Resumen

En el año 1921 James Ewing describió el endotelioma difuso del hueso, y descubrió que esta tumoración era radiosensible. En el año 1924 se le dio el nombre de mieloma endotelial. En el año 1967, debido a la elevada mortalidad, Boyer sugiere evitar la cirugía; sin embargo el progreso actual permite que el complemento de cirugía, radioterapia y quimioterapia tengan resultados superiores a 30 años atrás. En el año 1969 Johnson y Humphreys introducen la ciclofosfamida y en 1973 Rosen utiliza múltiples agentes (doxirrubicina, vincristina, ciclofosfamida y actinomicina D), logrando un esbozo de la actual quimioterapia asociada.

La organización mundial de la Salud (OMS) define el sarcoma de Ewing como un tumor maligno con aspecto histológico más bien uniforme, caracterizado por células pequeñas muy abundantes de núcleo redondo sin nucléolo prominente, que puede dividirse en lóbulos mediante tabiques fibrosos, sin red reticular de fibras de reticulina (a diferencia del linfoma), con o sin zonas de hemorragia y/o necrosis en su interior, y con mitosis infrecuentes.

La etiología del sarcoma de Ewing es aún desconocida. Existe traslocación parcial entre los cromosomas 11 y 22, característica compartida con algunos tumores neurales como el neuroepitelioma periférico y el neuroblastoma, lo que apoya a quienes postulan un origen neural. Otros piensan que se origina en células indiferenciadas pluripotenciales similares a osteoblastos inmaduros.

Epidemiología
Es conocido que los tumores óseos malignos son de baja frecuencia, y aunque el sarcoma de Ewing ocupa el segundo lugar, sólo representa entre el 6 y el 11% de éstos. Su incidencia anual es de 0,7 por cada millón de habitantes, es el segundo tumor óseo maligno primario más frecuente en niños luego del osteosarcoma, afecta más a hombres en una relación 1,6:1, y se presenta en la segunda década de la vida en un 65% de los casos, con un margen que va desde los 0 a los 83 años, siendo raro en menores de 5 y mayores de 30. Es muy poco frecuente en la raza negra.

En un texto clásico, en una casuística de 272 sarcomas de Ewing, el 90% de los casos ocurrió en las dos primeras décadas, especialmente durante la segunda, disminuyendo drásticamente a edades mayores; sin embargo, se observaron casos incluso en la sexta década de la vida. El grupo europeo cooperativo para el estudio del sarcoma de Ewing (European Group Cooperative Ewing’s Sarcoma Study), durante los años 1980 y 1997, con una casuística de 945 casos, precisa que el 60% de ellos ocurre en pacientes de sexo masculino y que el 57% ocurre en la segunda década, con una incidencia anual de tres casos por cada millón de habitantes menores de 15 años. En el 32% de los casos se afectan los huesos largos de las extremidades inferiores y la mitad de éstos ocurre en el fémur.

El sarcoma de Ewing se localiza en la diáfisis o en la unión diáfisometafisiaria de los huesos largos (fémur, tibia, húmero, fíbula) o en la pelvis; con menos frecuencia aparece en columna y costillas; el compromiso de manos o pies es raro, y se presenta excepcionalmente a nivel epifisiario.

El diagnóstico se realiza mediante clínica, radiología e histología (biopsia).

Características clínicas del sarcoma de Ewing

• El 90% de los afectados presenta dolor como primera manifestación.
• Masa palpable: se aprecia en el 70% de los casos.
• Fiebre: en el 20% de los casos. Con estos síntomas y signos fácilmente podríamos decir que estamos ante una osteomielitis u otro problema infeccioso óseo.
• También podemos observar compromiso del estado general.
• Déficit neurológico cuando existe compromiso de columna; se dice que el 50% de los casos de sarcoma de Ewing de columna se acompaña de déficit neurológico.
• Fractura en hueso patológico en un 5 a 10% de los casos.

Similar al estudio anterior fue el realizado por un grupo sueco de cáncer publicado en The American Journal of Bone and Joint Sugery (J Bone Joint Surg Am 2000 May, 8285; 667-74). En un grupo de 47 pacientes, el 64% tenía dolor (19% con dolor nocturno), 34% tenía masa palpable, y 26% describía un trauma menor previo en la zona afectada, quedando en interrogante si el trauma sólo evidenció la existencia del tumor o tuvo relación con la carcinogénesis. Como diagnóstico erróneo, el principal fue tendinitis con un 21% (en Chile es la osteomielitis). Finalmente, el tiempo transcurrido entre la primera consulta y el diagnóstico, fue de 19 semanas en promedio.

De lo anterior se desprende que si tenemos un paciente con dolor osteoarticular, fiebre, masa palpable, velocidad de hemosedimentación elevada (VHS) y leucocitosis, debemos hacer diagnóstico diferencial inicial entre osteomielitis y sarcoma de Ewing.

Como parte del estudio diagnóstico y previo al inicio del tratamiento no debemos olvidar el cultivo del tumor y la toma de biopsia de la lesión. El tumor se puede infectar, por lo que biopsia y cultivo deben realizarse simultáneamente.

Laboratorio en el Ewing

• La VHS se encuentra elevada.
• En el hemograma se pueden ver signos inespecíficos de anemia y leucocitosis con neutrofilia y desviación a izquierda.
• La lactato deshidrogenasa (LDH) es especialmente útil como factor pronóstico al inicio y posteriormente como método de control del tratamiento.

