Diagnóstico

El patrón oro para el estudio del reflujo es la pHmetría de 24 horas, que se realiza mediante un computador conectado a una sonda transnasal; pero este examen produce molestias y muchas veces obliga a extender una licencia médica o un certificado, por lo que se desarrolló el sistema Bravo, que cuesta cuatro veces más que la pHmetría de 24 horas. El procedimiento consiste en introducir por la boca una sonda especial para aspirar la mucosa e instalar una cápsula, la que se controla por vía endoscópica, 5 cm por encima del esfínter gastroesofágico; un computador recibe las señales hasta una distancia de 3 metros, de modo que el paciente puede ir al baño, acostarse y dejar en el velador el aparato, que recibirá la señal durante 48 horas. Es un estudio más prolongado, ya que dura 3 a 5 días, al cabo de los cuales la cápsula se desprende de la mucosa y sale sin problemas por vía anal.

La pHmetría Bravo y la estándar tienen limitaciones importantes; entre ellas, que sólo reconocen episodios de reflujo ácido, de modo que para detectar reflujo biliar se debe realizar el Bilitec de 24 horas; tampoco pueden distinguir la naturaleza física del reflujo, de modo que no reconocen los gases y eructos. Por este motivo se creó un nuevo sistema: la impedancia intraluminal, que se basa en la medición simultánea de la resistencia al flujo de una corriente eléctrica en múltiples puntos del tracto gastrointestinal. Para lograr este objetivo se utiliza un catéter flexible que contiene varios pares de electrodos en miniatura localizados en su superficie. Se aplica una pequeña cantidad de corriente eléctrica a uno de los electrodos y se registra la resistencia al flujo de dicha corriente entre el par de electrodos, con lo que se puede detectar el movimiento y tipo de material (gas, líquido o ambos) que pasa por esa zona, así como la extensión en que asciende el reflujo, a diferencia de la pHmetría de 24 horas, que sólo señala que existe reflujo, pero no hasta dónde se propaga. Cualquier líquido determina una caída de la impedancia en 50%; cuando refluye gas, aumenta a valores sobre 7000 ohms y en caso de reflujo mixto, primero aumenta y después disminuye; o sea, la alteración de la corriente eléctrica entre dos electrodos es distinta si lo que refluye es líquido o gas.

Esta medición dura 24 horas y se hace junto con la de pH, por lo que es muy útil: 40% de los episodios de reflujo son ácidos, que es lo que se mide con la pHmetría de 24 horas, pero 30% no son ácidos y con dicho examen no se puede determinar si es reflujo biliar o saliva. En 30% de los casos, el reflujo llega hasta el tercio distal; en 60%, hasta el tercio medio; y en 11%, hasta el tercio proximal, y el sistema Bravo permite conocer la altura y la composición del material refluido. Cuando hay reflujo de gas, 80% sube hasta el esófago proximal. Con omeprazol mejora el reflujo ácido, pero aumenta el reflujo alcalino; por eso, los síntomas o el Barrett se pueden agravar después del uso de este fármaco.

Tratamiento endoscópico

El tratamiento endoscópico se puede hacer mediante cuatro técnicas, de las cuales, las dos primeras están aprobadas por el FDA:

• Sutura endoscópica de la unión gastroesofágica: Endocinch
• Ablación por radiofrecuencia: Stretta
• Inyección submucosa de un polímero no degradable
• Gatekeeper

El objetivo de estos tratamientos endoscópicos es el de tratar de cerrar la unión gastroesofágica, mediante una plicatura o induciendo una estenosis fibrosa de esta unión con la aplicación de radiofrecuencia o la inyección de material inerte a la musculatura para que ésta aumente de volumen y se fibrose. Los candidatos a este tratamiento son los pacientes que tienen dependencia crónica a los inhibidores de la bomba de protones (IBP), pero que no presentan esofagitis erosiva, hernia hiatal, esófago de Barrett ni obesidad; un paciente con reflujo más grave no es candidato para estas técnicas.

