Pregunta: Antes de la modificación de la legislación sobre delitos sexuales, más de 90% de los casos que llegaron a la justicia terminaron cerrados por sobreseimiento. Teníamos la esperanza de que con la modificación de la ley esto podría cambiar, pero aparentemente no se ha avanzado mucho. No sé si en ese aspecto no se modificó la ley o si no se agilizó con respecto a los procedimientos judiciales.

La otra pregunta es, si en la nueva legislación no se menciona la tipificación de delito en el caso de incesto, si esto sigue como en la legislación anterior o si ahora no se toma en consideración este aspecto, ya que antes era un agravante la violación por parte del padre.

Abogada Maldonado: Voy a tratar de dar mi percepción en cuanto a la modificación de la ley. En 1999 se modificó el Código Penal en cuanto a la normativa relacionada a los delitos sexuales; me parece que hubo un avance, ya que se ampliaron los tipos penales, de modo que lo que antes se consideraba un abuso deshonesto, ahora es una violación, como por ejemplo el acceso carnal por vía oral, que antes tenía la baja sanción que corresponde al abuso deshonesto.

En Chile, las leyes generalmente aparecen sin financiamiento. Se hacen las declaraciones de principios y las discusiones en la Cámara de Diputados y en el Senado, pero no existe el financiamiento para que esa ley se aplique en forma eficaz. Por ejemplo, no ha sido posible cumplir con la obligatoriedad de los establecimientos de salud de recibir las primeras evidencias físicas de abuso sexual, porque no han recibido un aporte adicional para ello; no es que los equipos de salud no quieran hacerse cargo del problema, sino que no tienen los recursos. La ley señala que se deben mantener las muestras a lo menos por un año, pero no otorga los recursos para adquirir el correspondiente sistema de refrigeración.

El Ministerio de Salud ha prometido aportar lo necesario, pero mientras las autoridades no tengan la estadística de los casos que no se han podido atender por falta de recursos, tampoco se van a hacer cargo del problema. Por este motivo, los profesionales de la salud que trabajan en estas áreas tienen el deber de mostrar la realidad y de reclamar los recursos, de lo contrario la autoridad va a pensar o va a preferir pensar que el problema no existe, que nadie llega a los establecimientos de salud pidiendo una revisión ginecológica por haber sido víctima de un abuso sexual.

La realidad en Santiago no es tan dramática como en regiones, ya que por lo menos el SML en Santiago se encuentra en Avenida La Paz, está abierto las 24 horas del día y siempre disponible para tomar las primeras muestras, mientras que en el resto del país el SML está en la capital regional y muchos lugares apenas tienen acceso a un consultorio. En este caso, la ley es un aporte, como también lo es el valor probatorio que se le da a los exámenes médicos. El informe de peritos es muy importante, ya que es uno de los medios de prueba más importantes que operan en la legislación. Esta estadística se explica porque la ley es relativamente nueva y para que una ley se haga sentir en su plenitud debe pasar por lo menos una década; en este momento aún no se refleja el efecto de la aplicación de la ley en los procesos judiciales. Además, esta ley está inserta en un procedimiento penal lento, engorroso y burocrático; la reforma procesal penal y la modificación de conceptos que ella implica va a empezar a regir en la Región Metropolitana recién en 2003 y 2004.

La experiencia de algunas regiones que están funcionando con la reforma parece indicar que la aplicación de la ley amparada por el nuevo procedimiento de la reforma procesal penal tiene ventajas. Tal vez lo que se necesita es que esta ley se inserte en un procedimiento más ágil, no tan burocrático, que no dependa tanto de la escrituración, sino que esté amparado mucho más en la oralidad, lo que le otorgaría mayor agilidad.

Con respecto a la segunda pregunta, el incesto está considerado como un agravante de la responsabilidad penal en la comisión de estos delitos.

Pregunta: ¿Cuál es la situación actual en lo referente a la obligatoriedad del careo entre la víctima y el abusador, y cuán obligatorio es el examen físico realizado por el médico legista, que no siempre está preparado o sensibilizado para actuar en este caso? Ambas situaciones suelen resultar más victimizantes que aportadoras. Quisiera preguntar cómo sensibilizar a los colegas, especialmente a los ginecólogos de adultos, que muchas veces actúan con prejuicios, dando por hecho que si una mujer fue violada, especialmente si es adolescente, fue porque se lo buscó. He visto respuestas aberrantes; por ejemplo, cuando la madre y su hija preguntan qué hacen con la ropa les contestan: bótenla. Qué hago en estos casos, cómo los sensibilizo, cómo los atraigo hacia mi causa.

