Caso clínico

Mujer de 40 años que maneja un automóvil que recibe un choque lateral en el lado del conductor. Llega al centro de trauma con un examen neurológico totalmente normal, Glasgow 15, signos vitales normales (PA=110/70, FC=95) y exceso de base de -2. El hematocrito es normal. En otros centros de trauma, en caso de trauma cerrado, se hace TAC o lavado peritoneal diagnóstico, pero en el nuestro se hace casi exclusivamente ecografía abdominal, la que en este caso muestra líquido libre periesplénico, sin otras lesiones asociadas.

Cuando el ultrasonido detecta líquido en la cavidad abdominal se debe averiguar de dónde viene y determinar si es sangre o contenido intestinal. El próximo paso es entonces la TAC, que en esta paciente muestra una lesión esplénica de grado moderado-alto, tipo 3, probablemente. Las preguntas para los panelistas son:

• ¿Dónde dejaría usted a esta paciente? ¿Cree que debe ir a la UTI?
• ¿Cuánto tiempo debe estar en cama?
• ¿Se debe hacer TAC de seguimiento?

Dr. Dolich: Yo la mandaría a cualquier parte del hospital donde puedan monitorizarla, controlarle el hematocrito cada dos horas y mantenerla en vigilancia permanente; por lo tanto, preferiría dejarla en la UTI mientras se define si se va a intervenir o no. Indicaría reposo en cama por un día.

Dr. Shatz: Dr. Barquist, ¿cuánto tiempo mantendría usted en la UTI a esta paciente?

Dr. Barquist: Eso depende de cómo vea a la paciente y de las demás imágenes de la TAC. En una lesión esplénica de este tipo se podría desarrollar un seudoaneurisma del bazo, que se podría romper 24 a 48 horas después del trauma inicial, por lo que consideraría incluso la posibilidad de enviar a esta paciente a angiografía y la dejaría por lo menos 48 horas en la UTI. Si se mantiene muy estable, quizás haría solamente eso.

Dr. Shatz: En los centros de trauma sabemos que estos pacientes pueden evolucionar bien sin cirugía y que la tasa de fracaso es de 20 a 40%, por lo que es previsible que, por lo menos en 50% de los casos, se haga tratamiento no quirúrgico. Dr. Namias, ¿usted la dejaría en cama un día, una semana?

Dr. Namias: Es preciso dejarla hospitalizada una semana, pero como nos preocupa el costo de la hospitalización, la dejaría uno o dos días en la UTI y después la pasaría a sala con libertad para deambular, ya que si se va a romper el aneurisma es mejor que se rompa dentro del hospital.

Dr. Shatz: En las lesiones esplénicas hacemos TAC de seguimiento, de rutina, en algún momento de la hospitalización, generalmente poco antes del alta. ¿Qué opina usted de las TAC de seguimiento?

Dr. Dolich: Mi opinión sobre las TAC de seguimiento es que se han dejado un poco de lado, porque no se toman las decisiones con base en sus resultados. Si el paciente se desestabiliza, va a ir a pabellón y esto depende de criterios clínicos y no de la TAC de seguimiento.

Dr. Shatz: El Dr. Barquist mencionó los seudoaneurismas y la posibilidad de rotura tardía, que puede ocurrir hasta una semana después. Efectivamente, aunque esta paciente no tenía pseudoaneurisma inicialmente, al parecer, ya que en la primera TAC no había filtración de contraste en el bazo, en la TAC de seguimiento se ve que el medio de contraste sale de múltiples seudoaneurismas. Quisiera escuchar opiniones sobre las siguientes conductas posibles frente a esta situación:

• Observación no quirúrgica.
• Embolización angiográfica.
• Cirugía.

