Introducción

El trabajo en el área de la obesidad, en la Universidad Católica, se está realizando desde hace alrededor de 10 años, cuando en Chile, como en todo el mundo, se comenzó a plantear que este cuadro se debía enfrentar como una enfermedad. El primer paso fue la reunión de un grupo de expertos de la OMS y del National Institute of Health (NIH), en 1988, en la cual se reconoció el gran impacto de la obesidad en todo el mundo, demostrado por el aumento progresivo del porcentaje de personas con IMC mayor de 30 en los Estados Unidos, Inglaterra y otros países. Además, en esa reunión se definió la obesidad como una enfermedad crónica, caracterizada por el aumento de grasa corporal, asociada con riesgo para la salud, con las consecuencias que ello significa para los programas de salud pública.

Actualmente, en el mundo hay más de mil millones de adultos con sobrepeso, de los cuales alrededor de 300 millones son obesos. En China, Japón y en algunos países africanos, la prevalencia de obesidad es inferior a 5%, pero en algunas islas del Pacífico Sur, como Samoa, la cifra es mayor de 75%, y si bien en China la prevalencia global es menor de 5%, en ciertas ciudades de ese país llega a casi 20%.

Se estima que en el mundo hay alrededor de 17 millones y medio de niños menores de 5 años con sobrepeso. En los Estados Unidos, la prevalencia de niños con sobrepeso se ha duplicado y la de adolescentes con sobrepeso se ha triplicado, desde el año 1980. En tanto, la prevalencia de obesidad en niños y niñas de 12 a 17 años ha aumentado de 5 a 13% y de 5 a 9%, respectivamente, entre 1970 y 1991, en los Estados Unidos. Por lo tanto, es un problema que ocurre en todas partes del mundo, no sólo en los países desarrollados, sino también en los países en vías de desarrollo.

En Chile, la Encuesta Nacional de Salud entregó datos fidedignos sobre nuestra realidad y demostró que las tasas de sobrepeso son relativamente altas, lo que de por sí es inquietante, porque esta situación se asocia con riesgos de salud. No es un estado normal; muchos pacientes con sobrepeso tienen comorbilidades que es preciso tratar en forma agresiva. Los porcentajes de obesidad observados fueron 19,4% en hombres y 27% en mujeres, con un promedio de 23,2%; además, 0,2% de los hombres y 2,3% de las mujeres son obesos mórbidos, con un promedio de 1,3%.

En estudios realizados entre 1988 y 1992, en el área suroriente de Santiago, se demostró que la obesidad aumentó, tanto en hombres como en mujeres. Lo mismo se demostró en el estudio CARMEN (Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de Enfermedades No transmisibles), de Valparaíso, en el que se comprobó una prevalencia importante de obesidad en todos los niveles socioeconómicos, sobre todo en mujeres de nivel socioeconómico bajo.

En los niños, las encuestas realizadas por la JUNAEB demuestran que la obesidad ha aumentado significativamente en las últimas décadas, a diferencia de otros cuadros, como el retraso en talla y la desnutrición, y que constituye definitivamente un problema importante.

Los pilares del tratamiento son dieta hipocalórica, promoción de la actividad física, educación, apoyo conductual, fármacos y cirugía.

Dieta hipocalórica

Hubo un tiempo en que el hombre comía para vivir; pero hoy es lo contrario, vive para comer, lo cuál ha impactado negativamente en nuestro estado nutricional. La dietoterapia intenta modificar aquellos elementos de la nutrición que están alterados, lo cuál exige que se conozca el valor, composición, acción y manipulación de los alimentos.

Nuestros pacientes del programa de obesidad tienen una ingesta promedio de 2.528 calorías diarias y con un gasto energético inferior a esa cifra. La distribución calórica es la siguiente: lípidos 35%, proteínas 15,8%, hidratos de carbono alrededor de 50%, según datos que se publicaron en la Revista Médica de Chile.

Se sabe que el tamaño de las porciones ha cambiado y que la industria alimenticia cumple un papel importante. Por ejemplo, McDonald’s, en 1950, ofrecía sólo un tamaño de papas fritas, con 210 calorías; después agregó las grandes, con 320 calorías y luego la super, con 540 calorías, que hoy llega a 610 calorías, tres veces el valor inicial de la porción. Por otro lado, apareció recientemente en las noticias que una cadena estadounidense de restaurantes ofrece una hamburguesa que contiene nada menos que 1.400 calorías.

La estrategia para que una dieta tenga éxito es un plan individualizado que incluya el registro alimentario y establezca lo que el paciente está dispuesto a cambiar. El paciente debe reducir la ingesta calórica, aprender a leer el etiquetado nutricional, controlar las porciones y aprender nociones básicas de nutrición, como qué es la grasa; qué son los hidratos de carbono, etc.; reconocer la grasa como la principal fuente calórica; comer menos grasa y azúcar; comer más vegetales y frutas; y reducir la cantidad de comida intra y extra domiciliaria.

