Resumen

La verdadera dimensión de los errores médicos es desconocida y hay motivos para pensar que probablemente sobrepasa todas las estimaciones. Los expertos sostienen que los errores se detectan recién cuando causan una reacción adversa, es decir, cuando generan algún cambio clínico objetivo. En consecuencia, lo que vemos configura con probabilidad apenas la punta del iceberg.

En cuanto a este tema, he revisado datos desde la primera cirugía de abdomen hasta llegar a la cirugía actual, desde el empirismo hacia el racionalismo. Entonces uno se pregunta qué es lo que cambió que se generaron las demandas jurídicas al cirujano o al médico en general, si por otra parte avanzamos hacia la perfección, la calidad y la seguridad. ¿Qué cambió? Hubo alteraciones profesionales, pérdida de la relación médico paciente, dilución de la ética y de un sistema de atención, también dilución de la personalidad del médico y del enfermo. Por otro lado se dice que la sociedad tiene más información y exigencias, por ende más reclamos.

De todas maneras me parece que es bueno conversar sabiendo cuáles son las bases de la responsabilidad y sabiendo que la deontología es la ciencia de los deberes y que la ética es la concepción filosófica de las costumbres humanas y el deber es el imperativo deontológico del proceder ético. En cambio, la obligación es el imperativo jurídico de la adecuación a las normas jurídicas que es el tema de nuestra conferencia.

Hay varias definiciones de responsabilidad profesional, pero he tomado la siguiente: satisfacer claramente la obligación de responder frente al resultado de un posible error ante el ámbito civil, penal o disciplinario y también destacar que la auténtica responsabilidad se esconde en el lecho moral.

Desde 1812, en Francia, se habla de responsabilidad médica. Desde entonces hay una enorme cantidad de datos que pueden ser resumidos en una responsabilidad contractual, que es lo que habitualmente se realiza con contrato y lo extracontractual que es aquello que se adquiere sin contrato previo ante un enfermo donde el médico tiene la responsabilidad personal. Todas las legislaciones nacionales son similares, la obligación del médico o del cirujano reside en que éste pone toda su voluntad sobre un procedimiento sin prometer resultados. Existe otra legislación que regula a los hospitales y clínicas que sí deben prometer resultados por lo que tienen a cargo y por las cosas que usan en el servicio o en el ejercicio de la medicina. Y aquí yo pregunto: ¿Cuál es entonces, la responsabilidad universitaria? La responsabilidad de la universidad es aportar los medios para formar a un médico competente y así garantizar que ese profesional esté totalmente habilitado para el ejercicio de la medicina..

La antijuridiccionalidad, el daño, los factores de tribución y el nexo de causalidad son las cuatro instancias que una mala práctica puede tener desde el punto de vista judicial.

La antijuridiscidad, es decir, que haya una acción o una omisión prohibida. Es necesario destacar que, en general, los jueces no ejercen acciones donde hay discusiones científicas, y que sus actuaciones en asuntos médicos se producen cuando hay errores muy graves, inexcusables; es muy difícil que exista un juicio de mala práctica o que éste prospere cuando el error es perfectamente justificable.

El daño: no hay responsabilidad civil sin la víctima, como no hay responsabilidad penal sin delincuente; este es un hecho importante.

Los factores de tribución son los que permiten determinar la imputación del resultado dañino con determinado obrar. Así surgen las tres caras de la culpa: la impericia, la negligencia y la imprudencia, son las tres posibilidades que se distinguen claramente del dolo donde existe realmente una intención de daño.

La relación causa - efecto, que es el juicio de probabilidad y de imputación.

Reiterando, la culpa es la omisión de la conducta debida y al faltar la intencionalidad esto la distingue de un acto doloso. En la culpa no hay ningún deseo de dañar, no hay delito. En impericia, negligencia e imprudencia la culpa empieza donde terminan las discusiones científicas, los jueces no dimiten las cuestiones científicas y este es un hecho fundamental.

¿Cuáles son los errores que se analizan en un encuadre jurídico?

Los dos grandes artículos presentes en todas las legislaciones del código civil y penal son los siguientes: la responsabilidad objetiva por las cosas y la responsabilidad por el uso de las cosas. Por las cosas son, por ejemplo, los daños producidos por los aparatos, y por el uso de las cosas corresponde al mal empleo del equipo o aparato.

Existe el daño, la reparación del daño, la culpa contractual por omisión. A mayor deber, mayor obligación. La responsabilidad aumenta con la función y el cargo; en fin, todo está categorizado en el código civil y todos los países tienen esta categorización.

En cambio en el código penal, en la culpa médica debe haber dos posibilidades: la imputabilidad y la inimputabilidad, siempre referidas a lesiones leves, graves o gravísimas

El equipo de salud responde al profesional que ordena el tratamiento, los participantes son dependientes, el jefe del equipo responde directamente o como comitente solidario y cada integrante deben proveer sus diligencias en el equipo; cuando el integrante del equipo se identifica con el paciente como el responsable de determinada actividad su responsabilidad se individualiza, éste es el ejemplo del anestesista, cuando el anestesista toma partido independiente y se presenta, sale del equipo y tiene individualidad propia para imputación.

