Resumen

El gran avance tecnológico ocurrido en la segunda mitad del siglo XX significó para la oftalmología un gran impulso. Desgraciadamente este avance tecnológico conllevó muy poco o nada para el avance estrabológico cuyos progresos se debieron exclusivamente a la curiosidad y anhelo de superación de los miembros pertenecientes a la familia estrabológica.

Efectivamente tenemos aún muchos problemas por resolver y uno de ellos es el que hoy nos preocupa que son los resultados no deseados en la cirugía de las endotropias (ET) que en un 20–30% de los casos requieren de un segundo tiempo operatorio.

Entre las causas de estos resultados no deseados tenemos:

• errores en el diagnóstico
• errores en el planteamiento operatorio
• errores en la técnica operatoria
• errores en el control post operatorio

Estas causas podrían ser evitadas, pero a veces, pese a nuestros mejores esfuerzos tendremos resultados imprevistos e indeseables.

Hipocorrecciones

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Las hipocorrecciones, por ejemplo, suelen deberse a un mal planteamiento quirúrgico, pero a veces, un mal manejo de la conjuntiva puede llevar a fenómenos restrictivos que terminan en hipocorrecciones.

Un ejemplo más específico de hipocorrecciones por mal planteamiento operatorio lo tenemos en las ET en que el ángulo es significativamente mayor para cerca que para lejos, ya sea por ET con relación CA/A elevada o una ET con exceso de convergencia no acomodativa. Según el Dr. Kuschner el retroceso de RMs convencionales debería aumentarse en un 1 mm si el ángulo para cerca excede en 10 dioptrías prismáticas al ángulo para lejos y 1,5 mm si el exceso es de 15 dioptrías prismáticas o 2 mm si el exceso es de 20 dioptrías prismáticas o más.

Esto equivale a operar prácticamente según el ángulo para cerca y no el ángulo para lejos como es lo habitual, lo cual está de acuerdo con lo que piensa el Dr. Prieto–Díaz.

Algo semejante se logra con la fadenoperation, que consiste en poner dos puntos a 13–16 mm por detrás de la inserción de RM, pero sin olvidar que aquí la técnica operatoria es mucho más complicada para quien no tiene la experiencia requerida.

Hipercorrecciones
Posibilidades de hipercorrecciones las tenemos en todos aquellos casos de ET que coexisten con condiciones que disminuyen el potencial de fusión, como es el caso de las ambliopías, hipermetropías altas, anisometropías y que requieren disminuir del monto de la cirugía a realizar.

Finalmente es posible obtener hipo o hipercorrecciones en todos aquellos casos de síndromes alfabéticos en que la desviación horizontal se corrige sin considerar la disfunción de oblicuos.

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Para evitar las hiper o hipocorrecciones, hay varios factores importantes que considerar en la cirugía de las endotropias, que analizaremos a continuación.

Edad en el momento de la cirugía
Con esto me estoy refiriendo específicamente a la ET precoz, también conocida como ET congénita o infantil. Luego de los trabajos de Malcolm Ing, en 1983, nadie duda que las ET precoces deben ser operadas antes de los dos años de edad para poder obtener una posible binocularidad con estereopsis. El problema radica en cuán precoz debe ser la cirugía a realizar (Ophthalmology 1983 Feb, 90 (2):132-5). Desde entonces se han publicado una serie de trabajos acerca de operaciones cada vez más precoces, a los seis meses, e incluso a los tres meses de edad, para obtener una mejor estereoagudeza y una binocularidad más perfecta.

Ejemplo de ello es el trabajo publicado por Wright en 1994, quién obtuvo muy buenos resultados en siete niños operados entre los tres y cuatro meses de edad (Arch Ophthalmol 1994 Jul; 112(7):913-9).

Un año después (en 1995) y luego de comparar dos grupos en estudio, Ing afirmaba que la calidad de la binocularidad alcanzada en los niños operados a los 4-5 meses de edad y los operados a los seis meses era igual, y que la binocularidad con estereoagudeza fina era algo raro de obtener sin importar la precocidad de la cirugía (Ophthalmology 1995 Dec,102(12):2041-5).

