Resumen

Introducción
En la presentación del manejo progresivo de la vía aérea se entregaron conceptos muy importantes. Efectivamente, el mayor problema se produce cuando el acceso a la vía aérea es difícil, lo que ocurre con mucha frecuencia en los pacientes con trauma, en los cuales es fundamental que todo funcione bien.

En una situación de trauma se pueden tener múltiples consideraciones, pero, una vez que se ha identificado al paciente traumatizado, lo primero es realizar el ABC. La letra A del ABC es el restablecimiento de la vía aérea, de modo que lo primero es la evaluación de la vía aérea y su manejo. Es importante recalcar que, si bien el objetivo es el reestablecimiento de la vía aérea, la evaluación y el manejo constituyen el primer proceso que hay que realizar, ya que la preparación adecuada del paciente antes de la intubación es fundamental para que ésta tenga éxito.

Si se habla de un éxito de 50% en la intubación extrahospitalaria, cabe preguntarse cuál fue el resultado en este 50% con éxito, teniendo en cuenta si fue traumática, si agregó o añadió algo al trauma, si el paciente sufrió algo o si se agravaron las lesiones durante el procedimiento.

En la exploración inicial del paciente, es necesario establecer un diagnóstico de la vía aérea y de los tejidos que rodean la zona que sufrió el trauma, para lo cual hay que hacer una evaluación. Debe haber un plan que sirva tanto para un paciente traumático como para una intubación difícil en pabellón; de lo contrario, el paciente va a sufrir consecuencias indeseables.

Cuando se realiza el diagnóstico de lesión de la vía aérea hay que considerar tres puntos:

• Hay que anticiparse a las consecuencias respiratorias de la lesión. Por ejemplo, en una lesión de lengua, hay que saber que en pocos minutos comenzará el edema y que en 20 a 30 minutos éste obstruirá totalmente la vía aérea del paciente, que inicialmente se había catalogado como permeable.
• Se debe prever y evitar la exacerbación de la lesión por el manejo de la vía aérea. Aquí se deben aplicar procedimientos quirúrgicos y de estabilización.
• Por último, el plan de manejo de la vía aérea se debe hacer con anticipación y se debe contar con todo el equipo.

Indicaciones de vía aérea quirúrgica
Una de las primeras determinaciones que hay que hacer es si el paciente tiene o no dificultad para el intercambio gaseoso y si es candidato a vía aérea quirúrgica, lo que ocurre en los siguientes casos:

• Fractura combinada mandibular bilateral y fracturas Le Fort
• Laceraciones extensas de boca o de cavidad oral con obliteración de la vía aérea
• Sangrado nasofaríngeo profuso
• Lesiones por arma de fuego en el rostro
• Lesiones faciales por aplastamiento
• Quemaduras faciales, que también pueden afectar la vía aérea baja, con la consiguiente dificultad para la ventilación y para mantener la oxigenación
• Lesiones raquimedulares o algunos TEC que dificultan el manejo de la vía aérea
• Algunos casos de lesión penetrante de la vía aérea.

Dificultades en el manejo de la vía aérea en lesiones maxilofaciales agudas

• Una de las mayores dificultades para el anestesista, en relación con el manejo de la vía aérea, son las lesiones maxilofaciales asociadas con una restricción de la apertura de la cavidad oral, más lesiones raquimedulares cervicales u otras lesiones. En este caso, todos tratan de atender al paciente al mismo tiempo.
• Los cuerpos extraños intralaríngeos o intratraqueales también se deben ser individualizar y sospechar.
• Hay que recordar que en el trauma facial o cervical siempre existe la posibilidad de ruptura de la vía aérea que se está tratando de intubar y estabilizar, en cuyo caso se puede producir una vía falsa hacia el cráneo o la órbita, y ocasionar el fallecimiento del paciente.