Los estudios de intervención sobre la dieta han concluido que la obesidad se relaciona más con el consumo de una dieta rica en grasas que con una dieta rica en carbohidratos; sin embargo, reducir el contenido de grasa de la dieta sin disminuir el contenido de calorías o sin aumentar la actividad física, habitualmente es un método bastante ineficaz para bajar de peso.

La dieta hipograsa se asocia con disminución de la ingesta energética, pero también con disminución del sabor y de la palatabilidad de las comidas, punto que se debe considerar en la indicación nutricional. La disminución del peso depende más de la restricción calórica que de la composición de la dieta; la disminución de la grasa y el aumento de los hidratos de carbono permiten comer un mayor volumen de comida, con mayor poder de saciedad, y evitar los períodos de balance energético positivo. Este patrón puede ser útil para el período de mantención. Es importante no olvidar que esta es una enfermedad crónica, por lo tanto, exige control de por vida.

Cuanto mayor es la densidad energética, mayor es la probabilidad de balance energético positivo y de aumento ponderal. La dieta de baja densidad energética se caracteriza por ser pobre en grasas, rica en hidratos de carbono complejos y en fibra; este aspecto también suele ser muy difícil de incorporar, ya que muchos pacientes no tienen la costumbre de comer una alimentación rica en fibra y pobre en grasa, rica en hidratos de carbono, pero más eficaz en la prevención de la obesidad y en la mantención de la pérdida de peso.

La mejor dieta es aquella a la que el paciente pueda adherir realmente, sin sufrir daños. La verdad es que todas las dietas darían buen resultado si se pudiera seguirlas; por eso es muy importante que la dieta sea realista y adecuada para el paciente, es decir, que tome en cuenta sus costumbres, sus posibilidades económicas y la factibilidad de realizarla.

Actividad física

El sedentarismo es un problema importante en Chile. La Encuesta Nacional de Salud demostró que su nivel es mayor de 90%, lo que no resulta extraño si en los colegios se realizan apenas una o dos horas de actividad física por semana. Habría que partir por modificar este hecho para lograr que nuestra población cambie sus hábitos en cuanto a actividad física en el futuro. Esto debiera ser un tema importante para la gente que diseña las políticas de salud y de educación en nuestro país.

La actividad física es un componente importante de los programas de control de peso, ya que favorece la reducción ponderal y la prevención de las recaídas, que son el gran escollo de la obesidad por su condición de enfermedad crónica. Otro aspecto a considerar, es que la actividad física otorga beneficios para la salud, independientes del peso de los pacientes.

El impacto de la actividad física en el peso depende de la capacidad de los pacientes para adoptar niveles adecuados de actividad. Algunos van a poder hacer una actividad más intensa que otros y de eso va a depender cómo se va a afectar el peso. Las recomendaciones establecen al menos 30 minutos de actividad física moderada, acumulada, la mayoría de los días de la semana, con lo cual se logra una mejoría importante de las comorbilidades.

Es importante entregar a los pacientes guías de intensidad, duración y modo de ejercicio apropiado para cada uno; no es lo mismo un paciente que tiene artrosis de rodilla, hipertensión arterial y enfermedad coronaria, es decir, que tiene comorbilidad importante, que un paciente sin comorbilidades o que está acostumbrado a realizar actividad física. Además, es necesario tomar en cuenta todas las barreras sicológicas, sociales y físicas que el paciente va a enfrentar, ya que está inserto en una sociedad que se burla de los obesos y que no dispone de lugares adecuados para que éstos puedan realizar actividad física.

En un estudio publicado en 2004 en Obesity Research se demostró que la actividad física permite reducir de manera importante los porcentajes de grasa, con independencia de que los pacientes bajen o no de peso; o sea, el ejercicio disminuye la grasa total en porcentaje y en kilos, disminuyendo también la grasa abdominal y, por tanto, la visceral.

Es importante recordar que la actividad física no sólo significa inscribirse en una actividad programada, en un gimnasio, sino que se puede incorporar en las actividades cotidianas, y eso se puede estimular a nivel familiar. El paciente tiene dificultad para adherir al ejercicio cuando no se considera su nivel habitual de actividad, en cuanto a intensidad, frecuencia y tipo de ejercicio. Si el paciente no tiene costumbre de hacer actividad física y siempre se excusó en el colegio, es poco probable que pueda realizar una actividad física de intensidad moderada, de modo que deberá iniciarla en forma gradual.

