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← vista completaPublicado el 1 de julio de 2003 | http://doi.org/10.5867/medwave.2006.09.631
Tumores hepáticos benignos. ¿Cuándo observar? ¿Cuándo operar?
Benign liver tumors. When to observe? When to operate?
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el IL Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons, en el Curso Cirugía Abdominal y Digestiva, Santiago, 3-7 de mayo de 2005.
Presidente: Dr. Alejandro Mandujano; Secretario Ejecutivo: Dr. Pedro Uribe.
Introducción
El tumor hepático benigno es una patología prevalente en la actualidad y todos los cirujanos, aun cuando no sean de la especialidad hepatobiliar, se enfrentan día a día con este problema ya que constituye una causa muy frecuente de consulta. La cantidad de hallazgos hepáticos en las ecotomografías y demás exámenes de imageneología que se realizan por otras causas es asombrosa, por lo que se debe conocer el enfoque y manejo de los tumores hepáticos benignos en la actualidad.
La presentación clínica de un tumor hepático benigno como una complicación, sea rotura, hemorragia o dolor, es rara. Lo más frecuente es que se presente en forma incidental y en esos casos el mayor problema para la toma de decisiones es la exclusión de malignidad, que es la mayor causa de angustia en los pacientes que consultan por esta patología; por lo tanto el diagnóstico diferencial con hepatocarcinomas o tumores de la vía biliar intrahepática es un aspecto importante. Menos importantes son otras variaciones de la conducta de los tumores hepáticos, como la rotura o hemorragia, el crecimiento acelerado y el potencial maligno que presentan algunos tumores hepáticos benignos.
El conocimiento de la evolución e historia natural de estas lesiones ha avanzado mucho gracias al notable desarrollo de la cirugía hepática, el conocimiento anatómico, las técnicas auxiliares y el recurso imagenológico que facilita el estudio. Además la cirugía laparoscópica, que es una alternativa atractiva, es cada vez más accesible y cada vez hay más posibilidad de hacer un análisis quirúrgico de cualquier lesión que ocupe espacio en el hígado.
Hoy las biopsias de los nódulos hepáticos casi no son necesarias. La imagenología moderna, en especial la resonancia nuclear magnética y la tomografía computada han dejado casi obsoleta la utilidad de las biopsias para diferenciar entre los tumores hepáticos benignos y malignos. Por supuesto que aún hay situaciones en que la biopsia es indispensable, pero es un recurso que se utiliza cada vez menos para definir si una lesión es benigna o maligna.
La decisión quirúrgica, igual que en otras patologías quirúrgicas del hígado, dependerá especialmente del análisis del riesgo de complicaciones por la lesión que se está observando, una vez que se ha definido su naturaleza, versus el riesgo de realizar un procedimiento quirúrgico. En este sentido, el rendimiento de la cirugía hepática ha mejorado mucho en los últimos años y en la actualidad aparecen cada vez con más frecuencia series numerosas de hepatectomías sin mortalidad, que es a lo que se debe llegar. El análisis de cómo y cuándo realizar una resección hepática en las lesiones benignas es similar al de las lesiones malignas: se debe efectuar una selección apropiada del paciente desde el punto de vista del riesgo quirúrgico, considerando la reserva funcional hepática, el refinamiento técnico, la cirugía laparoscópica y el uso de nuevas tecnologías que seleccionan mejor a los pacientes.
La resonancia nuclear magnética y la tomografía se utilizan en los casos difíciles, en que cuesta tomar la decisión y es frecuente que se ocupen ambos recursos. La resonancia tiene ciertas ventajas ya que no utiliza contraste nefrotóxico y caracteriza mejor la naturaleza de las lesiones; pero la tomografía computada y las reconstrucciones que se realizan con esta técnica permiten hacer una planificación estratégica de la cirugía de mejor manera que la resonancia. Lo anterior varía de un centro a otro, pero en general la resonancia es muy útil para caracterizar la naturaleza de la lesión. Si se quiere saber si un nódulo hipercaptante es un hepatocarcinoma o un hemangioma cuando es muy pequeño, la resonancia será un poco mejor que el escáner, pero para definir cómo se va a resecar una lesión compleja y cuál será el riesgo, es indispensable tener una tomografía computada con buenas reconstrucciones.