Los algoritmos del ATLS de 1997 son ilustrativos de la importancia de disponer de un plan de manejo, ya que sin él se pierde la dirección de la atención y no se puede estabilizar la vía aérea. Si el paciente está respirando y tiene la vía aérea permeable, su algoritmo es totalmente distinto al de un paciente apneico, en el que se debe establecer una vía aérea inmediatamente.

Otro punto importante de recordar es que la intubación es lo último en el manejo de la vía aérea y es muy importante en el buen manejo. La introducción de la fibra óptica flexible para la intubación ha constituido la mayor revolución en el manejo de la vía aérea en los veinte últimos años, pues facilita enormemente, no sólo la intubación propiamente tal, sino también la monitorización para asegurar el diagnóstico de una vía aérea permeable establecida y protegida.

Diagnóstico de trauma laríngeo
Se ha separado el trauma cervical contuso del trauma laríngeo, que puede tener ruptura retroesternal. Todos los anestesiólogos deben conocer los métodos diagnósticos para el trauma laríngeo; ellos no se pueden aplicar en terreno, sino en el box de urgencia o en pabellón:

• Radiografía de tejidos blandos
• TAC
• Laringoscopía indirecta
• Laringoscopía directa
• Exploración quirúrgica.

Si alguien ha podido manejar la vía aérea en terreno, en traumas faciales y cervicales, eso no quiere decir forzosamente que el problema esté resuelto; hay que saber exactamente lo que se hizo con esa vía aérea; de lo contrario, habría sido mejor que un otorrinolaringólogo se hubiese hecho cargo de ese aspecto desde un principio y hasta llegar a pabellón.

El trauma laríngeo contuso o cerrado, como en otras partes del cuerpo, puede producir algunas complicaciones imprevistas, por lo que es preciso examinar al paciente aunque se tenga una vía aérea estabilizada. En una lesión laríngea contusa que presenta algún tipo de dificultad respiratoria, hay que hacer una traqueostomía quirúrgica y, si hay una vía aérea permeable, se puede hacer una intubación con fibra óptica. La cricotirotomía no está indicada en estas circunstancias, porque la zona está lesionada.

Pesquisa de lesiones raquimedulares
Estas lesiones pueden pasar inadvertidas debido a un bajo índice de sospecha, o bien porque los centros no conocen bien el manejo de estas lesiones, o bien por una evaluación subóptima, ya que si estos diagnósticos se desconocen es posible que no se soliciten los estudios apropiados, sino otros que no corresponden, o bien se pueden elaborar informes errados de estudios correctos. Es indispensable solicitar los estudios que realmente sirven e interpretarlos bien.

Las maniobras de manejo de la vía aérea, ¿pueden producir un deterioro neurológico en pacientes con traumatismo raquimedular?
Hay datos que confirman esta posibilidad. Si no se estabiliza al paciente en el momento de hacer la laringoscopía directa o si, de alguna manera, se produce una hiperextensión o una mala inmovilización de la columna cervical, en ese momento existe el peligro de inducir secuelas al paciente (Anesthesiology 78:580-83, 1993 y Anesthesiology 87:418-20, 1997).

Con respecto a la presión ejercida sobre la columna cervical C3-C5 con la asistencia ventilatoria, en los Estados Unidos, el uso de máscara laríngea (ML) en terreno es mucho más común. En nuestro estado se ha estudiado este tema exhaustivamente, en los tres últimos años, pensando en cómo introducir la ML como una maniobra inicial para establecer la vía aérea sin intubar al paciente en terreno. Los otorrinolaringólogos se han formado en esta maniobra y, aunque de todas maneras hay tendencia a intubar a los pacientes, la ML, per se, causa mayor presión sobre la faringe posterior, incluso hasta 50 cmH2O, y el fastrack, que es el que tiene esa barra de metal rígida y que se usa como ML de intubación, puede llevar incluso a presiones mucho más elevadas, de 160 cmH2O (30 a 280).

Si bien hay un aumento de la presión aplicada sobre la faringe posterior, es importante entender que la movilidad la ML está reducida, pero no se ha producido trauma asociado al uso de este implemento ni tampoco se han visto traumatismos raquimedulares agravados por aplicar esa presión.