Otros elementos que impiden realizar ejercicio son los barrios inseguros, las condiciones laborales, los ambientes irrespetuosos y la evaluación clínica insuficiente. Otra barrera es la automatización de la vida moderna, que induce a realizar cada vez menos actividad física, al proporcionar escaleras mecánicas, controles remotos, computadores, etc.

La falta de incorporación del ejercicio en programas integrales de tratamiento de la obesidad puede deberse también al factor económico, porque el costo suele ser alto, desde todo punto de vista, ya que se necesita calzado, ropa y lugares adecuados.

Apoyo educativo y conductual

El tratamiento de la obesidad no consiste solamente en indicar una dieta y actividad física; también es importante que estos cambios puedan mantenerse en el tiempo. Para esto es necesario educar al paciente, mostrarle en qué consiste su enfermedad, enseñarle su importancia, causas, consecuencias y cómo debe enfrentarlas.

Además, se le debe entregar apoyo conductual; es decir, estrategias para cambiar la conducta alimentaria y la actividad física, como el autocontrol, establecer metas, modificar el ambiente y solicitar ayuda de su entorno. Especialmente en los niños, la incorporación de la familia es fundamental. También hay que entregar estrategias para vencer barreras, manejar el negativismo y las recaídas, todas técnicas de tratamiento conductual, que han demostrado ser exitosas para lograr tener éxito en el largo plazo.

Muchos estudios han demostrado que los cambios en el estilo de vida no sólo favorecen los cambios en el peso; en los estudios del DPP (Diabetes Prevention Program), el estilo de vida tuvo un efecto importante en la incidencia de diabetes, más que usar metformina y mucho más que usar placebo, y todos estos cambios fueron estadísticamente significativos.

Fármacos

La droga ideal para tratar la obesidad, que aún no existe, debería causar una reducción de peso dosis dependiente; ser segura y carecer de efectos colaterales importantes; eficaz a largo plazo, activa por vía oral, de preferencia reducir grasa visceral y de bajo costo.

En la historia de la Medicina existen varios fracasos farmacológicos en el tratamiento de la obesidad:

• A fines del siglo XIX, en 1882, se usaba tiroides y los pacientes desarrollaban hipertiroidismo con todas sus consecuencias.
• En 1932 se usó dinitrofenol, que causaba cataratas y fiebres altísimas.
• En 1937 se comenzó a usar las anfetaminas, con todos los inconvenientes de adicción, crisis hipertensiva, accidentes vasculares, etc.
• En 1968 aparecieron las rainbow pills, que era una mezcla de distintos medicamentos, como digitálicos, anfetaminas, etc., causando una serie de muertes por arritmias.
• En 1997 se retiró la fenfluramina, por casos de valvulopatía e hipertensión pulmonar.
• En 1998 se retiró la fenilpropanolamina, por causar accidentes vasculares encefálicos.
• En 2003, la hierba Ma Huang, Ephedra sinica, rica en efedra, también se retiró por causar accidentes vasculares encefálicos.

Los fármacos tienen distintos mecanismos de acción, como reducir la ingesta de alimentos, bloquear la absorción de nutrientes, aumentar la termogénesis, modular el metabolismo y almacenamiento de grasas o proteínas, y modular el controlador central que regula el hambre. La industria farmacológica está intentando formular fármacos que actúen a todos estos niveles.

Pueden utilizar farmacos aquellas personas en riesgo médico por su nivel de obesidad; que no responden al manejo conservador, a la dieta, al ejercicio, al cambio conductual; que no tienen contraindicaciones para el uso de agentes farmacológicos, de acuerdo con el tipo de agente que se esté usando; y que entienden los riesgos, la probabilidad de éxito y la necesidad del tratamiento prolongado. Las guías del NIH establecen que se debe usar farmacoterapia en los pacientes cuyo índice de masa corporal (IMC) sea igual a 30 o superior, sin comorbilidades; o superior a 27, pero con comorbilidades, o bien, en aquellos con circunferencia de cintura superior a 88 cm en mujeres, con comorbilidades, o superior a 102 cm en hombre, con comorbilidades.

En la actualidad, existen sólo dos drogas aprobadas contra la obesidad: la sibutramina, que reduce la ingesta, y el orlistat, que bloquea la absorción de las grasas.
La sibutramina acentúa la saciedad por bloqueo receptivo de la recaptación de noradrenalina y serotonina, y aumenta el gasto energético por activación de receptores beta 3 adrenérgicos periféricos.

