Clasificación de los lípidos según riesgo cardiovascular

Se considera óptimo un nivel de colesterol LDL menor de 100 mg/dl, que es la meta para estar absolutamente sano, aunque menos de 130 se considera aceptable. Los niveles de 130 a 159 se consideran limítrofes de alto riesgo, y de alto riesgo los niveles de 160 o mayores.

Con respecto al nivel de colesterol HDL, hasta hace poco se consideraba 35 como punto de corte, pero, de acuerdo a los estudios que han ido apareciendo, esa cifra es muy baja y actualmente se estima que el nivel normal de colesterol HDL es mayor de 40 mg/dl y el nivel protector, mayor de 60.

La categorización establecida para los triglicéridos en el ATP III es diferente a la que existía antes, de modo que ahora se considera que una persona debe tener menos de 150 mg/dl, con un límite alto entre 150 y 199 mg/dl. El nivel entre 200 y 499 mg/dl se considera alto y el mayor de 500 mg/dl, muy alto, cuando antes se hablaba de nivel muy alto sobre 1000 mg/dl.

El otro elemento que es preciso considerar para decidir la intensidad del tratamiento, además del colesterol LDL elevado, es el nivel de riesgo de cardiopatía coronaria del paciente.

Se consideran factores de riesgo coronario:

• el tabaquismo;
• la hipertensión, definida por presión superior o igual a 140/90 mmHg o una hipertensión histórica controlada, pero en tratamiento (o sea, toda persona que esté en tratamiento por hipertensión está en riesgo);
• el colesterol HDL bajo 40 mg/dl;
• la historia familiar de cardiopatía coronaria prematura;
• la edad 45 años o más en hombres y de 55 años o más en mujeres, con terapia estrogénica o sin ella (antes se consideraba de riesgo la mujer de esa edad sólo si no tenía terapia estrogénica);
• la diabetes mellitus.

Los pacientes con mayor riesgo coronario son los que ya han tenido una cardiopatía coronaria u otra enfermedad aterosclerótica, y actualmente se considera que los diabéticos están en un nivel de riesgo similar a aquéllos (o sea, la diabetes es tan riesgosa como la enfermedad cardiovascular), con un riesgo estimado igual o superior a 20 % a diez años.

En riesgo intermedio se ubican los pacientes sin cardiopatía coronaria evidente, pero que presentan hipercolesterolemia y varios otros factores de riesgo. Para cumplir el objetivo del tratamiento intensivo, en el caso de pacientes con riesgo intermedio, se recomienda calcular o estimar el riesgo individual según la presencia de factores de riesgo de acuerdo a las tablas predictivas de Framingham. Cuando el riesgo es mayor de 20% a diez años equivale al de la cardiopatía coronaria.

Algunas personas no tienen factores de riesgo o tienen uno solo, pero presentan hipercolesterolemia y por lo tanto pueden tener un riesgo cardiovascular mayor de 10 % a diez años y entran en la primera categoría de riesgo, que ahora se denomina de “riesgo moderado”. Se recomienda no utilizar la denominación de riesgo “bajo”, porque se suele entender como que no hay riesgo o que éste no tiene importancia.

La condición denominada “múltiples factores de riesgo” se da cuando hay más de dos factores de riesgo, pero el riesgo individual es menor de 20% a diez años; estos pacientes se consideran de riesgo alto.

Cuando hay patología cardiovascular y el riesgo individual calculado es de más de 20% a 10 años, se considera que el paciente tiene un riesgo muy alto o “riesgo máximo”.

Niveles de lípidos recomendados de acuerdo al riesgo cardiovascular

En el riesgo moderado, el colesterol LDL debe ser menor de 160, el HDL mayor de 40 mg/dl y los triglicéridos menores de 200 mg/dl.

El paciente de riesgo alto debe tener menos de 130 mg/dl de LDL, más de 40 mg/dl de HDL y menos de 150 mg/dl de triglicéridos.

En la categoría de riesgo muy alto, donde están los enfermos coronarios, los diabéticos y todos los equivalentes a la enfermedad coronaria, como el aneurisma aórtico, la enfermedad vascular periférica y la enfermedad carotídea sintomática, los pacientes deben tener colesterol LDL menor de 100 mg/dl, HDL mayor de 40 mg/dl y triglicéridos menores de 50 mg/dl. Sin embargo, las investigaciones actuales sobre el efecto de distintas intervenciones, en especial con estatinas, plantean que los individuos con patología coronaria deben tener niveles aún menores.

