Resumen

En esta conferencia se analizarán las complicaciones que se pueden presentar después de la cirugía del estrabismo.

Síndrome de adherencia grasa
Se define como la limitación de la rotación del globo ocular causada por adherencias entre la grasa extraconal y los tejidos subyacentes a la cápsula de Tenon. Para comprender la etiología de este problema es preciso conocer la anatomía y fisiología de la grasa extraconal; esta grasa rodea el cono muscular y la cápsula de Tenon anterior, y en este caso la grasa intraconal pasa hacia adelante, causando cicatrices en el músculo.

Al enganchar el músculo, también se tracciona toda la grasa extraorbitaria, lo que puede causar el síndrome de adherencia grasa. Lo mismo puede suceder si se entra a cortar en la grasa orbitaria, o si se hace una disección a ciegas, sin ver bien el campo visual.

El diagnóstico de este síndrome se basa en:

• Presencia de estrabismo de restricción. Por ejemplo, en la mirada izquierda, el ojo izquierdo no va más allá de la línea media y el ojo derecho tiene el mismo problema. También se puede ver limitación de movimientos en casi todas las direcciones de la mirada.
• Presencia de grasa visible en el espacio subconjuntival, que es la causa del estrabismo restrictivo y de la retracción palpebral.

El tratamiento de este síndrome es muy difícil.Se debe realizar una cuidadosa disección de la grasa desde el globo y se debe tratar de cerrar la cápsula de Tenon posterior, para que la grasa residual no migre hacia delante. Es habitual que haya mucho sangrado. Probablemente, puedan servir los antimetabolitos, como la mitomicina-C, cuando se realiza este tipo de disección.

La prevención de este síndrome consiste en no violar la cápsula de Tenon posterior durante la cirugía del estrabismo.

Operación del músculo erróneo
Es una complicación rara y, cuando ocurre, lo más frecuente es la operación sobre el recto inferior, en un paciente que debía ser intervenido sobre el recto medial. Generalmente, se debe a la exciclotorsión asociada a anestesia o a tracción de suturas. Por lo tanto, es importante asegurarse siempre de que se está operando el músculo correcto.

Esta complicación, por supuesto, se reconoce inmediatamente en el postoperatorio y el tratamiento consiste en deshacer la operación que se ha realizado y operar el músculo correcto.

Quistes conjuntivales
Los quistes conjuntivales entran en la categoría de las complicaciones que son cosméticamente inaceptables, pero que habitualmente no dañan la visión ni causan problemas motores en el ojo. Se muestra un pequeño quiste conjuntival que se desarrolló a partir de epitelio que quedó atrapado dentro de las suturas, o por cierre inadecuado de la conjuntiva.

Hay dos tipos de quistes:

• Quistes claros
• Quistes sudoríferos (sudoriferous cysts), que deben distinguirse de un absceso. Kushner publicó en 1992 un artículo en el que describía los quistes conjuntivales que aparecían justo bajo el músculo y algunos de ellos ocultos por el mismo músculo (Arch Ophthalmol, Sep 1992, 110(9) p1243-5).

Se muestra una figura en la que se aprecia el músculo unido al quiste por un seudotendón; se debe destacar que, si se diseca el quiste conjuntival, es necesario asegurarse de identificar y enganchar el músculo, y de colocarle una sutura alrededor para no perderlo cuando se extrae el quiste.

El tratamiento es la excisión completa, teniendo cuidado de no cortar el músculo del globo ocular. La prevención consiste en mantener la conjuntiva lejos de la sutura mientras se está suturando la esclera y también en realizar cierres cuidadosos de la conjuntiva.

Prolapso de la cápsula de Tenon
No es tan común como el quiste conjuntival, especialmente cuando se hace un buen cierre de la conjuntiva. Se debe a un mal cierre de la herida conjuntival, puede causar inflamación crónica y se presenta como una gran lesión que sobresale por la incisión en el fórnix o el limbo y que puede conducir a un granuloma.

El tratamiento es muy fácil, solamente se necesita la excisión quirúrgica. En un caso de prolapso grave de la cápsula de Tenon el paciente debió volver a la sala de operaciones para ser sometido a una excisión del exceso capsular. Por supuesto, la prevención es el adecuado cierre conjuntival.

Alteraciones en la posición de los párpados
Estos efectos adversos de la cirugía del estrabismo tampoco afectan la visión ni la motilidad ocular, pero pueden dar un resultado cosmético ingrato. Pueden deberse a grandes resecciones de los músculos horizontales, o a resecciones o retrocesos de los rectos inferiores o superiores. En el recto inferior, el retroceso > 5 mm produce retracción y la resección > 4 mm produce elevación. En el caso del recto superior, el retroceso mayor de 8-9 mm produce retracción y la resección mayor de 6-7 mm produce ptosis.