En el Instituto Rizzoli, G. Bacci efectuó un estudio publicado en el año 1999 (Oncol Rep 1999 Jul-Aug 6(4): 807-11), respecto al significado pronóstico del nivel sérico de LDH en pacientes con sarcoma de Ewing. En sus 618 casos, 482 no presentaban metástasis; observó niveles séricos de LDH elevados en el 68% del grupo con metástasis, versus sólo el 32% en el grupo sin metástasis. Por otro lado, la sobrevida libre de enfermedad a cinco años en el grupo con niveles séricos de LDH elevados fue de 41%, mientras que en el grupo con niveles séricos normales alcanzó al 65%.

Radiología
Brevemente, se presenta como una lesión destructiva diafisiaria, inicialmente con esclerosis ósea, con reacción periostial que puede ser semejante en el osteosarcoma, como tela de cebolla o sol naciente, con margen permeativo o triángulo de Codman, absolutamente inespecífica. Hay destrucción cortical y en algunos casos, compromiso de partes blandas.

Ya que la radiología es inespecífica, se debe hacer diagnóstico diferencial radiológico con la osteomelitis subaguda, el osteosarcoma y el granuloma eosinófilo. En los lactantes tenemos el síndrome de Caffe, que es excepcional, pero da imágenes radiológicas sugerentes de sarcoma de Ewing.

Histopatología
En la mayoría de los centros se prefiere la biopsia abierta, la que debe ser tomada por el grupo quirúrgico encargado del procedimiento definitivo, ya que un 4,5% de las amputaciones son mal indicadas, y un 8,5% son casos de mal pronóstico, por mala técnica en la toma de muestra.

En el diagnóstico diferencial microscópico debemos considerar al tumor ectodérmico primitivo (PNET), entidad muy relacionada con el sarcoma de Ewing; el neuroblastoma, que puede dar metástasis en el niño pequeño; el rabdomiosarcoma, que es confundible con el sarcoma de Ewing extraóseo; el osteosarcoma, variedad de células pequeñas; el linfoma no Hodgking; el carcinoma de células pequeñas; el hemangiopericitoma maligno; y el retinoblastoma. A veces puede confundirse con lesiones seudotumorales como la osteomelitis o con el granuloma eosinófilo, que puede dar lesiones en tela de cebolla, radiológicamente muy similares al sarcoma de Ewing. En el niño pequeño, la lúes ósea puede dar epifisitis, metafisitis y periostitis que pueden conducir a error.

Como parte del estudio de etapificación es necesario contar con radiografías del segmento afectado, radiografías y tomografías axiales computadas (TAC) de tórax, un cintigrama óseo y la biopsia medular, o en su defecto, un mielograma.

Las metástasis ocurren principalmente a nivel pulmonar, otros huesos y sistema linfático en un 20%.

Tratamiento
El tratamiento se basa en la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. El sarcoma de Ewing distal de extremidades inferiores responde mejor a la quimioterapia combinada con cirugía y radioterapia. En huesos resecables, como costillas, clavícula y probablemente escápula, la resección amplia combinada con radio y quimioterapia es una excelente alternativa. En relación con el sarcoma de Ewing en pelvis, un estudio acerca de la sobrevida y funcionalidad posterior al tratamiento publicado por Sucato en EE.UU. (Sucato DJ, USA, Clin Orthop 2000 Apr; 373: 193-201), mostró que la cirugía asociada a radio y quimioterapia mejora el pronóstico sin gran compromiso funcional. Otro estudio de la Sociedad Francesa de Oncología Pediátrica publicado en 1999 (Med Pediatr Oncol P 1999 Nov; 33(5): 444-9), señaló que la sobrevida a cinco años, con control local sólo con radioterapia es de 44%; aumentando a 72% cuando se realiza con radioterapia y cirugía combinadas.

Complicaciones asociadas al tratamiento

• Aplasia medular posterior a la quimioterapia, importante por la posibilidad de desarrollar una infección.
• Compromiso funcional secundario a la cirugía.
• Posibilidad de sarcomas secundarios a la radiación.

Pronóstico
El pronóstico a cinco años, previo a la cirugía, era de 10 a 40%. Actualmente, con el uso de cirugía en el tratamiento, alcanza a 60-70% dependiendo de la presencia de factores de mal pronóstico, tales como:

• Localización axial;
• Volumen del tumor superior a 100 ml;
• Presencia de metástasis en el momento del diagnóstico;
• Respuesta mala a la quimioterapia, expresada como porcentaje de necrosis del tumor.

La recidiva local se calcula en 20 a 30%.

En un estudio realizado en el Instituto Rizzoli (J Clin Oncol 2000 Jan; 18(1): 4-11) con una casuística de 359 pacientes, se consideraron como signos de mal pronóstico los siguientes: sexo masculino, edad superior a 12 años, fiebre, anemia, LDH elevada, localización axial, control local sólo con radioterapia y baja inducción de necrosis posterior a quimioterapia.

Finalmente, se presenta una revisión de 11 casos del hospital San Borja Arriarán observados durante los años 1982 a 1999:

• Ocho correspondían a hombres y tres a mujeres.
• Seis tenían más de 10 años de edad, tres eran menores de 5 años y hubo un lactante de siete meses.
• El aumento de volumen y dolor fueron los signos y síntomas principales (90% de los casos).
• La localización más frecuente fue en huesos largos: cinco pacientes.
• Con respecto al tiempo transcurrido entre el inicio de síntomas y el diagnóstico, en cinco casos fue menor a un mes, en cuatro de dos a tres meses; y en dos casos, superior a cuatro meses.
• Los diagnósticos iniciales más frecuentes fueron: tumor óseo en cinco casos, y osteomelitis aguda en otros cinco.
• Actualmente, siete niños sobreviven: cuatro están libres de enfermedad, dos tienen menos de cinco años de sobrevida sin enfermedad y uno tiene seis años de sobrevida, pero con metástasis.