Hay muchas clasificaciones de los nódulos hepáticos: la más útil es la que los agrupa en sólidos y quísticos, porque de inmediato los separa en vertientes distintas. Los tumores benignos sólidos son los adenomas y las hiperplasias nodulares focales, y los de origen mesenquimático son los hemangiomas. Los tumores quísticos -que no se tratarán aquí- son los quistes hepáticos simples y los cistoadenomas. Los adenomas, la hiperplasia nodular focal y los hemangiomas son los que producen más dificultad en la toma de decisiones.
Hemangioma
El hemangioma es el tumor hepático benigno más frecuente; se puede presentar en todas las edades y se han visto recién nacidos con hemangiomas gigantes que producen shunt de derecha a izquierda, con cianosis; y hay una discreta predominancia en mujeres. Son hamartomas congénitos, casi todos son pequeños, de menos de 10 cm y 90% de ellos se presentan como lesión única. Ciertos factores están identificados como contribuyentes a su crecimiento, como el uso de estrógenos y el embarazo. No presentan potencial maligno, la mayoría son asintomáticos y cuando presentan síntomas, causan dolor en el hipocondrio derecho; es raro que se manifiesten como masa abdominal y la ictericia y la hemorragia digestiva alta son complicaciones anecdóticas. En la resonancia, los hemangiomas son hipointensos en T1, muy intensos en T2 y cuando se administra gadolinio se origina un relleno periférico que los caracteriza por una cicatriz central hipointensa, que en el fondo no es una cicatriz sino la forma en la cual se distribuye el medio de contraste.
A pesar de que se habla mucho de la posibilidad de la rotura de los hemangiomas, esta complicación es poco frecuente. Hay un estudio multicéntrico en el cual se buscaron todos los casos de rotura espontánea publicados en la literatura y se encontraron 62 casos, algunos de ellos con mortalidad, pero en general esta complicación está sobreestimada. Hay estudios en que se han comparado poblaciones similares de pacientes con hemangiomas, operados y no operados, y los pacientes que no fueron sometidos a cirugía no han presentado complicaciones de rotura.
La resección está indicada en forma absoluta cuando el hemangioma es sintomático, o sea, cuando un tumor de este tipo produce dolor, se debe resecar; la dificultad se presenta frente a un hemangioma de pequeño tamaño, porque en esos casos es difícil determinar si el dolor proviene realmente del tumor o de vesícula o colon, entre otras estructuras que también pueden doler. En el caso de la lesión el dolor es un dolor pesado, ubicado en el hipocondrio derecho: en el caso de un hemangioma grande, no hay discusión: se debe extirpar, lo mismo que las lesiones por causas conocidas o a veces, desconocidas, cuyo crecimiento es rápido, sin olvidar que hay lesiones tipo hemangiomas que pueden ser malignas, como es el caso de los hemangiosarcomas que en situaciones excepcionales se pueden confundir y generar duda diagnóstica. Hace algunos años la recomendación clásica establecía que las lesiones mayores de 10 cm eran candidatas a cirugía, porque daban problemas por efecto de masa y porque tenían mayor riesgo de complicarse. Hoy este concepto es discutible y hay acuerdo en que el tamaño del hemangioma no es en sí mismo una indicación quirúrgica.
En ocasiones es imposible identificar el tipo de lesión, en especial cuando el hemangioma es muy pequeño, menor de 2 cm, como ocurrió en el caso de una lesión hipercaptante en una paciente con antecedente de hipernefroma, en la cual no hubo forma de diferenciar una lesión de otra por lo que se efectuó una resección por vía laparoscópica y se comprobó que se trataba de un hemangioma. A veces es difícil distinguir una lesión de otra y en ocasiones hay un ambiente de malignidad que obliga a una resección. El hemangioma gigante clásico suele dar dolor importante en el hipocondrio derecho, lo que obliga a resecarlo. En general los hemangiomas sintomáticos tienden a ser hemangiomas grandes y cuando hay dolor asociado con un hemangioma pequeño, se debe sospechar que el dolor proviene de otra región.
Hiperplasia nodular focal
Su distribución es parecida a la de los adenomas como segunda causa de tumores benignos. Habitualmente son lesiones únicas, de menor tamaño y en la radiología tienen un elemento patognomónico que es la cicatrización central. En general permanecen del tamaño en que se diagnostican, aunque en algunos casos pueden ocupar grandes volúmenes hepáticos, pero son casos excepcionales. Se asocian con hemangiomas y no es raro que un paciente presente hiperplasias nodulares focales, adenomas y hemangiomas en forma simultánea.
