Introducción

Durante esta exposición se abordará el diagnóstico clásico de depresión mayor, para orientar una discusión inicial. Posteriormente se analizarán aspectos particulares de la depresión en el adulto mayor, para contribuir a una comprensión más amplia que el diagnóstico estricto de depresión, de acuerdo a los criterios CIE-10 o DSM-IV.

Epidemiología

Existe un gran interés por el tema de la depresión en este grupo etario, debido al impacto que tiene sobre el pronóstico de quienes la padecen y por la frecuencia con que se observa en ellos. En estudios internacionales, la prevalencia actual de episodios depresivos oscila entre 2% y 5%; cuando se consideran los síntomas depresivos, es decir, síntomas clínicamente significativos de depresión, pero que no cumplen los criterios de depresión clásicos CIE-10 o DSM-IV, la cifra aumenta a 15% y, finalmente, en instituciones geriátricas u hospitales se encuentra entre un 40 y 50% de sintomatología depresiva.

En el mejor estudio epidemiológico de patología psiquiátrica realizado en Santiago de Chile, la prevalencia de depresión en el adulto mayor fue similar a las cifras internacionales y se encontró un porcentaje no despreciable de otro cuadro clínico significativo, la distimia, que no es una depresión propiamente tal, pero puede ser tanto o más invalidante que un episodio depresivo mayor. Curiosamente, en este estudio no se describió la prevalencia del trastorno bipolar.

En los pacientes con un tipo particular de depresión, llamada clásicamente pseudodemencia depresiva, se observó un hecho muy interesante, y es que después de tres años de seguimiento, la probabilidad de presentar demencia fue cuatro veces más alta en ellos que en los pacientes que presentaron depresión sin síntomas cognitivos. En la actualidad, el término más adecuado para referirse a este tipo de depresión es “demencia reversible de causa depresiva”.

Un dato importante, en términos de impacto, es que la depresión en el paciente geriátrico hospitalizado es un factor de riesgo para una multitud de patologías, por ejemplo, para enfermedad coronaria y para enfermedad cerebrovascular; incluso es un factor de riesgo independiente, para morir en un plazo de 30 meses.

Características de la depresión en el adulto mayor

Al analizar esta patología en adultos mayores, es necesario realizar una serie de consideraciones, que nos sitúan en un contexto distinto de lo que es el paciente depresivo en general. Primero, existen algunas variables psicosociales propias de esta edad, como el aislamiento y la declinación social, que están relacionadas con el enfrentamiento terapéutico y con algunas labores de prevención de este tipo de patología en el adulto mayor; además, la mayoría de la personas de la tercera edad reciben pensiones o jubilaciones bastante más magras que su sueldo habitual, razón por la cual suele haber una caída en su estándar de vida, salvo excepciones.

En segundo lugar está el tema de los duelos, tanto de familiares cercanos como de amigos, que afecta sobre todo a las personas de edad muy avanzada, ya que toda su generación comienza a desaparecer, se sienten cada vez más solos y empiezan a sentir que van a ser el próximo. También se produce una disminución de la actividad física y psíquica, y por otro lado, desde el punto de vista orgánico, suelen estar presentes una multitud de patologías que limitan al paciente a priori, antes de la patología psiquiátrica. Además, se debe considerar todo el tema farmacológico, porque habitualmente todas estas patologías requieren tratamientos independientes, algunos de los cuales favorecen la depresión o dificultan el tratamiento antidepresivo.

Por último, es importante considerar que, más allá de estas estadísticas que muestran la prevalencia de depresión mayor o de distimia, de acuerdo a los criterios CIE-10 o DSM-IV, existe una multitud de cuadros que no cumplen con estos criterios, pero que también provocan bastante disfunción, por ejemplo, en las actividades de la comunidad, como la pseudodemencia depresiva, que tiene una serie de connotaciones.

El déficit cognitivo es uno de los criterios diagnósticos de la depresión mayor, sin embargo, todavía se estudia y discute cuál es la relevancia de la alteración cognitiva grave en los pacientes con depresión, especialmente en cuanto al pronóstico. Cuando se habla de depresión en el anciano, en particular si es un cuadro no tratado o de larga data, se debe pensar en el pronóstico en términos de calidad de vida, de integración social y de desarrollo de nueva morbimortalidad como factor independiente; sin embargo, cuando se producen síntomas cognitivos intensos durante los episodios depresivos, se podría expresar como pronóstico de otro tipo de patología, como son los cuadros demenciales.