¿Cuál es la culpa del equipo? Error no excusable del jefe, responde solo; frente a la culpa de un integrante del grupo, responden ambos; culpa colectiva, responden todos porque no se puede identificar al autor; culpa por ocupar equipos y aparatos defectuosos, también responden todos. Esto está aprobado por todas las legislaciones.

Revisaremos algunos elementos a partir de un análisis de 100 casos del cuerpo médico forense de Buenos aires, 100 juicios médicos que fueron juzgados, sancionados e imputados.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de demandas? La personalidad problemática: el anulador, el que habla mal de otros médicos, el paciente posesivo, el experto en medicina, despectivo de la profesión médica y los cazafortunas. Estos se pueden caracterizar perfectamente elaborando una historia clínica.

Hay signos indicadores de demanda: la existencia de complicaciones o de muerte, la evidencia de insatisfacción del paciente o de los familiares, cartas de queja o reproches, la solicitud de la historia clínica, llamados de abogados pidiendo las fichas, la falta de asistencia a los controles programados, el no pago de la cuenta y también advertencias de otros colegas.

En estas 100 historias documentadas, las causales básicas fueron errores en el diagnóstico, demoras en el tratamiento y tratamiento inadecuado. En el 33% de los casos hubo influencia de allegados; en el 50%, influencia de otros médicos lo que ha ido en aumento; en el 24%, incapacidad de pago, venganza, y también aparece la figura cada vez más frecuente del abogado inescrupuloso, dentro de este último criterio, debemos nombrar a algunos jueces.

Se califica la severidad de las demandas y se cuantifica la pena y su aplicación según el estado emocional del dañado, una lesión temporal insignificante, una laceración, una lesión menor, en síntesis, una cadena hasta llegar a la muerte.

Las demandas surgen en venganza por mala relación con el paciente y/o con la familia, descontento de la familia con el tratamiento, maltrato al paciente, conducta despectiva en los lugares de admisión, donde no siempre está incorporado el sentido de respeto al enfermo, atención defectuosa, falta de cortesía, pérdida de la imagen del médico; también las demandas pueden ir en contra del hospital por problemas administrativos, por ejemplo, cuentas altas, facturaciones equivocadas, y también maltrato por parte del personal.

Otros factores que pueden inducir una demanda es la falta de seguimiento de las indicaciones médicas, discordancia entre las indicaciones y la ejecución por enfermería, discordancia con los familiares, falta de control de las evoluciones, falta de comunicación de la información adecuada, clara y precisa; es decir, el consentimiento informado, donde se deben analizar los riesgos, las alternativas terapéuticas y los diagnósticos, explicar que la patología es reversible o no. Si esto no se realiza, el consentimiento puede ser revocado por el paciente o sus familiares, a veces inducidos por otros médicos.

La historia clínica debe reflejar claramente lo que se ha realizado, la historia es la única herramienta que tiene el médico para defenderse, no existe otra forma. Desgraciadamente, a los cirujanos no nos gusta escribir, y si lo hacemos lo hacemos mal, con una letra que no se puede entender; entonces, la ficha se transforma en una defensa perdida.

Con respecto a las relaciones de la ley del hombre. El prójimo es un ser de fines únicos; esto ha sido claramente señalado por los jueces, nadie puede ser excluido de la sociedad (derechos sociales) y nadie puede ser utilizado como un instrumento (autonomía individual). Es importante que los médicos recordemos que los errores están ligados a la mala utilización de nuestros dobles recursos, dos ojos para mirar, dos oídos para escuchar y dos manos para palpar.

Antes de terminar: la responsabilidad es una seguridad para los médicos concienzudos, instruidos y prudentes; es una amenaza para los temerarios y audaces sin escrúpulos, los ignorantes e imperturbables, y es al mismo tiempo una barrera infranqueable contra los reclamos fantásticos, los caprichos y el mal humor de los pacientes.

En síntesis y como recordatorio, calidad profesional, relación médico–paciente armónica, consentimiento informado claro, definido y que pueda ser reversible. Diferenciar claramente la curación de la complicación y definir qué es una secuela. Debemos tener un seguro médico adecuado, una defensa jurídica responsable por parte de un abogado serio y, fundamentalmente, peritos médicos en la especialidad. Nuestra Asociación de Cirugía ha propuesto este año a la Suprema Corte de Justicia (Argentina) la integración de un grupo de cirujanos peritos que puedan entender muy bien la complicación quirúrgica, diferenciándola de un error, de una culpa y de una intención.

Finalmente, el cirujano no puede olvidar que todo su quehacer está orientado al ser humano que le ha entregado su confianza y su deseo de recuperar la salud, recordando que muchas de las veces no logramos sanar a un paciente, en muchas ocasiones sólo aliviamos una enfermedad y en otras, escasamente nos limitamos a ayudar a consolar al que sufre. Como decía Verou: “curar a veces, mejorar a menudo, consolar siempre”.