En la resonancia nuclear magnética son hipointensas en T1 y levemente hiperintensas en T2, a diferencia de los hemangiomas que son más vascularizados; y tienen una cicatriz central característica que prácticamente certifica el diagnóstico. La cicatriz se hace más hiperintensa posterior a la administración de gadolinio y puede recordar la forma de una rueda de carreta. Puede haber lesiones muy grandes, como ocurrió en un paciente que presentó una hemorragia dentro de la hiperplasia nodular focal, pero esta complicación es poco frecuente. No tienen potencial maligno por lo que la conducta en estos casos es conservadora, especialmente en hiperplasias nodulares focales de pequeño tamaño. Es importante señalar que pueden ser muy periféricas, pero esto no justifica la resección; la cirugía laparoscópica por su simpleza tiene un riesgo superior al de una hiperplasia nodular focal pequeña que no cambia de tamaño.
En la actualidad se considera que la resección está indicada en forma excepcional, cuando existe gran crecimiento o en caso de duda diagnóstica en un paciente que tiene un ambiente neoplásico. Las biopsias en las lesiones pequeñas son de poca utilidad, porque en la anatomía patológica es difícil diferenciar un trozo de hiperplasia nodular focal del parénquima normal y es difícil localizar estas lesiones cuando son pequeñas.
Aunque la hiperplasia nodular focal generalmente no se opera, hubo que hacerlo en el caso de una paciente que tenía una lesión muy profunda asociada con aumento de las transaminasas y las fosfatasas alcalinas. Esta paciente se encontraba en quimioterapia por un cáncer de mama y a pesar de todos los esfuerzos, no se pudo definir el tipo de lesión, por lo que se hizo una resección laparoscópica, a pesar de la dificultad de la ubicación.
Adenomas
Los adenomas hepáticos son casi exclusivos de las mujeres y se asocian con el uso de anticonceptivos. Cuando una mujer en edad fértil presenta una lesión benigna sugerente de adenoma, la conducta es suspender los anticonceptivos y reevaluar. En general la conducta en los adenomas tiende a ser mucho más quirúrgica que en las lesiones anteriores, debido a que se ha descrito en series grandes que 17% de estas lesiones presentan rotura y hemorragia intralesional, con lo cual se transforman en sintomáticos; además se ha comprobado ampliamente que tienen potencial maligno; incluso en pacientes asintomáticos con lesiones menores de 5 cm, se ha descrito que pueden presentar focos de hepatocarcinoma intralesional, por lo tanto la resección quirúrgica está indicada en la mayoría de estas lesiones excepto en pacientes de alto riesgo y en aquellos en quienes el adenoma regresa al suspenderse los anticonceptivos orales, que es la primera intervención que se debe realizar en estas pacientes. El adenoma se distribuye en forma homogénea en la ecografía a diferencia de las lesiones malignas, que son hiperecogénicas. Un caso clínico fue el del padre de un doctor que ingresó con el diagnóstico de hepatocarcinoma, con alfafetoproteína en rango dudoso y sin antecedentes de ser portador de daño hepático crónico, en quien se hizo una exploración quirúrgica y se encontró un adenoma.
Nódulo de regeneración
La patología benigna que se ve con más frecuencia que las anteriores es el nódulo de regeneración. Para los médicos que controlan pacientes cirróticos es habitual encontrar nódulos hepáticos frente a los cuales se debe determinar si corresponden a nódulos de regeneración o a hepatocarcinomas, lo que suele ser bastante difícil según la situación del paciente. Habitualmente la imageneología es de gran utilidad para diferenciar un nódulo displástico de un hepatocarcinoma en un paciente cirrótico y ocasionalmente se deben realizar resecciones por vía laparoscópica, como ocurrió en el caso de un paciente cirrótico en el que se consiguió realizar la resección de un hepatocarcinoma mediante cirugía laparoscópica.
Conclusiones
Los tumores hepáticos benignos son una causa de consulta frecuente. La mayoría de estos tumores no se operan, sino que son motivo de seguimiento. La cirugía laparoscópica hepática tiene un gran papel que cumplir en los tumores benignos, no así en los tumores hepáticos malignos salvo excepciones bien definidas, ya que se corre el riesgo de provocar diseminación.
En general los hemangiomas se operan cuando son sintomáticos; los adenomas se operan casi todos salvo excepciones; y las hiperplasias nodulares focales se operan sólo en forma muy excepcional. Cuando hay duda diagnóstica o una lesión sospechosa de malignidad, se debe proceder a la extirpación quirúrgica. A todo cirujano le ha tocado ver casos de diagnóstico radiológico de tumores hepáticos benignos que terminaron siendo malignos.