Criterios DSM-IV

Aunque los criterios diagnósticos del DSM-IV de depresión son bastante exigentes, muchos pacientes los cumplen; sin embargo, lo que es válido para los adultos en general, no siempre se puede aplicar a los pacientes adultos mayores. El DSM-IV exige que exista por lo menos uno de los síntomas siguientes:

• Ánimo deprimido o tristeza vital, permanente.
• Anhedonia, o sea, una marcada disminución del placer o del interés por hacer cosas. En el anciano puede ser difícil de distinguir desesperanza de anhedonia, que es la incapacidad para disfrutar, porque son similares.

Además, deben estar presentes al menos cinco síntomas más, de los siguientes:

• Cambios en el peso o apetito.
• Cambios en el patrón de sueño, que también es difícil de evaluar en el anciano, dado que normalmente la necesidad de sueño cambia en esta etapa de la vida.
• Agitación psicomotora o enlentecimiento. Algunos grupos han enfatizado que los ancianos con depresión presentan con mayor frecuencia alteraciones psicomotoras, pero este dato no ha sido reproducido consistentemente, aunque existiría un subgrupo clínico, denominado como “depresión agitada”, que se caracteriza por tristeza, angustia y gran inquietud psicomotora, y que requiere atención especial;
• Fatiga o pérdida de energía.
• Sentimientos de inutilidad o de culpa. Algunos grupos han planteado que el adulto mayor tiende a vivirlo de otra manera, no como culpa o inutilidad, sino como un sin sentido, expresado como “no veo qué más puedo hacer”, o “ya terminé mi tarea”, por lo que sólo le queda esperar la muerte; sin embargo, en la evaluación que se hace en los adultos, en general, este síntoma no se evalúa con este criterio.
• Disminución de la capacidad de concentración, o pensar con marcada indecisión casi cada día, lo que, en los casos de pseudodemencia depresiva, puede llegar a constituir un cuadro de apariencia demencial. Nos ha tocado tratar pacientes que se presentan como un cuadro demencial y que con un tratamiento antidepresivo adecuado “mejoran”, lo cual hace una diferencia enorme en términos de pronóstico y de la noticia que se le entrega a la familia.
• Pensamientos recurrentes de muerte o franca ideación suicida, o intento de suicidio. En este grupo constituye un riesgo particularmente importante.

El resto son criterios de exclusión. Estos son los criterios del DSM-IV, que son los que se aplican en las encuestas para obtener la prevalencia de depresión, cifra que no difiere mucho de las encontradas en otras etapas de la vida, pero cabe preguntarse si todos éstos son nuestros pacientes adultos mayores deprimidos.

Una cantidad importante de estudios han abordado el tema de las diferencias, desde el punto de vista sintomático, en la presentación del cuadro clínico en ancianos, en comparación con adultos “no mayores”. Algunos estudios parecen apoyar el hecho de que en los ancianos la culpa es menos frecuente, que presentan más agitación psicomotora, más síntomas psicóticos, más trastornos de tipo cognitivo y que los síntomas neurovegetativos son más marcados; sin embargo, otros estudios demuestran que no es así, y por lo tanto, en términos generales, se puede concluir que no existe mayor diferencia clínica entre la depresión del anciano y la depresión de grupos etarios más jóvenes.

No está claro si esta situación es porque en realidad no existen diferencias o porque existen sesgos metodológicos; puede haber diferencias en los criterios para definir a los pacientes, o bien, muchas veces se aplican criterios de exclusión, especialmente en los estudios de tratamiento, en que, por ejemplo, se excluyen los pacientes que están recibiendo anticoagulantes orales por su interacción con determinados psicofármacos, o se excluyen pacientes con determinado tipo de psicopatología o comorbilidad coexistentes. Sin embargo, la mayoría de los pacientes adultos mayores con depresión tienen los criterios de exclusión mencionados, de modo que no queda claro, en muchos de estos estudios, si son realmente representativos.

