Introducción

En esta exposición se revisará los conocimientos actuales acerca de la diarrea relacionada con el VIH. Los problemas gastrointestinales en el paciente VIH (+) son de tipo e incidencia variados, y es preciso reconocer la gran disparidad que presentan. En el fondo, depende de los medicamentos que el paciente puede recibir o si puede acceder a los nuevos fármacos antiretrovirales. En muchos lugares, los pacientes todavía no tienen acceso a estos medicamentos. Para comenzar, veremos las causas y el manejo de la diarrea.

Todos conocemos la índole gravísima de la enfermedad en todo el mundo, aunque la incidencia mayor se encuentra en Africa subsahariana, pero también, en América Latina, una cifra importante de personas viven con VIH y SIDA. La muerte por SIDA fue de 3.000.000 de personas en el año 2001 solamente, por lo que, globalmente, representa un problema muy importante.

Visión inicial

Al ver a un paciente con diarrea, es importante conocer algunos antecedentes históricos. Primero, es preciso determinar si este paciente con VIH está en riesgo de una infección oportunista. Si ha tenido infecciones oportunistas antes, es evidente que se trata de un paciente de riesgo. La presencia de fiebre y adelgazamiento casi siempre indican que hay una infección subyacente.

La búsqueda de leucocitos fecales es muy importante para evaluar patología del colon. Los pacientes que tienen diarrea intensa y trastornos hidroelectrolíticos, casi con toda seguridad, tienen alguna patología del intestino delgado.

En primer lugar, se debe conocer la epidemiología local; la epidemiología local de la diarrea en Birmingham, Alabama será distinta de la que hay en Santiago, y es necesario conocerla. La historia clínica es importante, no sólo para orientar acerca de la ubicación de la diarrea (colon o intestino delgado), sino también acerca de la probabilidad de ciertas infecciones.

Es necesario conocer el estadio de la enfermedad por VIH, porque indica claramente si el paciente está en riesgo de una infección oportunista. En general, los exámenes de deposiciones son los de primera línea y además hay que buscar trastornos que sean eminentemente tratables.

Varias enfermedades tienen una presentación clásica: la criptosporidiosis se caracteriza por presentarse con diarrea moderada a grave y baja de peso; la infección por citomegalovirus (CMV) y el Mycobacterium avium complex (MAC) se presentan a menudo con dolor abdominal como elemento principal del cuadro; la fiebre y la baja de peso son muy comunes en la enfermedad por MAC, quizás, incluso, como antecedentes históricos, más importantes que la diarrea; la colitis bacteriana aguda se presenta en forma aguda, con dolor abdominal, y la diarrea tampoco sería la característica principal; por último, la microsporidiosis tiende a presentarse como cuadro menos grave, pero en pacientes de riesgo para una enfermedad oportunista.

Epidemiología

En cuanto a la incidencia de la diarrea, en un estudio multicéntrico reciente realizado en Suiza, con más de 1.000 pacientes, entre 1992 y 1996, se observó que, en el tiempo, el número de pacientes que tuvieron infecciones disminuyó. Aunque a estos pacientes no se les hizo endoscopía de manera pareja, las causas de diarrea crónica son relativamente típicas, así como la presencia de pátógenos múltiples. El pequeño número de pacientes a quienes se les hizo endoscopía no habrían mejorado, de acuerdo a los exámenes de deposiciones. En cambio, el número de pacientes en quienes se detectó un patógeno fueron disminuyendo en el tiempo. Probablemente porque muchos de ellos recibieron tratamiento antiretroviral.

Se observó que en esta gran cohorte la incidencia de diarrea aumentó en el tiempo, pero además se comprobó una relación con la gravedad de la inmunodeficiencia: los pacientes más imunodeprimidos se mostraron más propensos a presentar diarrea.

En cuanto a la diarrea crónica, cuya morbilidad es significativa, hubo una relación clara con el recuento de CD4; con el tiempo, los pacientes más inmunodeprimidos, es decir, con menos de 50 CD4/mm3, casi uniformemente, presentaron diarrea crónica.

El espectro del diagnóstico diferencial, en cuanto a las infecciones que pueden tener estos pacientes, es muy amplio y hay que agregar las diferencias locales o geográficas; seguramente hay patógenos en Chile o en Asia sudoriental que no se encuentran en Birmingham, Alabama. Sin embargo, entre tantos patógenos, algunos afectan el intestino delgado, otros afectan el colon, y otros afectan tanto a uno como al otro; por eso, las estrategias diagnósticas en estos pacientes son complejas.

