Resumen

Este tema es difícil de analizar, porque la realidad latinoamericana es muy diversa, de modo que cada país tiene problemas independientes; sin embargo, también hay muchos temas comunes.

Hoy en día, en la mayoría de los centros experimentados de trasplante, el promedio de sobrevida alcanza a 90%, gracias al gran progreso alcanzado en los 20 últimos años en la técnica quirúrgica y a la introducción de la solución de Wisconsin, la polifarmacia y la inmunosupresión. También han contribuido la mejor selección de candidatos, el mejor manejo del pre y postoperatorio, que hoy se han simplificado, y la introducción de una serie de antivirales para la prevención de infecciones.

Si a esto se agrega que los costos han disminuido enormemente, que las indicaciones han aumentado y las contraindicaciones se han reducido, y que, además, en algunos países se ha introducido el llamado “programa médico obligatorio”, que establece que es obligatorio financiar el trasplante, se puede entender por qué hay un aumento progresivo del número de pacientes en lista de espera.

En los Estados Unidos hay más o menos 14.500 pacientes en lista de espera, con un aumento aproximado de 15% por año, y se hacen 4.500 trasplantes hepáticos al año, con un aumento de 5%. O sea, hay una gran disparidad entre la cantidad de órganos disponibles y la cantidad de pacientes en lista de espera, los que tienen un 10% de mortalidad mientras están en esta lista (1.400 al año).

En la población pediátrica, cuando no había forma de reducir hígados y había que esperar órganos pequeños de donantes pediátricos, la mortalidad en lista de espera llegó hasta 50% en el año 1984. Gracias a la introducción de la reducción hepática por Bismuth y colaboradores, en 1984 (Surgery 1984 Mar;95(3):367-70), la introducción del donante vivo relacionado, en el año 1988, y la partición hepática, esta mortalidad ha bajado notablemente, y hoy es inferior a 10% en todos los programas dedicados a niños.

Realidad latinoamericana
Todos los países de América Latina comparten problemas relacionados con la disponibilidad de órganos, pero el nivel de capacitación para aplicar los programas no es parejo, ya que hay grupos que llevan muchos años en trasplante y otros recién se están iniciando, e incluso los grupos clínico-quirúrgicos tampoco tienen un grado de capacitación homogéneo.

Algunos de los problemas individuales de cada país son los problemas económicos y financieros.

La disponibilidad limitada de órganos cadavéricos, que se vive enormemente en América del Sur, obedece a causas independientes en cada país, pero ellas se pueden resumir en culturales, políticas y económicas, además de la gran desinformación que es común a toda la población de América del Sur.

Situación en la Argentina
En la Argentina existe una buena ley de trasplante, hay un concepto de cobertura universal y hay algunos centros de nivel internacional, pero, lamentablemente, la disponibilidad de órganos es limitada.

Desde 1988 a 2001 se realizaron 1.000 trasplantes hepáticos, aproximadamente: 452 pediátricos y 550 en adultos. De los 452 pediátricos, 100 fueron realizados con la técnica de donante vivo relacionado.

La cantidad de hígados que se trasplanta hoy en la Argentina se calcula en 5 hígados por cada millón de habitantes y se utiliza cerca de 100% de los órganos que se ofrecen.

La lista de enfermos en la Argentina se ha ido incrementando cada año, pero la verdad es que la cantidad de trasplantes en el último año ha disminuido discretamente; se han agregado algunos trasplantes de donante vivo. La media de tiempo de espera es más o menos igual todos los años, pero lo increíble es que hay 11 meses de bioestándar.

Tenemos el problema de que se entregan los órganos a una población de enfermos de altísimo riesgo. En los años 1999 y 2000, 24% y 25%, respectivamente, de los órganos se trasplantaron en emergencias, en la mayoría de los casos por hepatitis fulminante y las que se denominan Urgencia A y B, que son pacientes internados en un instituto médico o en terapia intensiva, que ocuparon entre 3 y 88% de los órganos. Lamentablemente, los pacientes electivos, que son el grupo más grande, recibieron sólo 12%.

Grupos de pacientes que deberían utilizar un donante vivo
Hay una población de pacientes en la Argentina, que seguramente es similar en otros países latinoamericanos, que está afectada seriamente por el sistema de distribución y por el pool limitado de órganos.