Dr. Barquist: No me parece muy buena la primera opción, por el tamaño de este bazo y porque podría estar filtrando en forma activa. Respecto a la opción 2, si uno tiene el privilegio de trabajar en un centro que tenga radiólogos quirúrgicos experimentados, debe hacer una embolización angiográfica, que necesita de apoyo radiológico. En nuestro centro se hace angiografía con embolización, igual que en los hospitales universitarios más importantes del país, y estoy seguro de que en Chile también se puede hacer. En cambio, en un hospital pequeño, sería mejor extraer el bazo, ya que no se va a poder hacer una esplenorrafia en un paciente en estas condiciones.

Dr. Namias: Estoy de acuerdo, yo también trataría de hacer una embolización angiográfica si contara con el apoyo radiológico correspondiente.

Dr. Livingston: El problema, si se decide mantener el bazo y embolizarlo, es que se corre el riesgo de que evolucione con un absceso esplénico, y lo digo porque nosotros hemos hecho muchas embolizaciones en lesiones de alto grado y eso nos ha ocurrido muchas veces. Estaría de alta mucho antes si se le extrae el bazo y se le da el tratamiento apropiado, y las vacunas necesarias para evitar la infección.

Dr. Dolich: Entonces, Ud. supone que la embolización va a tener mal resultado o una complicación.

Dr. Livingston: No, forzosamente, pero sí creo que la relación riesgo/beneficio es desfavorable, tal vez porque no pertenezco a un hospital universitario. Hace algunos años, a lo mejor, habría hecho la embolización, pero, dada la naturaleza de los seudoaneurismas en esta paciente y puesto que nadie sabe si las embolizaciones esplénicas son funcionales o no, esa conducta me parece dudosa. Por lo demás, estamos suponiendo que hacemos laparotomía y extirpamos el bazo, pero en realidad se podría reparar. Hacer una incisión no significa forzosamente la extirpación.

Dr. Dolich: Con esos seudoaneurismas, ¿cómo va a repararlo? ¿Cree que podría hacer una esplenorrafia?

Dr. Livingston: Se podría considerar.

Dr. Barquist: También es necesario considerar que la TAC es imprecisa, comparada con lo que se ve en pabellón, y que suele subestimar notablemente la lesión esplénica. Ésta parece que fuera de grado 4, porque capta contraste; no sería de grado 5, pero la posibilidad de subestimarla es remota, porque ya está calificada como 4. Los datos históricos son razonablemente convincentes, pero no creo que exista una respuesta totalmente correcta o totalmente equivocada. Si yo tuviera la mala suerte de sufrir una lesión traumática penetrante, creo que pediría que se intentara una embolización primero, pero probablemente también pensaría en la operación.

Dr. Shatz: Quizás este bazo sería embolizado por el Dr. Barquist y resecado por el Dr. Livingston, si fuera necesario. En la angiografía se ve una arteria esplénica tortuosa, en la cual es difícil introducir un catéter, y se ve un seudoaneurisma grande y tres más pequeños. Debido a la presencia de múltiples seudoaneurismas diseminados en el bazo, se decidió tomar la opción quirúrgica y finalmente se hizo la esplenectomía.

Luego, tenemos ahora a una mujer de 40 años, anesplénica, y hay que plantear el tema de la inmunización. La sepsis postesplenectomía es rara, más aún en los pacientes con trauma, porque generalmente se trata de personas jóvenes, sanas y sin antecedentes oncológicos y porque en la rotura esplénica se produce esplenosis postlesión, y esos pequeños remanentes pueden seguir entregando inmunidad. Los microorganismos contra los que hay que inmunizar son: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophylus influenzae. En una encuesta a los cirujanos de trauma, en América del Norte, se observó que 100% de ellos, prácticamente, inmunizan contra neumococo y 60%, contra meningococo y Haemophylus influenzae.

Vale la pena señalar que esta vacuna es un poco más cara y actúa contra un agente menos prevaleciente en la comunidad. El CDC sigue recomendando que el paciente de alto riesgo se inmunice contra este microorganismo, pero en nuestro país todos los niños se inmunizan de rutina contra Haemophylus influenzae y, como es un microorganismo relativamente ubicuo, todos tienen un grado de inmunidad innata. También está el concepto de la inmunización colectiva, que significa que si 100 personas se inmunizan, una persona que no esté vacunada y que viva entre estas 100 no va a contraer la enfermedad, porque nadie la va a contagiar, así que si se inmuniza a la mayoría de la población contra este microorganismo, quienes no estén inmunizados probablemente no van a contraer la enfermedad.