El espectro depresivo

Las líneas de estudio más recientes plantean la existencia de otros síndromes “depresivos” que constituyen una depresión y que tienen impacto demostrado en términos pronósticos, en relación a la presencia de nueva morbilidad, por ejemplo, patología vascular, o en cuanto a riesgo de desarrollo de demencia o riesgo vital, que pueden darse, eventualmente, cuando existen síntomas cognitivos intensos.

Es así como una serie de autores ha propuesto abrir el abanico y plantearse la presencia, particularmente en adultos mayores, de un espectro depresivo, porque existen sujetos que no tienen una depresión mayor, pero presentan una sintomatología depresiva significativa, que les causa discapacidad, les aumenta el riesgo de desarrollar patología cardiovascular y eventualmente aumenta su morbimortalidad. Es importante identificar a las personas que presentan estos síntomas, porque quizás con algunas intervenciones se podría mejorar su pronóstico, y no tomarlo como algo normal, propio de la edad.

Aparte de la depresión mayor, existen cuatro cuadros no tan evidentes, pero, tal vez, igualmente importantes. El primero es la distimia, que no cumple con la cantidad de criterios de una depresión, pero presenta algunos de ellos por un período de dos años o más, lo que es altamente discapacitante, dificulta la interacción social y empeora el pronóstico vital y de morbilidad de los sujetos.

Otro cuadro es la depresión menor, que está incluida en las categorías diagnósticas en estudio del DSM-IV. Corresponde a un episodio depresivo que, al igual que la depresión mayor, dura más de dos semanas y menos de dos años, es decir, no cumple con el criterio de distimia, pero si el paciente lleva seis meses en ese estado es un problema clínicamente significativo, además de que se asocia a mayor riesgo de morbimortalidad general y de desarrollar nuevos episodios depresivos.

También pueden existir episodios depresivos breves, recurrentes, con intenso decaimiento, que cumplen con la anhedonia o tristeza y cinco criterios, pero duran menos de dos semanas, por lo tanto, no cumplen todos los criterios de depresión mayor; sin embargo, el paciente cuenta que por lo menos una vez a la semana, durante dos días no se puede levantar, experimenta tristeza, angustia, etc.

Por último, también se describe la presencia de síntomas depresivos dispersos, sobre los cuales existen menos estudios específicos; se observa sintomatología depresiva de menor intensidad que en los cuadros previos, pero que eventualmente pudiera ser relevante cuando es sostenida en el tiempo.

Con respecto a la depresión menor, se han sugerido algunos criterios: que cumpla al menos con una duración igual al episodio depresivo mayor; que exista presencia de tristeza o anhedonia, para no correr el riesgo de llamar a cualquier decaimiento depresión, lo cual es importante, y que existan otros síntomas depresivos, pero que no alcancen a cumplir con los otros criterios de depresión mayor. Esta patología está en estudio, porque está demostrado que este grupo tiene más riesgo de morbimortalidad que aquéllos que no tienen sintomatología depresiva en absoluto. El tratamiento de estos pacientes todavía está en estudio.

Factores de riesgo para desarrollar depresión

Los factores de riesgo para depresión deben ser conocidos por los clínicos, porque puede que exista la posibilidad de intervenir sobre ellos para mejorar o prevenir cuadros que pueden tener un impacto pronóstico importante, de modo que la capacidad de intervenir a priori constituye un tema relevante.

En un metaanálisis publicado recientemente, se encontró que cinco variables se asocian claramente a riesgo de depresión en el adulto mayor:

• Género femenino, que es un factor de riesgo no modificable.
• Antecedente de episodios depresivos previos, ya que la recurrencia y la historia natural de la enfermedad depresiva es conocida.
• El duelo, que es uno de los tres trastornos en los que se puede intervenir. No se puede evitar que ocurra la pérdida pero sí se pueden crear instancias de apoyo y soporte para las personas que las sufren.
• Los trastornos del sueño. Cada vez existen más alternativas de manejo ambiental y farmacológico para intervenir sobre este problema.
• La discapacidad secundaria a pérdida de visión o de audición. Muchas personas no tienen acceso a la corrección de su patología, aunque sea con técnicas simples, como audífonos o cirugía de cataratas, lo que las lleva a estar más expuestas a entrar en la cascada de la depresión, enfermedad vascular y muerte.