En el caso de un paciente que fue sometido a cirugía en el ojo derecho con resección del recto superior, el párpado quedó caído. En el ojo izquierdo se hizo un retroceso, quedando con retracción palpebral en ese lado. Otra paciente fue sometida a cirugía bilateral por una desviación vertical disociada; se le practicó un retroceso de 12 mm en el recto superior en ambos ojos y quedó posteriormente con retracción palpebral.

Lo mismo puede ocurrir con los inferiores, como ocurrió en un paciente que fue sometido a un retroceso bilateral del recto inferior y quedó con retracción del párpado inferior, debido a las uniones entre los retractores del párpado inferior y el recto inferior.

La prevención de este defecto, en la cirugía del recto inferior, consiste en disecar cuidadosamente la cabeza capsular palpebral y las adherencias fasciales hasta 25 mm desde la inserción muscular, y en considerar una sutura adecuada. Pacheco y cols., en 1992, recomendaron la cirugía ajustable en el párpado inferior, técnica que involucra una suspensión ajustable separada de los retractores del párpado inferior, desde la inserción del recto inferior, en el momento de la cirugía del estrabismo. Así, la posición del párpado puede ajustarse separadamente, en el momento de ajustar el músculo. O sea, no sólo se hace retroceso del recto inferior sino que además se coloca una sutura ajustable, a través de la cabeza capsular palpebral, para ajustar la posición del párpado inferior tras la cirugía (J Pediatr Ophthalmol Strabismus (United States), Sep-Oct 1992, 29(5) p265-72).

Dellen corneal
Es otra consecuencia cosméticamente inaceptable que se ve con más frecuencia en pacientes con cirugía del limbo, especialmente en resecciones. Se muestra un paciente que fue tratado con antibióticos y un parche de presión.

Reacciones a la sutura
Eran muy comunes con el catgut; actualmente, son mucho más escasas. Se presentan con una intensa inflamación del ojo que obliga a hacer el diagnóstico diferencial con una celulitis orbitaria. Antiguamente, se colocaba un punto de sutura bajo la piel del antebrazo al iniciar la cirugía, para ver si la piel reaccionaba a la sutura. Actualmente es una complicación rara de observar, gracias a las suturas modernas, pero aún puede ocurrir.

En el lugar de la sutura puede aparecer también un granuloma a cuerpo extraño, que se presenta como una gran masa roja. El tratamiento se hace, habitualmente, con corticosteroides tópicos o, a veces, inyectables y cuando esto no resulta, simplemente, se realiza la excisión.

Alteraciones de la refracción
Este tipo de complicación aparece, habitualmente, después de 6 a 8 semanas de efectuada la cirugía de estrabismo, por lo que se recomienda no evaluar este aspecto dentro de ese lapso. Preslan y cols., en 1992, publicaron un estudio prospectivo realizado en 68 pacientes sometidos a cirugía de los rectos horizontales. Ellos describen un aumento significativo del poder astigmático a 180º (equivalente meridional a 180º) en este tipo de cirugía, lo que es equivalente a una corrección adicional plus-cylinder a 90º (J Pediatr Ophthalmol Strabismus (United States), Sep-Oct 1992, 29(5) p300-4).

La etiología es un aplanamiento corneal o bien una interrupción segmentaria del flujo vascular, que también se ve en la enfermedad de Graves cuando se tiene un recto inferior muy tenso. Si se hace un retroceso en ese músculo, generalmente se produce un gran cambio en la cantidad de astigmatismo.

Oftalmoplejia interna
La oftalmoplejia interna es una complicación muy rara de la miectomía del oblicuo inferior. Ocurre porque la tracción en el músculo oblicuo inferior causa tracción del nervio correspondiente, que tira del ganglio ciliar. Hay tres casos, publicados por Bajart y Robb, de oftalmoplejia interna tras una cirugía de estrabismo (J Pediatr Ophthalmol Strabismus (United States), Sep-Oct 1992, 29(5) p300-4).

En resumen, la cirugía del estrabismo puede tener muchas complicaciones, las que, en su mayoría, pueden evitarse mediante la aplicación de una técnica y planificación cuidadosas, y un diagnóstico postoperatorio prudente.

Las complicaciones pueden clasificarse en aquellas que amenazan la visión, las que causan problemas musculares y las que causan problemas cosméticos. Se debe advertir a los pacientes de estos riesgos, antes de entrar a la cirugía.