El BARD Endocinch se basa en la realización de múltiples suturas en la mucosa gástrica por debajo de la línea Z, para crear una gastroplicatura y así mejorar el funcionamiento de la unión gastroesofágica. El método comprende una cápsula de sutura que se fija sobre el extremo distal de un endoscopio, un mango que controla la sutura y la recarga de las suturas, un cargador de suturas y un sistema de corte y fijación de las suturas. La técnica consiste en la realización de varias plicaturas que se sitúan 1 cm a 2 cm por debajo de la unión mucosa esofagogástrica, tanto en sentido longitudinal como en paralelo. Tiene el inconveniente de que la mucosa se mueve, de modo que no se puede fijar y siempre las suturas son seromusculares.

Los resultados del Endocinch se han evaluado en cuatro estudios, con un número variable de pacientes, mediante pHmetría de 24 horas pre y post operatoria; en uno de ellos el porcentaje de tiempo con pH ácido disminuyó, pero en los otros se mantuvo exactamente igual. Cabe recordar que lo normal es menos de 4%, lo que significa que esos pacientes siguieron refluyendo durante un lapso de 6 meses. En un estudio clínico prospectivo aleatorio, la fundoplicatura fue muy superior y los resultados de largo plazo fueron muy desalentadores, pero la puerta está abierta y se debe mantener la mente también abierta frente a nuevas posibilidades. En un estudio multicéntrico se observó que el Endocinch mejoraba la pirosis, pero el pH pre y post operatorio se mantuvo igual y casi dos tercios de los pacientes siguieron con fármacos; a dos años plazo, en 33% de los pacientes mejoró la pirosis y sólo 25% no tomaban fármacos; varios necesitaron una reintervención para fundoplicatura.

El Stretta consiste en aplicar radiofrecuencia mediante un catéter con un balón que se infla a más o menos 3 cm de la unión gastroesofágica y tiene cuatro electrodos con aguja que penetran a la capa muscular; allí entregan ondas de frecuencia que aumentan la temperatura durante 90 segundos, lo que genera una especie de fibrosis. Se queman 50 a 60 lesiones en una zona pequeña, con lo que se pretende crear una fibrosis alrededor de la unión gastroesofágica. En un estudio se comprobó que esta técnica también disminuyó el pH, pero ningún paciente llegó al rango normal de menos de 4% y todos siguieron refluyendo; es decir, no se logró un cambio significativo, como con el Nissen, que reduce a 1% ó 2%. A los 27 meses de seguimiento, 56% de los pacientes estaban libres de fármacos, pero los demás continuaban utilizándolos. En otro estudio se describe que el pH bajó y se normalizó, pero no se hizo seguimiento de largo plazo. En otro estudio se comparó Stretta con pacientes controles con falso tratamiento y en 64 pacientes, que se evaluaron a los 6 y 12 meses; se observó mejor resultado sintomático con Stretta, pero no hubo cambios significativos de pH, ni con esta técnica ni con el falso tratamiento, en la necesidad de uso diario de medicamentos a los seis meses.

Polímero enterix

La inyección submucosa de polímero biocompatible, no degradable, se realiza bajo fluoroscopía. En contacto con el agua, el polímero se transforma en un material espumoso, se hincha y se endurece, creando una estenosis de la unión gastroesofágica. Hay un estudio multicéntrico con 85 casos, en el que se observó que 80% de los pacientes respondían bien, pero, nuevamente, el pH no se normalizó y lo más curioso es que los grados de esofagitis endoscópica no cambiaron, lo que resulta contradictorio y hace difícil creer en el éxito del procedimiento. En este estudio un pH de 9 disminuye a 6,4%, lo que es totalmente anormal y significa que todos quedaron refluyendo.

La técnica Gatekeeper o hidrogel consiste en colocar varias prótesis cilíndricas de hidrogel en la submucosa, las que, en contacto con el agua, se distienden hasta 15 mm de longitud y crean una barrera que estrecha la unión gastroesofágica; este efecto se favorece con la inyección de solución salina. El Gatekeeper se inyecta por vía submucosa, se distiende al contacto con el agua y actúa como guardián de la puerta.

Conclusiones

Hasta el momento, la eficacia de la terapia endoluminal para reflujo no se apoya en evidencias científicas adecuadas. Los pacientes candidatos a este tratamiento son los dependientes de los inhibidores de la bomba de protones que no tengan complicaciones.
El seguimiento de los estudios disponibles es muy corto.

Es recomendable que estas técnicas se efectúen en centros especializados y de acuerdo con estrictos protocolos científicos, hasta que se puedan obtener evidencias sobre su utilidad.