En 1999 Heveston operó diez niños de ET congénita de 83 días y 159 días de edad. Llegó a la conclusión de que la cirugía precoz y exitosa no impide que el paciente pueda descompensarse con una DVD, nistagmus latente o componente acomodativo. Según él, es posible que la esteroagudeza alcanzada con la cirugía sea más bien dependiente de factores constitucionales que de la edad operatoria (Ophthamolology 1999 Sep;106(9):1716-26).

Finalmente, en l999 Ing manifestaba serias dudas acerca de las bondades de la cirugía muy precoz al afirmar que no existe seguridad de que la binocularidad al operar muy precozmente sea superior a la lograda al operar alrededor de los dos años de edad (J Pediatr Ophthamol Strabismus l999 Mar – Apr,36(2):61-8; quiz 85-6).

Por lo anterior podemos concluir que no hay consenso en lo que se refiere a qué edad se debe operar. Lo que sí nadie discute es que debe ser antes de los dos años de edad.

Pero hay ciertos factores a considerar para llegar a nuestras propias conclusiones:

• Las afirmaciones de Helveston, en el sentido de que por mucho que madruguemos en la cirugía no podremos evitar que aparezcan los factores desequilibrantes del alineamiento conseguido luego de la cirugía precoz.
• Los trabajo de Swan y Wilkins demuestran que hay importantes factores anatómicos de los músculos extraoculares que al no ser considerados en una cirugía precoz nos pueden llevar con facilidad a una sobrecorrección (J Pediatr Ophtalmol Strabismus l984 Mar – apr,21(2):44-9).
• Otro factor poco mencionado es que no siempre es fácil medir la desviación de un niño muy pequeño y que no deberíamos aventurarnos a someter a una intervención a un niño si no estamos totalmente seguros de que el estudio realizado es confiable.

Por lo tanto, un niño con ET precoz debe operarse en lo posible antes de los dos años de edad, pero recordando que siempre existe la posibilidad de un segundo tiempo operatorio. Así, la primera intervención debería dejar el tiempo necesario para realizar una segunda intervención, de ser necesaria, dentro de los dos años de edad. Tal vez la edad ideal podría ser a los 14 meses y la edad más precoz, aquella en que se pueda obtener una medición confiable.

Retroceso amplio de rectos medios
Esta modalidad de tratamiento, que consiste en retroceder los RM entre 6 a 9 mm de su inserción original, tiene excelentes resultados en la ET precoz con LBA, pero no es aplicable a todo tipo de ET.

Entre los años l989 y l990, entusiasmados por los resultados obtenidos con el retroceso amplio de los RM, operamos 11 niños con ET precoz, pero sin LBA, cuyas edades fluctuaban entre los 15 y 31 meses de edad. Se les practicó un retroceso de RM que oscilaba entre 5,5 y 7 mm, según la tabla anotada.

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De los once operados, dos quedaron subcorregidos dentro de los seis meses postoperatorios. Los nueve restantes estaban dentro de las 10 dioptrías prismáticas de alineamiento. Pero entre los diez meses y los tres años postoperatorios, cinco de ellos se fueron a la XT consecutiva reduciendo nuestro 82% de éxito a 36%. Los cinco debieron ser reoperados.

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Se puede concluir que el retroceso amplio de RM es una técnica operatoria muy buena en ET precoz con limitación de la abducción, pero si no hay limitación de la abducción se puede obtener sobrecorrecciones tardías, aun cuando del resultado postoperatorio inmediato haya sido bueno.

Así, en ET precoz sin limitación de la abducción es preferible el retroceso clásico de los RM, y si no es suficiente, se debe acudir a la resección del RL.

Re-retroceso de los rectos medios
Si se debe reoperar un paciente con ET al que ya se le han retrocedido los RM, será necesario planificar muy bien el caso para evitar la sobrecorrección.

Efectivamente, cuando a un RM se le hace un re-retroceso habrá una alta posibilidad de tener una XT consecutiva. Según King, más del 50% de los casos de re-retroceso bilateral de los RM puede ir a la XT consecutiva (J Pediatr Opthalmol Strabismus l987 May-Jun;24(3):136-40) y según Domínguez, esta cirugía puede tener buen resultado inicial, pero no a largo plazo.