Respuesta: La sensibilización se inicia mediante talleres y charlas sobre lo que se entiende por abuso sexual y sobre lo que se debe hacer en esos casos. Es importante que los colegas sepan que nosotros nos hacemos cargo del caso de abuso sexual, porque a nadie le gusta hacerse cargo del tema; esto no significa que vaya a haber una avalancha de pacientes, pero cuando se les da el respaldo a los colegas y se les dice, por ejemplo: “si sospechas un abuso llámame, lo vemos juntos, yo te ayudo”, es muy probable que aumente el índice diagnóstico. Es importante sensibilizarlos para pesquisar, para tener los ojos abiertos, pero que sepan que en caso de duda pueden llamar o derivar al niño, y eso los libera de la obligación de hacerse cargo del abuso sexual, que significa hacer la denuncia, ir a declarar y realizar el informe. Esta metodología de trabajo los ha liberado.

Dra. Romero: También es importante dar a conocer la existencia del problema y la importancia de enfrentarlo con un trabajo en equipo, porque cuando la persona se encuentra sola no sabe qué hacer con las pacientes. En segundo lugar, se debe realizar capacitación para diagnosticar abuso sexual, porque sin evidencias médicas puede parecer que el problema no existe.

Dr. Ramiro Molina: En la ficha de atención médica de los adolescentes hemos incluido de rutina la pregunta del antecedente de abuso sexual, lo que también debiera hacerse con los adultos, porque después de un tiempo muchos de ellos sienten incluso cierta satisfacción al ser consultados sobre el tema y dan respuestas que indican que un profesional experto en salud mental debe empezar a trabajar en el caso. En otras oportunidades el paciente se desarma y se descubre un problema subyacente importante. En las historias clínicas se debe tomar en cuenta no sólo la pregunta, sino también cómo se la formula. Al personal hay que capacitarlo en la forma de preguntar.

Dado que están presentes dos connotadas pediatras de mucha experiencia, quiero preguntarles si prescriben el método de la emergencia cuando les llega un abuso sexual.

Respuesta: En una adolescente abusada, sí, sin ninguna duda. Los que trabajan en el SML no dan la anticoncepción de emergencia, pero nosotros sí la usamos.

Psicóloga del Río: Ojalá tuviéramos principalmente emergencias de abuso sexual, pero en realidad su frecuencia es baja. El abuso es oculto y crónico en 99% de los casos, y ese es el gran drama. Uno de los grandes temores que tienen los adolescentes abusados es que no les van a creer, porque ya han iniciado su vida sexual, lo que los pone en una situación de doble victimización.

Abogada Maldonado: Otro avance de la legislación actual es la eliminación del careo obligatorio. Para los que estamos insertos en esta problemática del abuso era inconcebible que la víctima del delito tuviera que carearse con el agresor, sobre todo en casos de menores de edad. Con la legislación actual eso no es obligatorio.

En cuanto a la segunda pregunta, el SML es una institución que por ley está validada para aportar evidencia física, no sólo de abuso sexual sino de la existencia de lesiones, aportando a los tribunales de justicia la evidencia de los delitos. Con la obligación que establece la ley de que los establecimientos hospitalarios, sean públicos o privados, realicen los reconocimientos, los exámenes médicos y las pruebas biológicas, a los que se les adjudica el valor probatorio de un informe de peritos, éstos quedan en la misma situación procesal que los informes emanados del SML.

En nuestra experiencia, si se pesquisa un abuso sexual por medio de los profesionales que están en el hospital Luis Calvo Mackenna, la denuncia se realiza directamente al tribunal vía Carabineros o Policía de Investigaciones, sin necesidad de pasar por el SML, ya que en realidad, los niños son bastante victimizados cuando concurren a los exámenes realizados en sus dependencias.

Pregunta: En general, los ginecólogos, como decía el Dr. Molina, nos estamos sensibilizando cada vez más con respecto a este tema. Encuentro fascinante lo que han logrado en PREVIF, y quiero pedirle a la Dra. Romero que nos cuente un poco más del colposcopio, que es un instrumento útil y bueno, ya que quienes debemos evaluar estos casos en primera instancia no contamos con él. Quisiera saber si tienen fotos, si el equipo está unido a video o a cámara fotográfica como en los países desarrollados, y qué cosas ve, qué es importante de ver y si esa evidencia fotográfica, o gráfica en general, puede servir también como prueba legal, como parte del informe.

Dra. Romero: El colposcopio no tiene cámara fotográfica, pero de todas maneras nos ha servido para asociar las partes del rompecabezas que se van encontrando. Antes llegaba al hospital mucha sospecha de abuso sexual de los pacientes hospitalizados, y lo único que hacíamos era mirarlos, realizar un cultivo corriente y nada más, y si no encontrábamos signos de abuso, como una niña de 3 años y medio que no podía contarlo, no teníamos cómo saberlo.