Con respecto a cuándo inmunizar, es mejor hacerlo al alta, para asegurarnos de que el paciente efectivamente reciba la vacuna, porque si bien con la administración más tardía la inmunidad puede ser mejor, el problema está en que los pacientes se pierden de los controles y nosotros queremos asegurarnos de que reciban la vacuna. ¿Cuándo vacuna Ud. a sus pacientes, Dr. Livingston?

Dr. Livingston: Nuestra política también es inmunizarlos a todos al alta y a las razones que ya se han dado se puede agregar otra razón práctica: algunas de estas vacunas pueden producir fiebre alta, lo que puede inducir a pensar en un absceso subfrénico; en cambio, si presentan la fiebre en su casa no los van a someter a una TAC de control.

Dr. Shatz: Muchos cirujanos norteamericanos inmunizan en pabellón, por miedo a que después se les olvide, sobre todo si el paciente termina en la UTI. Hace un par de años, hicimos un estudio e inmunizamos a un grupo de pacientes al salir de pabellón, a otro grupo al alta (una semana después) y a otro grupo dos semanas después (en el control post alta). Observamos que los pacientes inmunizados a los 14 días tuvieron una reacción inmunológica mejor que los otros. Sin embargo, el problema surge cuando los pacientes no vuelven al control post alta y, por lo tanto, no se inmunizan. Se está haciendo otro estudio para ver si hay mejor respuesta inmune si esperamos más tiempo aún, pero yo espero que la respuesta sea que no. Y ¿qué pasa con la reinmunización?

Dr. Namias: Si mis pacientes se reinmunizaron después de una esplenectomía, yo nunca lo supe, porque no tengo ninguna información al respecto.

Dr. Barquist: Creo que a los pacientes hay que reinmunizarlos, probablemente, a intervalos de cinco años. En el caso de que se hubiera hecho una embolectomía proximal el primer día, no sería necesario, porque tendría su bazo, así que no se debería inmunizar y ya estaría de alta; pero, generalmente, no se sabe cuánto queda de bazo funcionante y si hay suficiente masa crítica; sólo se sabe cuánto no tiene ahora.

Dr. Dolich: Yo no le planteo a mis pacientes la reinmunización, aunque sé que hay algunas recomendaciones de hacerla, pero en general no la planteo.

Dr. Shatz: Típica respuesta de la encuesta que realizamos. La vacuna neumocócica con base de polisacáridos no obtiene una respuesta de memoria. Actualmente hay otras vacunas conjugadas con proteínas, que son muy caras y se están usando sólo en niños; pero este conjugado proteico efectivamente obtiene una respuesta de linfocitos T de memoria, por lo que la recomendación actual del CDC es reinmunizar sólo una vez a los 5 años.

En cuanto a la reimplantación esplénica, sólo 13 entre 500 cirujanos norteamericanos encuestados la hacen. Hay datos en animales y en seres humanos que indican que puede ser beneficiosa y que no habría ningún daño en hacerla. Este tema hay que estudiarlo a futuro.

Dr. Cohn: Para resumir:

• El manejo de la lesión esplénica está cambiando notablemente. En 1989, 85% de las lesiones esplénicas se sometían a cirugía y 15% de los bazos se extraían; hoy se opera a 20% y se observa a 80%.
• Existen distintas técnicas de manejo no quirúrgico, pero hay un criterio bastante estricto para el manejo no operatorio, en el sentido de que el paciente debe estar estable hemodinámicamente y no puede tener peritonismo ni necesidad de transfusión.
• Actualmente, cuando se opera el bazo, no se repara, porque generalmente hay lesiones cerebrales, aórticas o intraabdominales asociadas, que impiden hacer una esplenorrafia segura o una reparación, pues exigen más tiempo que la esplenectomía.