Otros factores de riesgo son controvertidos, como el menor nivel educacional; el estado de salud pobre, en términos somáticos; la presencia de trastornos cognitivos y la aparición de una nueva enfermedad médica. La evidencia al respecto no es concluyente, en ninguno de los dos sentidos.

Pseudodemencia versus demencia

¿Cuándo pensar que efectivamente se trata de una demencia de origen depresivo, y cuándo pensar que se trata de una demencia propiamente tal, es decir, una demencia irreversible? Debido a su frecuencia, esta comparación se hace con la enfermedad de Alzheimer, más que con demencia vascular.

Primero, es necesario tomar en cuenta la historia previa y luego, determinar la velocidad de instalación del cuadro. Si el paciente desarrolla una demencia en cuatro meses, es probable que se trate de una enfermedad degenerativa en particular o de un cuadro anímico. Una progresión rápida, con antecedente clínico de un cuadro anímico que haya precedido a la demencia, sumado a que el paciente se queja mucho de su déficit cognitivo, son sugerentes de una pseudodemencia, porque los pacientes con Alzheimer se quejan poco, más bien minimizan sus problemas. Cuando se efectúa un test minimental a un paciente con pseudodemencia, los resultados son mucho mejores en relación a cómo se siente el paciente.

En cuanto a los delirios, los de origen depresivo tienden a ser somáticos, como los de una enfermedad orgánica; por otra parte, en estos cuadros las alteraciones del sueño son del tipo despertar precoz, mientras que en las demencias suele haber dificultades para conciliar el sueño y son más variables.

El paciente con pseudodemencia depresiva presenta marcada anhedonia y desinterés, que no es lo mismo que apatía, que consiste en estar aplanado, no tener motivación; en la anhedonia no se hacen cosas porque no se siente que eso genere ningún disfrute. La diferencia es sutil, pero relevante. Obviamente, en el caso de pacientes con antecedentes de cuadros depresivos, se podría suponer que se trata de una pseudodemencia; sin embargo, es importante destacar que ninguno de estos criterios es patognomónico.

La depresión y la demencia coexisten en alrededor de 33% de los casos en la tercera edad, es decir, algunos sujetos mejoran de manera importante, pero al estar eutímicos persiste un deterioro cognitivo basal; probablemente esto se deba a que, a veces, la depresión de comienzo tardío en realidad está precediendo a un cuadro de demencia, probablemente de tipo vascular. Cuando se sospecha que un paciente con demencia tiene un componente anímico significativo o, derechamente, que se trata de una demencia secundaria a una depresión, es necesario realizar una prueba terapéutica con el medicamento adecuado, como si fuera un episodio depresivo, con una dosis adecuada, para evitar que se pierda la oportunidad de tratar bien al paciente.

Para reforzar la idea, en un estudio retrospectivo se observó que la tendencia a aislarse de los pacientes con Alzheimer tiende a presentarse 30 meses antes del diagnóstico de la enfermedad, mientras que la depresión e ideación suicida aparecen alrededor de dos años antes del diagnóstico; por lo tanto, cuando se habla de depresión en el adulto mayor, es necesario tener en consideración y descartar que esto no sea el preámbulo de un cuadro de otra naturaleza.

Por último, existe un extenso listado de elementos que se utilizan como marcadores biológicos en la depresión en el anciano, que son los mismos que se han intentado validar en otros grupos etarios, como el SPECT, entre muchos otros. Sin embargo, en la práctica clínica no tienen utilidad, de modo que el diagnóstico sigue siendo clínico; por ejemplo, el test de supresión de dexametasona, está alterado con mayor frecuencia en adultos mayores, por el manejo de los corticoides a nivel de sistema nervioso central.

En algunos estudios se ha demostrado que el factor liberador de corticotropina en líquido cefalorraquídeo está aumentado en la depresión y disminuido en la demencia, lo que podría estar indicando la relación del cortisol con estos cuadros; esa línea de investigación está actualmente en desarrollo y es muy interesante, pero en la práctica clínica estos datos no son específicos ni suficientemente sensibles, ni tampoco se pueden tomar muestras de líquido cefalorraquídeo a todos los pacientes, sólo por interés académico.