La primera paciente en la que se utilizó el colposcopio tenía un cultivo positivo a Ureaplasma urealyticum, detectado dentro de un trabajo de investigación, por lo que se hizo la colposcopía, con la que se encontró una escotadura a las 6. En este caso se contó con dos elementos que antes no habría sido posible obtener.

A veces el colposcopio magnifica y puede confundir, pero las escotaduras ubicadas entre las 4 y las 8 tienen mucha probabilidad de ser lesiones adquiridas y no variaciones anatómicas del himen. Un colposcopio con cámara fotográfica serviría para que alguien que no conozca la historia revise la fotografía y emita una opinión, que si coincide con la observación del clínico que atendió a la niña permitiría validarla, pero aun sin cámara ha sido muy útil.

En ausencia del colposcopio, es importante aprender a reconocer el himen adelgazado, que es un elemento considerado específico de este diagnóstico y debería ser reconocido a ojo desnudo.

Lo importante es ir uniendo elementos. Actualmente estos estudios no se hacen por falta de recursos; la Universidad de Chile analizó las 200 muestras gratis, pero actualmente deben costearlo las madres, y no todas pueden hacerlo. Si la colposcopía es sospechosa y en la muestra sale un microorganismo sospechoso, inmediatamente la niña es derivada, pero el problema está a nivel legal con la negación. Tenemos casos de pacientes que han confesado ser abusadas y las madres no han vuelto a consultar, porque no creen o porque se les complica el sustento familiar si el hombre que está abusando de la niña es el que aporta el dinero. La parte legal es un poco frustrante, porque uno puede tener todos los elementos para afirmar que una paciente está sufriendo abuso y quedar en la misma situación.

Es importante establecer una red de trabajo y evitar las descalificaciones. En las consultas privadas los pacientes van de un lado a otro, porque cuando un colega sospecha abuso sexual, ese paciente va a ir a otra consulta donde le digan “no se preocupe, no tiene nada”, porque eso es lo que quiere y espera escuchar. Si llega un paciente en quien un colega sospechó abuso habría que llamarlo por teléfono y pedirle que explique qué elemento le hizo sospechar, y no decirle a la mamá “no se preocupe, no tiene nada” después de mirar y no ver nada. Se debe tener en cuenta que lo único que ella quiere es que le digan que no tiene nada.

Pregunta: Este es un tema difícil, cuesta mucho entrar y sensibilizarse, y no sólo a nivel de ginecólogos y pediatras, que están algo más sensibilizados, sino también a nivel de jueces y de toda la red policial (Carabineros, Investigaciones). Cuando se realice algún tipo de curso dentro de sus comunas deben invitar a todas las instancias que están dentro del proceso, porque si se conocen personalmente es mucho más fácil derivar y evitarle exposiciones innecesarias a la víctima. Si la niña pasa por el examen de perito del médico legista y éste ha asistido a uno de estos cursos, se va a detener un poco más. También es importante conocer todas las herramientas del informe y saber reconocer las lesiones.

Respuesta: En el área donde trabajo se logró que la atención del abuso sexual fuera gratuita, gracias a una movilización del equipo para demostrarle al Servicio que es difícil cobrar la atención psicológica y las muestras de exámenes si el que provee el dinero es el padre del niño. De esta manera se evita la tramitación y se logra que la atención sea inmediata y multidisciplinaria. En los hospitales se puede lograr gratuidad en estas cosas, pero en el área privada es más difícil; quizás algún día el abuso sexual pase a ser considerado una enfermedad catastrófica, tenga recursos propios y no sea necesario acudir al dinero de la familia, ya que el abuso generalmente es intrafamiliar.

También es importante trabajar en la prevención del problema. Los estudios demuestran que hasta 85% de los abusadores fueron víctimas de abuso sexual en alguna etapa de su vida, que 25% de ellos son menores de edad y que el resultado de la terapia es bastante bueno en los abusadores adolescentes de 13 a 14 años que son tratados precozmente, ya que en la etapa adulta es más difícil.

La prevención se debe realizar con las mamás y los niños pequeños. El abuso sexual parte a los cuatro años de edad, de modo que si se hace prevención en los niños de 7 a 8 años se llega tarde, porque un alto porcentaje de los abusos ya se produjo. La prevención debe partir en el jardín infantil, enseñando a la mamá a hablar con su hijo acerca del cuidado y protección de su cuerpo.

Hemos visto con preocupación, en el último tiempo, un aumento del abuso sexual en varones; en el año 1990 la proporción de niños afectados era de 25%; actualmente alcanza a 40%. Cuando se comienza a trabajar en esta área y empiezan a llegar niños con encopresis e historia de abuso hay que abrirles las puertas e iniciar el aprendizaje acerca de su manejo.

La edición y publicación de esta conferencia ha sido posible gracias a un auspicio sin restricciones de Silesia.

Medwave. Año 2, No. 9, Edición Octubre 2002. Derechos Reservados.