• Los pacientes con tumores malignos pequeños: a ellos se les debe trasplantar cuando se les hace el diagnóstico; no pueden esperar, porque la enfermedad va a progresar y va a terminar por descompensarlos hasta un punto en que el trasplante va a estar contraindicado.
• Los enfermos con patología colestásica: son pacientes muy resistentes, porque tienen la síntesis conservada, pero tienen una pésima calidad de vida y no cumplen los criterios actuales de enfermos que pueden tener acceso a órganos.
• Las enfermedades metabólicas con función hepática anormal, como la amiloidosis portuguesa, algunas dislipidemias etc.
• La insuficiencia hepática fulminante: si bien es una prioridad en todos los países, es muy frecuente que no se pueda disponer de un órgano en el momento en que se necesita.
• Los extranjeros: ellos no pueden estar en un país extraño esperando durante meses o años un órgano cadavérico, mientras la lista de espera se va multiplicando.

Las ventajas del trasplante con donante vivo son la calidad del injerto, el hecho de que se puede trasplantar en forma programada, que aporta una alternativa más de trasplante y aumenta el pool de posibles donantes, y que permite saber cuánto tiempo va a tener que esperar el paciente para recibir el órgano. Las desventajas son el riesgo para el donante y la mayor morbilidad, la que depende de la curva de aprendizaje de los centros.

Donante vivo relacionado: ¿trasplante con hígado izquierdo o derecho?
Lo importante es el peso estimado del injerto por trasplantar, que se divide por el peso del receptor; el resultado no debe ser menor de 0,8%. El segmento lateral izquierdo del hígado pesa entre 150 y 250 gr, aproximadamente, que es el tamaño ideal para un paciente pediátrico de 10 a 20 kilos.

El hígado derecho también puede servir para la población pediátrica, pero en general pesa alrededor de 500 a 600 gr, dependiendo del donante, es decir, tiene mayor volumen; por eso este segmento se utiliza de preferencia en el trasplante del adulto, quien en promedio tiene 60 a 70 kilos de peso.

En la Fundación Favaloro se han efectuado 47 transplantes con donante vivo, 34 de ellos en pacientes pediátricos, en 33 de los cuales se utilizó el segmento lateral izquierdo, y en un solo caso, en una paciente de 65 kilos, se utilizó el hígado derecho. De los 13 pacientes adultos, en 12 casos se utilizó el hígado derecho. En conclusión, se utiliza el hígado derecho para pacientes adultos y el hígado izquierdo para pacientes pediátricos.

Hoy en día, la hepatectomía del segmento lateral izquierdo del donante se hace con una técnica estándar basada en diez años de experiencia; la hepatotomía en general ya es una cirugía convencional, es una técnica universalmente aceptada.

Donante vivo en pacientes pediátricos
En nuestra experiencia, de 68 trasplantes pediátricos realizados en 64 pacientes desde 1995 a la fecha, la mitad se hizo con donantes cadavéricos enteros o reducidos por partición hepática, y la otra mitad se hizo con donante vivo relacionado. Los resultados son similares, al año y a los cinco años.

Esto no sólo se ha aplicado en pacientes crónicos con buena sobrevida, semejante a la que presentan los pacientes crónicos cadavéricos, sino que también en insuficiencia hepática fulminante (11 casos), con 91% de sobrevida al año y 76 % a los 5 años. En todo caso, es necesario aclarar que siempre se busca el donante cadavérico, pero si el paciente está en lista de espera y su situación es desesperante, se aplica la técnica con donante vivo.

En resumen, hoy en pediatría el donante vivo se considera sin discusión como una alternativa que aumenta la posibilidad de efectuar un trasplante en los niños y que además permite disminuir en forma significativa la mortalidad de los pacientes en lista de espera.

Trasplante hepático de donante vivo en pacientes adultos
En los adultos este tema es más controvertido, porque es una cirugía mucho más grande para el donante e involucra una serie de consideraciones éticas.

En un principio, lo que hicimos fue buscar casos que tenían indicación y que se sabía que no podían llegar a obtener un donante cadavérico por razones de tiempo, como el caso de dos pacientes con cirrosis biliar primaria que no podían dormir a causa del intenso prurito y que llevaban más de un año y medio esperando un órgano cadavérico, el cual muy probablemente nunca llegaría. En estos pacientes no había otra alternativa terapéutica.