En un trabajo del grupo de Filadelfia se comunicó que un grupo muy alto de re-retroinserciones de RM se iban a la XT consecutiva y por eso aconsejaban que si un RM ya se había retrocedido en 5 mm, no era conveniente re-retrocederlo más de 2,5 mm y que era preferible realizar una resección de los rectos laterales en vez del re-retroceso. En caso de que éste fuera obligatorio, se debería tener muy en cuenta que el re-retroceso de 1-2 o 2,5 mm era un procedimiento peligroso y agresivo.

Disfunción de oblicuos
Si un paciente tiene una ET con disfunción de oblicuos y hacemos un planteamiento quirúrgico que sólo considere los músculos horizontales, estaremos corriendo una gran riesgo de tener una XT consecutiva. Si así lo hacemos podemos obtener un buen resultado en PPM, pero si en alguna posición nos queda hipo o hipercorregido por la disfunción de oblicuos, es posible que con el tiempo se tenga una hipo o hipercorreccioón en PPM.

La proporción de hiperfunciones de OS y OI en pacientes que ya han hecho la XT consecutiva es mayor para el OS. Esto se explica porque el OS es un abductor más fuerte que el OI.

En conclusión, en presencia de una ET en la cual existen disfunciones de oblicuos, siempre se debe planificar la corrección de la parte horizontal y al mismo tiempo la cirugía de los músculos oblicuos.

Ambliopía

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Cuando un paciente adulto nos consulta por una ET que desea operarse, una de las primeras preguntas que nos hacemos es qué visión tiene. Si tiene visión 20/20 en cada ojo nos preocupa por la posibilidad de diplopía postoperatoria. Pero si tiene un ojo amblíope nos sentimos más tranquilos porque el problema es sólo cosmético; pero hay que tener cuidado porque la ambliopía es un importante factor de sobrecorrección postoperatoria y nuestro planteamiento quirúrgico no sólo lo debe considerar, sino que además se debe pensar en dejar un leve ángulo residual.

Al respecto la Escuela Mexicana ha hecho interesantes cuestionamientos que merecen una reflexión:

• En l982, David Romero Apis y Martínez-Oropeza ponían en duda que un estrabismo alternante tuviese mejor pronóstico postoperatorio que un estrabismo con ambliopía. En l993, David Romero dijo que tratar o no tratar una ambliopía en la infancia no influía mayormente en la visión de ese ojo amblíope, cuando se perdía el ojo director en la vida adulta (Actas de IX congreso de CLADE, L993). Esto causó una gran polémica, luego de la cual David Romero prometió que no volvería a insistir sobre lo mismo.
• En l995, Pérez y Arroyo concluían, al igual que David Romero, que no había certeza de que el resultado postquirúrgico en ET alternante fuese mejor que en ET con ambliopía monocular (Rev Mex Oftal, l995).

Estas afirmaciones me parecen extremadamente peligrosas por dos motivos. Primero, porque ponen en duda la utilidad del tratamiento de las ambliopías, y segundo, porque podrían inducir a nuestros colegas más jóvenes, a no dar la debida importancia al tratamiento de esta afección.

Debemos afirmar que es el pensamiento de la inmensa mayoría de los oftalmólogos, que en los niños, la ambliopía es un factor desestabilizante en el tratamiento de los estrabismos, dado que disminuye el potencial de fusión y que siempre se debe tratar antes de llegar a la etapa operatoria. Y si no se va a operar, también debe ser tratada.

Daño cerebral
Los niños con daño cerebral, síndrome de Down o parálisis cerebral, son niños que potencialmente se pueden sobrecorregir. Además, tienen una mayor incidencia de estrabismo; así, los niños sin daño neurológico tienen 1 a 2 % de estrabismo, cifra que después de los 14 años tiende a disminuir. En cambio, según lo publicado por Kennerley Bankes en l974, en 171 niños con daño neurológico, el 40% de ellos padecía de estrabismo, y de éstos, el 76% eran endotropías.