Tratamiento

Una conducta que se ve cada vez con más frecuencia entre los médicos es confiar exclusivamente en las drogas y olvidar la recomendación de hacer cambios en el estilo de vida. En el ATP III se estableció que se debe insistir aún más en este aspecto, porque, además del efecto sobre la dislipidemia, los cambios del estilo de vida pueden actuar sobre el síndrome metabólico y mejorar el estrés oxidativo, que tendría una relación importante con el proceso vascular.

Se recomendó utilizar solamente la dieta tipo 2 del National Cholesterol Nutrition Program, que tiene 7% de las calorías como grasas saturadas y menos de 200 mg de colesterol, y considerar el agregado de fibra dietética y esteroles vegetales, que también es una novedad.

Además del manejo del peso corporal, se debe recomendar el incremento de la actividad física y abstenerse del tabaco, como principales cambios en el estilo de vida, para lo cual habría que desarrollar un programa educativo repetitivo y de intensidad mucho mayor que los que se han realizado hasta el momento.

Metas del colesterol LDL

Las siguientes recomendaciones permiten decidir cuándo utilizar solamente el cambio de estilo de vida y cuándo se deben asociar los fármacos hipolipemiantes.

En el riesgo moderado, la meta es tener menos de 160 mg/dl de colesterol LDL. Si se supera este nivel es preciso cambiar el estilo de vida y, llegando a 190, es obligatorio asociar fármacos, lo que es opcional con niveles entre 160 y 189 mg/dl.

En el riesgo alto, la meta es lograr menos de 130 mg/dl. Con valores de 130 o superiores, se indica el cambio del estilo de vida; en los pacientes con riesgo cardiovascular entre 10 y 20%, es necesario además iniciar los fármacos y, en los que tienen menos de 10%, las drogas están indicadas con niveles por sobre los 160 mg/dl.

En casos de riesgo muy alto la meta de colesterol LDL está en 100 mg/dl; toda persona que tenga más de ese nivel debe cambiar su estilo de vida y quienes tienen un LDL mayor de 130 mg/dl deben además iniciar tratamiento farmacológico, cuyo uso es optativo entre 100 y 129 mg/dl.

Síndrome metabólico

La descripción de este síndrome es uno de los elementos más novedosos y se estima que para hacer el diagnóstico deben concurrir tres factores.

Otro elemento novedoso del ATP III fue la postulación, como factor de riesgo cardiovascular, de los triglicéridos, cuya importancia fue muy discutida durante años. Sin embargo, en esta reunión se consideró que ya existen suficientes evidencias al respecto, como las que se observaron en los estudios de Austin, quien observó que los triglicéridos inducen la formación de partículas LDL pequeñas, que son más aterogénicas y reducen la fibrinolisis.

La mayoría de los casos de aumento de los triglicéridos se presentan en relación con el síndrome metabólico y las principales estrategias para enfrentar este síndrome son la reducción del sobrepeso, el aumento de la actividad física y la supresión del tabaquismo, los que a su vez mejoran los niveles de estos lípidos. Con niveles bajo los 199 mg/dl, puede bastar el cambio de estilo de vida; entre 200 y 499 mg/dl de triglicéridos, que son niveles altos, es necesario asociar fármacos del tipo fibratos o estatinas, de acuerdo a la situación.

Mi posición es que, si el enfermo tiene una cardiopatía coronaria, se deben usar estatinas de alta potencia con acción sobre los triglicéridos.

Si el nivel de triglicéridos es muy alto, se agrega el riesgo de pancreatitis aguda necrohemorrágica, que aparece con niveles mayores de 1000 mg/dl, según la información que se manejaba comúnmente, aunque este grupo consideró que puede aparecer con niveles superiores a los 500 mg/dl.

La diferencia se debe a que sobre 500 mg/dl hay remanentes de quilomicrones y LDL que son aterogénicos, y, en ayunas, estos enfermos pueden tener alzas de alto riesgo para la circulación pancreática y se puede desencadenar una pancreatitis aguda necrohemorrágica. Para evitar este riesgo es necesario reducir los lípidos, suprimir totalmente el alcohol, aumentar la actividad física y asociar fármacos apropiados, que sin duda no son las estatinas sino los fibratos o el ácido omega 3.

Estas recomendaciones no son obligatorias y esto se establece con toda claridad; son solamente metas para orientar al médico a la hora de tomar las decisiones terapéuticas. El profesional debe utilizarlas sin olvidar que lo más importante es lo que le dicte su juicio personal frente a cada caso.