La hepatitis por virus C y el hepatoma son indicaciones muy adecuadas para el trasplante con donante vivo, en adultos. En nuestra experiencia, se han trasplantado pacientes con pequeños hepatomas y dos pacientes con hemangioendotelioma, el que también es una buena indicación para trasplante.

También efectuamos este tipo de trasplante en una paciente de 21 años con hipercolesterolemia familiar tipo II, a quien ya se había intervenido quirúrgicamente en las arterias coronarias y tenía niveles de colesterol de 700-800 mg/dl, por lo que probablemente jamás iba llegar a un trasplante con donante cadavérico; en tres casos con hepatitis autoinmune, una de ellas en fase aguda y en coma; una cirrosis criptogénica que había estado esperando mucho tiempo y tres casos de insuficiencia hepática fulminante. En total son 14 casos y uno de ellos pediátrico.

Evaluación del donante
Se efectúa el interrogatorio clásico y se hacen charlas preliminares. Jamás se ha obligado a un familiar a ser donante, sólo se introduce el tema si ellos mismos espontáneamente lo abordan o simplemente se les informa de las alternativas.

Luego se continúa con el examen físico, exámenes de laboratorio, una eco doppler abdominal para ver los vasos y el tamaño hepático, y se hace volumetría. Ya no se hace colangiorresonancia, sino que arteriografía y portografía preoperatoria. La portografía, a diferencia de la colangiorresonancia, permite ver la trifurcación portal.

Tuvimos un caso con una porta derecha posterior que nacía de un tronco común con la porta izquierda; esto es muy importante saberlo de antemano. No es contraindicación de la donación, sino que simplemente, se debe a buscar e implantar dos venas porta.

La vía biliar se observa en el intraoperatorio con la colangiografía, la que se hace sistemáticamente.

Cirugía del donante
Se utiliza hemodilución normovolémica. Se le extraen 1 a 2 unidades de glóbulos rojos, de acuerdo al tamaño del paciente y del hematocrito, y se ahorra sangre mediante el cell saver. Se utiliza ecografía y, sistemáticamente, colangiografía intraoperatoria. La hepatotomía se hace a la derecha de la vena suprahepática media. A veces hay dos venas suprahepáticas; en ese caso se debe seccionar entre las dos y se preservan las venas accesorias de más de 5 mm, aunque esto es relativo, de los segmentos V, VI y VIII.

Cualquier lesión de la vía biliar es muy peligrosa para el donante, así que a veces se termina con dos o tres conductos muy a la derecha que después es necesario reimplantar, pero siempre debe haber un factor de seguridad hacia el donante. Se realiza la movilización del hígado en breve tiempo y luego se aísla la vena suprahepática derecha y la rama del VI. Se desprende toda la vena cava retrohepática, se efectúa la marcación de la superficie de corte con guía ecográfica y se hace la hepatotomía, sin clampear ninguno de los pedículos, ya que ambos hígados son importantes, de manera que se debe evitar cualquier estrés.

El hígado izquierdo queda en el donante y el derecho es el que será donado. Del pedículo lo único que se diseca es la rama derecha de la arteria hepática y la rama derecha de la porta. En el caso de la trifurcación, se debe hacer la división con mucho cuidado para que no haya ningún grado de estenosis de la vena porta; después se diseca la vena suprahepática media con algunas ramas.

En una TAC de control del donante, realizada dos meses después, se observa una hiperplasia del hígado, a consecuencia de la reducción del parénquima hepático. Todos estos pacientes deben ser controlados en forma seriada durante un tiempo prolongado, por lo menos hasta el año.

El implante es mucho más complicado. Se debe preservar la vena cava; se realiza sin bypass veno-venoso. Se hace con técnica de piggyback; se clampea la vena porta una vez que se ha disecado toda la vena cava y ya están las suprahepáticas clampeadas, y se hace primero el implante de la vena suprahepática derecha, que es constante, y la rama del VI. Después hay una serie de alternativas que varían, que son los drenajes del VIII y del V, que pueden ser en común o que pueden llegar directamente a la suprahepática media o a la izquierda. En algunas oportunidades se ha realizado todo tipo de injertos, ya sea vena umbilical del donante, un segmento de vena ilíaca de un donante cadavérico relacionado previamente o, a veces, vena safena.