También se sabe que el postoperatorio de estos niños es menos predecible que el de los niños sin daño cerebral. Si además consideramos que con el tiempo la magnitud de su desviación tiende a disminuir, debemos concluir que a estos niños se los debe operar tardíamente y con un monto quirúrgico inferior para así evitar la XT consecutiva.

Como lo hace notar el Dr. Jampolsky, y que lo podemos corroborar en la práctica diaria, estos niños suelen tener además una anisotropía en A a la cual es preciso darle mucha importancia. Así, si a estos niños se les hace un retroceso de RM para solucionar su ET, sin considerar la anisotropía en A, y por lo tanto, sin debilitar los OS, con toda seguridad tendrán una XT consecutiva con el tiempo.

Por lo tanto, los niños con daño cerebral deben ser operados tardíamente, con un monto quirúrgico inferior, pero teniendo en cuenta que hay una alta incidencia de anisotropía en A.

Factor acomodativo
Al operar a un niño con ET sin considerar la hipermetropía o considerándola parcialmente, es posible que obtengamos un buen alineamiento en el postoperatorio inmediato, pero con toda seguridad tendrá una recidiva debido a que seguirá acomodando en forma excesiva y convergiendo más allá de lo necesario. Por eso, jamás debemos someter a cirugía a un paciente con ET sin un acabado estudio refractivo, ya que, tal vez, ni siquiera necesite la cirugía.

Se suele oír que las ET parcialmente acomodativas son llanas de operar porque tienen un margen de seguridad, ya que si se hipercorrigen, es decir, si aparece una XT consecutiva, se le disminuye la potencia al lente o se le retira el lente y se corrigen.

Sin embargo, hay que tener mucho cuidado porque pueden ocurrir tres cosas:

• Que no se logre hacer desaparecer la XT consecutiva pese a disminuir o retirar el lente.
• Que al disminuir la potencia del lente, el paciente empiece a acomodar y con ello a converger más de lo necesario lo cual llevará a una recidiva de la ET.
• Que al retirar el lente las molestias astenópicas sean de tal magnitud que obliguen al paciente a ponerse lentes y con ello volver a la XT consecutiva.

Por lo tanto, en una ET parcialmente acomodativa, se debe operar sólo aquella parte de la desviación que no fue compensada por el lente y, a veces, si hay una hipermetropía superior a 3,5 dioptrías, habrá que hacer una cirugía de monto inferior.

Distinto es el caso de las ET acomodativas con relación CA/A elevada en que un mal planteamiento quirúrgico puede llevarnos a un resultado no deseado.

Según Prieto Díaz, si la ET con relación CA/A elevada no responde al tratamiento clínico a base de lentes monofocales más colirio ciclotónico, debería ser intervenida considerando sólo el ángulo para cerca (retroceso de RM entre 4 a 5 mm) aún cuando para lejos la desviación sea mínima.

En 1993, Prieto Díaz presentó 51casos de niños con ET con relación CA/A elevada que fueron operados según lo anotado. Sólo dos se sobrecorrigieron para lejos y ninguno para cerca. En el postoperatorio todos quedaron alineados como ET acomodativa simple, es decir, con un lente monofocal (Actas del IX Congreso del CLADE, 1993).

Millicent, en 1997, recomendaba hacer la fadenoperation de los RM en aquellos casos que se compensaban con un lente bifocal, pero que con el tiempo no podían desprenderse de ellos. Con ello se lograba eliminar el lente bifocal quedando con un lente monofocal que mantenía el alineamiento. Lograba un éxito del 86% (J AAPOS 1997 Sep; 1(3): 129-33).

En 1996, Arnoldi va más allá y sostiene que el retroceso de los RM es una alternativa al no uso de bifocales y relata un 96% de éxito con buena binocularidad y esteropsis (Ophathalmic Surg Laser 1996 May; 27(5): 342-8).

En resumen, si bien es cierto que no podemos eliminar la posibilidad de tener hipo o hipercorrecciones en la cirugía de las ET, también es cierto que podemos disminuir al máximo estos resultados indeseables haciendo un estudio acucioso en nuestros pacientes, planteando nuestra cirugía con gran cautela, realizando una cirugía depurada y controlándolos adecuadamente.