Frente a la diarrea

La endoscopía precoz se puede hacer, según la sintomatología del paciente, si los exámenes de deposiciones salen negativos. Cabe decidir si se hace un examen de deposiciones y luego la endoscopía, o si se hacen las tres muestras tradicionales y luego la endoscopía.

En el mejor estudio realizado hasta el momento, que se hizo en Londres y que evalúa las causas de diarrea crónica en pacientes no estudiados, se hicieron inicialmente tres muestras de deposiciones, a todos se les tomó biopsia por sigmoidoscopía flexible y por endoscopía alta, aspiración duodenal y biopsia de yeyuno, y posteriormente histopatología detallada. Si todos los estudios resultaban negativos, se realizaban otros seis exámenes de deposiciones, además de colonoscopía, endoscopía alta y una serie gastrointestinal alta. Fue una investigación muy rigurosa.

Con el estudio anterior se llegó a los diagnósticos siguientes: alrededor de 50% de los pacientes tenían patología de intestino delgado, con la criptosporidiosis como patología más frecuente; 20% de los pacientes tenían enfermedad por CMV, proporción que se mantiene también en otras series. En 50% de los casos se identificó un patógeno susceptible de tratar, lo que justificaría el rigor de la investigación.

En cuanto a los exámenes de deposiciones, es muy importante obtener múltiples muestras. Con más muestras, el rendimiento del examen aumenta. Hay una diferencia entre tres y seis exámenes, pero no es significativa, por lo que la cantidad correcta de exámenes sería, probablemente, tres.

Blanchard y cols. estudiaron el rendimiento de la endoscopía digestiva alta con biopsia. Es curioso que en sólo la mitad de los pacientes con Criptosporidium se encontró este patógeno en biopsia de intestino delgado; pero no es curioso que a casi todos los pacientes con Microsporidium se les encuentre el patógeno en las biopsias de intestino delgado. También es curioso que la Giardia pueda pasar inadvertida en la biopsia de intestino delgado.

Respecto a la biopsia por sigmoidoscopía flexible, en esta serie, se encontró Criptosporidium con alguna frecuencia en el colon; la microsporidiosis no es una enfermedad del colon y aquí no se observó; y numerosos pacientes tuvieron CMV a la sola sigmoidoscopía flexible.

Según estos datos, si se investiga la diarrea crónica en pacientes no estudiados, con el algoritmo siguiente: tres exámenes de deposiciones; si son negativos, se hace una sigmoidoscopía flexible con biopsia y, si es negativa, se hace una endoscopía digestiva alta (EDA) con biopsia, en alrededor de 70% de los casos se podrá establecer un diagnóstico. Con un solo examen seguido de sigmoidoscopía flexible y EDA, el diagnóstico se hace en 65% de los casos. El mayor rendimiento se obtuvo con tres exámenes de deposiciones seguidas de sigmoidoscopía y endoscopía alta, lo que viene a resaltar nuevamente la importancia de trabajar con múltiples exámenes de deposiciones.

Se suele consultar, si se quiere descartar patología por CMV, si habría que hacer una colonoscopía completa; una sigmoidoscopía flexible con biopsia sería suficiente. Está claro que, en los pacientes que tienen síntomas de colon distal, la sigmoidoscopía sería razonable.

Entre los estudios que avalan lo anterior, en uno de Nueva York se observó que alrededor de un tercio de los pacientes tenían CMV proximal al colon sigmoide. En cambio, en San Francisco, a ningún paciente se le identificó CMV proximal al colon sigmoide y, en nuestra serie, a 15%. Luego, un tercio de los pacientes o menos tendrán patología proximal al colon sigmoide; en consecuencia, en muchos pacientes la sigmoidoscopía sola sería razonable.

En cuanto al rendimiento de la endoscopía en los pacientes que tienen al menos tres exámenes de deposiciones negativos, no un estudio riguroso, como el que se vio más arriba, sino los tres exámenes tradicionales, varios estudios al respecto han revelado un rendimiento promedio, de la colonoscopía y de la endoscopía alta, entre 28% y 65%, lo que indica que, en los pacientes con exámenes de deposiciones negativos, se deben realizar otras evaluaciones endoscópicas.

