score) promedio de 21 se distribuyeron aleatoriamente a glóbulos rojos o PolyHeme, y se observó que los que recibieron el sustituto tuvieron menos necesidad de transfusiones de sangre a las 24 horas (J Am Coll Surg 1998 Aug;187(2):113-20; discussion 120-2).

Hemolink
Este sustituto también es de hemoglobina humana y lo fabrica Hemosol Inc. También es isooncótico, tiene una vida media de 18 a 20 horas y el fabricante indica que reduce el riesgo de transmisión de enfermedades; es universalmente compatible y dura12 meses.

Se está haciendo un estudio de fase II, en Canadá y Gran Bretaña, en pacientes con bypass coronario. Los resultados preliminares demuestran que se produce una reducción importante de la necesidad de transfusiones, de 37% en los pacientes asignados aleatoriamente a Hemolink comparados con los controles.

Hemopure
Este producto lo fabrica Biopure, a base de hemoglobina bovina. Su afinidad por el oxígeno y su viscosidad son muy reducidas, parecidas a las de cristaloides, y su compatibilidad es también universal. Este es el producto que no necesita refrigeración y tiene una duración de dos años a temperatura ambiente, lo que tendrá gran interés para las fuerzas armadas. Está aprobado por la FDA para uso veterinario y es el primer sustituto sanguíneo aprobado para seres humanos en Sudáfrica.

En estudios aleatorios prospectivos uniciego, realizados en 50 hospitales de los Estados Unidos, Sudáfrica, Canadá y Europa, cuyos datos aún no están publicados, se registraron 693 pacientes sometidos a cirugía ortopédica electiva. Noventa y cinco por ciento de los pacientes que recibieron Hemopure no necesitaron transfusión sanguínea posterior, lo que significó que se evitó 60% de las transfusiones de glóbulos rojos.

Oxygent
De Alliance Parma Corp., es un perfluorocarbono que absorbe y libera el oxígeno por difusión simple y cuya viscosidad es muy reducida, de 0,2 micrones, contra 7 micrones del concentrado de glóbulos rojos. Es universalmente compatible, tiene duración y vencimiento en dos años, y debe estar congelado.

Hay 20 estudios clínicos con Oxygent en alrededor de 1.500 pacientes. Uno de aquéllos fue un estudio de fase III, de cirugía general, realizado en Europa en 492 pacientes. Se observó una reducción importante y un alto porcentaje de evitación de la transfusión de sangre en el plazo de 21 días que duró el estudio. No hubo episodios perjudiciales..

Hemoglobina de enlaces cruzados de Aspirina (DCLHb)
Producida por Baxter, fue el primer producto con el que se hizo un estudio clínico en que se usó como sustituto sanguíneo en trauma, y fracasó. Lo que sucedió fue que se indicó en pacientes con shock hemorrágico posterior al trauma; a las 48 horas, 28% de los pacientes que había recibido el sustituto fallecieron contra 15% de los que recibieron solución fisiológica, lo que tuvo importancia estadística. La morbilidad, a los 28 días, también fue mucho mayor en el grupo que recibió la DCLHb comparado con el control. Debido a este resultado, el estudio se suspendió prematuramente (JAMA 1999 Nov 17;282(19):1857-64).

Los investigadores del laboratorio Baxter creen que la razón por la cual los pacientes fallecieron y el estudio no tuvo éxito es que este producto interactúa con el óxido nítrico, por lo que están perfeccionando un producto nuevo, con hemoglobina recombinante, que prácticamente no reacciona con este compuesto.

Hay datos muy novedosos, que aún no se han publicado, de un estudio realizado en animales, con 6 cerdos en cada grupo, asignados aleatoriamente a LR, DCLHb, a la nueva hemoglobina recombinante y a sangre. De los que recibieron la nueva hemoglobina recombinante, todos sobrevivieron; de los que recibieron sangre, sólo uno sobrevivió; y el peor fue el grupo que recibió DCLHb, que era el que interactuaba con el óxido nítrico. En general, se puede decir que los resultados son alentadores y la conclusión es que la hemoglobina recombinante, en este grupo de animales, sería tan eficaz como la sangre y más eficaz que los otros productos. Estos datos se acaban de entregar.

En otro estudio aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, Corwin y colaboradores usaron eritropoyetina recombinante para ver si se reducía la cantidad de transfusiones en 42 días. Se observó que en el grupo que recibió la eritropoyetina hubo una necesidad marcadamente menor, en comparación con el grupo placebo, y lo más importante es que la sobrevida fue igual en ambos grupos. Se concluyó que la eritropoyetina recombinante disminuyó el número de transfusiones sanguíneas, a pesar de lo cual el hematocrito fue más alto en los pacientes que la recibieron. No hubo mayor mortalidad ni otros episodios perjudiciales asociados con la eritropoyetina (Crit Care Med 1999 Nov;27(11):2346-50).