Hay consideraciones importantes con respecto a la lesión de columna cervical en los pacientes con trauma cefálico:

• Habría un mayor riesgo con Glasgow < 8;
• No es probable en paciente sin TEC;
• La ausencia de dolor, sensibilidad y parestesia, en paciente alerta, la descarta;
• Siempre se debe estabilizar in line;
• No retardar el tratamiento en pacientes con lesión de columna cervical;
• La intubación en TEC está indicada para proporcionar una vía aérea segura, impedir la aspiración de sangre o contenido gástrico, y facilitar la ventilación mecánica.

Estómago lleno en paciente con trauma
Esta condición puede ser riesgosa en las situaciones siguientes:

• Medidas de prevención ineficaces;
• Condiciones hemodinámicas que afectan el uso de anestésicos;
• Paciente agitado, que no coopera;
• Extensión de la anestesia tópica (polémico).

El anestesiólogo debe saber y preocuparse de proteger la vía aérea frente a la aspiración de contenido gástrico y de establecer una vía aérea adecuada para permitir el intercambio gaseoso y la oxigenación del paciente; esto prácticamente supera como tema de preocupación el de la aspiración de contenido gástrico. Hay algunas maniobras destinadas a prevenir la aspiración, pero ninguna es 100% segura, ni siquiera el uso de tubo endotraqueal con manguito, aunque es lo máximo que se puede hacer.

A veces se lee que la LM no está permitida, pero esto realmente no es así; de hecho, la ML permite reconocer la aspiración antes que la mascarilla. Los que están ingresando a esta especialidad y los que manejan a los pacientes en terreno, inicialmente, deben saber manejar la vía aérea no forzosamente con intubación, sino con cualquier dispositivo que asegure la ventilación y la oxigenación del paciente. En tales circunstancias se debe introducir la ML; la aspiración de contenido gástrico se va a reconocer mucho antes y en volúmenes más pequeños que con una mascarilla facial.

La presión cricoidea es una maniobra que se realiza para reducir el riesgo de aspiración de contenido gástrico, pero impide la inserción de una ML; se debe liberar la presión cricoidea para hacer llegar la ML a su posición adecuada. Cuando se hace una estabilización manual, en la que alguien sostiene la cabeza del paciente y estabiliza el cuello, es mucho más difícil insertar la ML, pero una vez que se logra es mucho más fácil obtener una buena ventilación. La posición de olfateo puede ser perjudicial cuando hay lesión raquimedular cervical, pero es muy recomendable para lograr fácilmente la inserción.

La injuria producida por la laringoscopía directa aumenta las presiones sistémicas y produce una descarga simpática muy importante. Para reducir estos efectos se han utilizado tanto los bloqueadores beta como la combinación de éstos con lidocaína. Algunas combinaciones sirven en algunos casos y otras no, pero esto no quiere decir que no se usen porque el resultado no es totalmente predecible. Nosotros sí las usamos de rutina.

El Combitube es un instrumento estático; en cambio, la ML está cambiando constantemente, es un instrumento muy dinámico. Hay distintas generaciones de ML hasta llegar a la flexible, que permite aspirar con la punta el contenido gástrico. Hay distintos tamaños de ML convencional.

La cricotirotomía también se puede aplicar al paciente que necesita una vía aérea quirúrgica, pero en el cual no se puede hacer traqueostomía. Hay algunos pacientes que sí necesitan traqueostomía.

Hace algunos años se publicó lo que en nuestro estado ya se está convirtiendo en una medida normal; es lo que se llama “el carrito de la intubación difícil”, que es un carrito especial para estos casos que contiene todos los equipos que el anestesiólogo necesita para seguir el algoritmo o plan de manejo de la vía aérea difícil. El carro debe estar totalmente equipado con gas, oxigeno para ventilación, etc. Ha tenido gran éxito, pero se necesita más experiencia.