Respecto al papel de la endoscopía alta, entre 11% y 36% de los pacientes de esta serie no tienen diagnóstico en el intestino delgado; no es extraño que el Criptosporidium y el Microsporidium sean los patógenos que se identifican con más frecuencia. El CMV es un patógeno poco frecuente en el intestino delgado, en cambio, es el patógeno que se encuentra con más frecuencia en las colonoscopías de los pacientes con diarrea crónica y múltiples exámenes de deposiciones negativos.

En muchos pacientes se logrará un diagnóstico cuando se investiga el colon, con el CMV como patógeno más frecuente. Generalmente, el CMV está ubicado en el colon distal.

Cuando se ve al enfermo por primera vez, ciertos factores anuncian un estudio positivo: pacientes con recuento bajo de CD4, lo que se puede intuir, porque estos son los pacientes en riesgo de infecciones oportunistas; pacientes con baja de peso, quienes comúnmente tienen una causa subyacente identificable; pacientes con síntomas de proctitis; pacientes con diarreas de gran volumen, porque son los que típicamente tendrán Criptosporidium. Algunos utilizan el test de D-xilosa, cuyo costo es bajo, y, si es anormal, generalmente se puede encontrar patología del intestino delgado; y un examen sencillo y barato, como el de leucocitos fecales, cuyo resultado positivo indica que el paciente tendrá colitis.

Es interesante la variabilidad de las anomalías endoscópicas que se pueden encontrar en la enfermedad por CMV. Las úlceras y la colitis son las anomalías más comunes, pero su aparición puede ser muy variable. Muchas veces la enfermedad puede comprometer todo el colon; la enfermedad de la porción proximal o distal sola es poco común.

Uno de nuestros pacientes, en riesgo de infecciones oportunistas, tiene un recuento muy bajo de CD4 y se presenta con dolor del cuadrante inferior izquierdo, fiebre, diarrea y una baja de peso importante. Se podría pensar en un caso de enfermedad de Crohn, pero en realidad tiene colitis por CMV. Otro paciente con CMV presenta el aspecto de colitis ulcerosa leve, con escasas hemorragias en todo el colon. Otro presenta una úlcera del ciego y otro, que también tiene enfermedad por CMV, presenta un aspecto parecido al de un linfoma o aun al de la histoplasmosis. La colitis por C. Difficile puede encontrarse en el mismo paciente con enfermedad por CMV. La biopsia es de rigor en todo paciente que presente anomalía endoscópica.

El diagnóstico diferencial de diarrea, como ya se dijo, dependerá de que el paciente reciba o no tratamiento antiretroviral muy activo (HART). En nuestro centro, 80% a 85% de estos pacientes reciben medicamentos antiretrovirales desde 1996, cuando aparecieron; por lo tanto, la evaluación que hacemos de la diarrea puede diferir de la que se haga donde los enfermos no reciban estos medicamentos.

En los diez últimos años se avanzó bastante respecto a la enteropatía por VIH y se identificaron las anomalías funcionales y morfológicas conexas, pero ahora, con el advenimiento del tratamiento actual con HART, la enteropatía tiene menos importancia.

El CMV es una especie en peligro de extinción, por lo menos en el centro de la Universidad de Alabama; en 1999, no se presentó ningún caso de CMV, debido a la introducción del tratamiento con HART que recibe la mayoría de los pacientes en la actualidad.

También se ha visto un cambio en la incidencia de enfermedades oportunistas en pacientes sometidos a endoscopía alta o baja; aquí también, el número de pacientes que tienen enfermedades oportunistas va bajando e incluso el volumen endoscópico de estos pacientes ha disminuido notablemente. Hoy es más probable que a un paciente con VIH se le haga una colonoscopía para detección de cáncer que para el estudio de una diarrea crónica sin explicación relacionada con VIH.

Conclusiones

• La historia clínica y el examen físico son muy útiles para señalar el riesgo de infección y la causa posible.
• La estratificación del grado de riesgo de infecciones oportunistas en un paciente es primordial y el recuento de CD4 es de gran ayuda.
• El tratamiento empírico de algunos pacientes; por ejemplo, si Giardia fuera muy frecuente en Santiago, sería razonable iniciarlo.
• En general, se deben realizar exámenes no invasivos como primera línea; la endoscopía es muy importante y se debe usar correctamente.
• Estamos en presencia de cambios notables en la evaluación de estos pacientes, así como en la incidencia de las infecciones oportunistas, debido al tratamiento actual con HART.