En general se anastomosa el inflow, la vena porta, el outflow, la vena suprahepática y la accesoria, y otras se reservan para después del desclampeo, en función de si el hígado está o no congestionado. Hay discusión en este punto; hay programas que no los implantan, porque dicen que el hígado se acomoda, lo que puede ser efectivo, pero en general los segmentos mediales suelen estar mucho más duros.

La anastomosis biliar también tiene sus problemas; si se tiene la suerte de que es un conducto, se puede hacer una anastomosis hepático-yeyuno o una anastomosis hepático-hepático. La tendencia hoy en día es hacer este tipo de cirugía, porque en general se preserva la vía biliar, pues se sabe que si bien se secciona, la irrigación y la viabilidad se conservan si se hace bien la disección del hepatocolédoco y se llega fácilmente al hígado derecho.

Si hay dos o tres conductos, se pueden unir o anastomosar en forma conjunta o independiente, al intestino. Lo que se puede hacer es anastomosar en forma independiente o conjunta al hepático común.

En una colangiografía postrasplante de la paciente con hipercolesterolemia se observó bien la continuidad. Se utilizaron tubos de cinco french, como se hace rutinariamente en todas las anastomosis de colédoco con hepático o conducto con conducto.

En la Fundación Favaloro se realizaron 13 trasplantes con hígado derecho y uno con hígado izquierdo. La mediana de edad era de 25 años en los donantes, que eran once hombres y tres mujeres cuyo parentesco era el siguiente: ocho hermanos,cuatro hijos, un sobrino y un cónyuge. El volumen hepático promedio donado fue de aproximadamente 700 cc, con un rango de 530 a 800 cc de hígado, suficiente para un adulto.

Los donantes tuvieron 100% de sobrevida y en un caso se transfundió una unidad de glóbulos rojos de banco a una paciente que ingresó anémica por trastorno menstrual, pero posteriormente no tuvo ningún problema con la cirugía. El tiempo de hospitalización fue de siete días y la única morbilidad significativa fue una reoperación por un absceso subfrénico que no podía drenarse desde afuera.

En cuanto a los receptores de los 14 trasplantes, 13 fueron adultos y uno pediátrico, que se trasplantó con hígado derecho. La edad promedio fue de 35 años; en cuanto al sexo, hubo 13 mujeres y un hombre. La sobrevida injerto-receptor fue de 93%, y no se perdió ningún injerto por problemas técnicos.

La duración de la hospitalización fue de 14 días (10 a 64); la que ocupó mayor tiempo fue la paciente con hepatitis autoinmune, que necesitó traqueostomía. La morbilidad fue mayor que con órgano entero, pero no fue causa de mortalidad: hubo cuatro complicaciones biliares, tres fístulas, una estenosis manejada por vía percutánea, dos hematomas y dos casos de ascitis: uno que respondió espontáneamente y uno en el que se realizó una venoplastía con balón que funcionó muy bien.

Con respecto a la mortalidad, sólo un paciente falleció al décimo noveno día por una falla cardíaca secundaria a una disociación electromecánica, tenía un hipertiroidismo, una tirotoxicosis hepática y lamentablemente hizo una arritmia que fue irreversible.

En resumen, el donante vivo es parte de lo que se dispone actualmente. La partición hepática dará mucho que hablar. Utilizamos todo tipo de donantes, pero creo que, al menos en la Argentina, esto está justificado.

Según datos de la Fundación Favaloro, entre 1995 y 2000 ha aumentado progresivamente la cantidad de trasplantes. En 2000 se hicieron 61 trasplantes, de los cuales 20 fueron con donantes vivos; con esto se ha logrado disminuir la mortalidad en las listas de espera, aplicando agresivamente el trasplante con donante vivo (promedio 5,7% de mortalidad en lista de espera).

Como conclusión, se puede decir que el trasplante de donante vivo es una alternativa válida que aumenta la aplicabilidad del trasplante hepático en la patología aguda y crónica, pero deben utilizarlo grupos experimentados y con criterios de indicación claramente establecidos.

Mientras no se obtenga un nivel de excelencia, el donante es clave y hay que tener mucho cuidado de que no haya mortalidad en esta población.