Los estudios han demostrado que estas drogas tienen un efecto a largo plazo; con sibutramina se pueden ver efectos superiores a placebo, en estudios realizados hasta los 24 meses. Adicionalmente, se ha demostrado un efecto positivo en los lípidos plasmáticos, al igual que en los atracones alimentarios (binge eating). Existen estudios que han mostrado que el uso intermitente de sibutramina es tan eficaz como el uso continuo. Los principales efectos adversos son sequedad bucal y aumento de la presión arterial, siendo esta última de cuidado en el uso de la sibutramina.

Existen varios estudios realizados evaluando la presión arterial con sibutramina; en algunos se encontró aumento de la presión y en otros, ésta no aumentaba; finalmente, se hizo un metaanálisis que señaló que los resultados con sibutramina son mejores que con placebo, en cuanto a baja de peso, y que los efectos sobre la presión arterial son modestos, por lo que se puede utilizar con bastante seguridad.

También se ha estudiado la sibutramina en pacientes diabéticos y se ha visto un efecto no sólo en cuanto a peso sino también en cuanto a las comorbilidades, aunque tiene algunas contraindicaciones, como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y arritmias.

Lo importante es que la sibutramina se ha estudiado no sólo en cuanto a la baja de peso, sino también en cuanto a comorbilidades. Se considera que responde a la droga el paciente cuya pérdida de peso es superior a 1% durante las 4 primeras semanas. La dosis óptima de comienzo es de 10 mg y se puede aumentar a 15 mg después de 4 semanas, si fuera necesario.

La otra droga aprobada para el tratamiento de la obesidad tanto en adultos como adolescentes es el orlistat, que inhibe la lipasa pancreática, reduciendo así la absorción de grasas hasta en un 33%. Se ha demostrado, en estudios publicados, que es más eficaz para inhibir la absorción de grasas de alimentos sólidos que de líquidos, con un efecto superior a placebo, en cuanto a disminución del peso; además, la mantención del peso es más prolongada en el tiempo y produce efectos positivos en el perfil lipídico.

En el estudio XENDOS, (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects), que se realizó con orlistat con el fin de determinar el impacto del cambio de estilo de vida en la prevención de la diabetes en pacientes con exceso de peso, se evaluó una serie de parámetros metabólicos. El estudio duró 208 semanas y los efectos adversos observados fueron muy semejantes a los del placebo en el tiempo y no fueron significativos. La variación del peso fue superior frente al placebo y se observó una menor progresión a diabetes, en pacientes con test de tolerancia a la glucosa alterado. También se vio una disminución de la presión arterial en hipertensos y efectos positivos sobre lípidos plasmáticos, circunferencia de cintura y resistencia insulínica. En suma, se demostró que no sólo reduce el peso, sino que también tiene efectos positivos sobre parámetros metabólicos, con un buen perfil de seguridad y tolerancia.

Hay drogas nuevas en estudio:

• la leptina ha demostrado tener un efecto impresionante en pacientes con trastornos genéticos, pero estos son muy pocos. Lo habitual es que los pacientes obesos tengan niveles altos de leptina en sangre cursando más bien con leptinoresistencia cuyo mecanismo aún está en estudio;
• el topiramato, aprobado para su uso como anticonvulsivante, está en estudio clínico en una forma de liberación lenta;
• el péptido YY (PYY) intranasal tiene un efecto de saciedad central y periférico;
• el pramlintide, un análogo de la amilina humana, que regula la glicemia y el peso corporal, está en fase II para obesidad;
• el rimonabant, que es un bloqueador selectivo de receptores CB1, de los endocanabinoides, con efectos positivos sobre el peso, los niveles de adiponectina, la adicción a nicotina y sobre los lípidos plasmáticos; los estudios están en fases avanzadas de investigación clínica;
• los agonistas PPAR pan alfa, gamma y delta, están en estudio en síndrome metabólico y en obesidad.

La conclusión es que la farmacoterapia se debe ser usar por un plazo largo, como parte de un manejo multidisciplinario, que contemple conseguir cambios del estilo de vida.

Cirugía bariátrica

Su incorporación ha sido un éxito en obesos mórbidos que han fracasado con el tratamiento médico actual. La indicación se ha ampliado a obesos severos con comorbilidades. El manejo debe ser multidisciplinario que incluya a médicos nutriólogos, cirujanos digestivos bariátricos, psiquiatras, nutricionistas y psicólogos. Las técnicas más frecuentes son el bypass gástrico y la banda gástrica ajustable. Sus mecanismos de acción son tanto restrictivos como malabsortivos para el bypass y sólo restrictivos para la banda gástrica.

Se considera un éxito lograr una pérdida del exceso de peso superior al 50%, sin que se produzca un deterioro del funcionamiento corporal. Los estudios han demostrado mejoría de las comorbilidades y de la calidad de vida cuando no se realiza una adecuada prevención y manejo de los déficits nutricionales que se puedan producir.