Hemorragia por úlcera péptica

Antiguamente, en el Servicio de Gastroenterología del Hospital de la Universidad de Los Angeles, las hemorragias por úlceras pépticas eran la causa de 55% de todos los sangrados del tracto gastrointestinal alto; en la actualidad esta cifra ha disminuido a la mitad.

Los médicos conocen los factores de riesgo y la mortalidad y los toman en cuenta siempre. Algunos de los factores de riesgo no se pueden cambiar con el manejo, como la edad, comorbilidad o el inicio en estado de shock, pero sí es posible influir en el diagnóstico, el reconocimiento de los estigmas de sangrado y en el resangrado.

Vasos visibles
Un vaso visible que no sangra es una zona levantada, generalmente única, en la base de una úlcera, menor de tres o cuatro milímetros, que no tiene aspecto de coágulo, pero que puede ser de varios colores, e indica un estigma de hemorragia mayor, con una tasa de resangrado de alrededor de 50%.

La histopatología de la úlcera se ha descrito varias veces como un agujero en la arteria subyacente. Los vasos visibles son habitualmente menores de un milímetro de diámetro y son abordables con un tratamiento endoscópico. El otro elemento necesario para el reconocimiento es que el vaso sea el más próximo a la superficie, o que el vaso visible penetre la base de la úlcera; así, si se quiere tratar el vaso subyacente, el mejor lugar para hacerlo está en la zona del vaso visible y alrededor de ella.

En cuanto al diámetro de los vasos visibles, la mayoría de las úlceras tienen vasos visibles y en las úlceras gástricas su diámetro es menos de un milímetro. Estas úlceras representan la penetración de ramas secundarias o terciarias, y no del tronco principal. Hay pocos datos acerca de los vasos visibles de las úlceras duodenales; hay un estudio de autopsias, en casos de sangrado mortal de úlcera duodenal, en el cual un tercio de los vasos fueron mayores de dos milímetros. Cabe recordar que estos fueron pacientes que murieron y las autopsias corresponden a un lapso de más de 50 años. Se estima que, en la mayoría de los pacientes que tienen úlceras duodenales sangrantes, los vasos se parecen a los vasos de las úlceras gástricas, son pequeños y manejables por vía endoscópica.

Hace más de veinte años comunicamos un principio que se llamó coagulación coaptativa; se toma una sonda, que puede ser un electrocauterio bipolar o de calor (bipolar or heater probe) y se presiona el vaso para comprimir e interrumpir el flujo sanguíneo y, con un poco de calor, se sella. Esto se puede hacer en un laboratorio y permite sellar vasos hasta de dos milímetros. Con vasos mayores, este tipo de termoterapia no da resultado y será necesario usar ligadura.

Se ha trabajado en los mecanismos de hemostasia endoscópica para úlceras o sangrado no varicoso, que son: activación de la coagulación plaquetaria, por calor; edema secundario (que es una reacción inflamatoria); constricción, en algunos casos con calor o con compuestos como la epinefrina; la coaptación que ya se mencionó; y el cierre mecánico, para el cual no existe un buen método por el momento.

Úlceras con sangrado en chorro
En el caso de una úlcera con sangrado en chorro, actualmente se usa terapia combinada; es decir, primero se inyecta epinefrina y luego se usa una sonda de coagulación. Se puede emplear una sonda de electrocoagulación multipolar o cualquier otra técnica térmica, ya sea con una sonda de calor (heater probe), como con un electrocauterio bipolar.

Las ventajas de la terapia combinada se aprecian mejor en el sangrado en chorro. En un gran estudio aleatorio se abarcó úlceras con sangrado en chorro, tratadas con terapia combinada de inyección de epinefrina más electrocoagulación multipolar o sólo con la electrocoagulación. La tasa de hemostasia primaria en el grupo de terapia combinada es 100% y en el otro grupo es 80%. Por esto, se puede disminuir el sangrado con una técnica y luego hacer una hemostasia definitiva con el otro método.

El grupo de Hong Kong ha obtenido los mismos resultados en la evaluación del uso de epinefrina combinada con electrocoagulación, comparada con epinefrina sola, en úlceras con sangrado en chorro: 100% de hemostasia en el grupo combinado y 93% en el otro grupo.

Frente a un sangrado en chorro activo, cabe recordar que la prevalencia de sangrado grave de úlceras es de 10% a 15%; se usa primero irrigación y un instrumento de canal ancho para localizarla. Si se trata con medicación, con cualquier fármaco, el riesgo de resangrado es muy alto, de 80% a 90%, y actualmente se recomienda una combinación de epinefrina y termoterapia, con la que el riesgo de resangrado es de 15% si se combina posteriormente con bloqueadores de la bomba de protones.

Vaso visible
La siguiente lesión que se debe reconocer como estigma de hemorragia es el vaso visible; se observa una estructura perlada en la base y tal vez un coágulo que se presta a confusión, pero al lavarlo se ve el vaso.

Las opciones de tratamiento son la terapia combinada, que sería inyectar epinefrina alrededor y luego coagular directamente el vaso, de modo de terminar con una zona cavitada; con presión fuerte y buena coagulación se podrá ver todo el vaso subyacente.

La duda está en si la terapia combinada en úlceras con vaso visible ayuda al resultado; en el mismo estudio aleatorio había un subgrupo de pacientes con vaso visible tratados sólo con electrocoagulación multipolar o con inyección más la electrocoagulación, y el principal resultado, en cuanto al resangrado, es el mismo.

Se debe destacar el hecho de que, al contrario de los estudios anteriores, después de la coagulación, se trató a estos pacientes con bloqueadores de la bomba de protones orales, con dosis doble. Se piensa que esto inicia la curación de la úlcera y, tal vez, estabiliza el coágulo.

A modo de resumen, el vaso visible tiene una prevalencia de 20 a 25% entre las úlceras sangrantes. La tasa de resangrado con tratamiento médico, en la mayoría de los hospitales, es de 40% a 50%. Se debe verificar si hay algún vaso solevantado con la irrigación y luego se puede usar una terapia combinada o bien monoterapia, hasta que la zona esté cavitada.

Coágulos
Esta es una lesión más difícil, que se comunicó recientemente en Gastroenterology; es un coágulo en una úlcera que no se puede eliminar por lavado. La justificación para tratarlo es que se supone que está adherido a algún vaso subyacente que no se ve. En nuestra experiencia en pacientes con comorbilidad y patología crónica las tasas de resangrado son de 25% a 35%, cifra que se considera muy alta. Además, el coágulo indudablemente oculta un estigma subyacente que, la mayoría de las veces, es un vaso visible, aunque puede ser una mancha o, muy raras veces, no ser nada.

En el pasado cuando se usaba monoterapia para tratar los coágulos, sin sacarlos, los resultados eran malos y las tasas de resangrado con cauterización, inyecciones o tratamiento médico no muestran diferencias entre ellos (33% a 38 %).

Lo que actualmente se hace es perfeccionar la técnica de la terapia combinada para coágulos adheridos. Como primer paso, se recomienda inyectar epinefrina al 1/10000 alrededor de la base del coágulo, dentro de la úlcera, luego se corta el coágulo con un lazo sin usar calor, como quien corta queso, y luego se coagula con alguna técnica de calor (generalmente, lo que se coagula es un vaso) y luego, por supuesto, tratamiento médico y realimentación precoz.

Así, se inyecta alrededor del borde del coágulo, se corta con un lazo; si se trata de un vaso pequeño, se puede inyectar nuevamente con epinefrina alrededor del borde. Luego, con el coagulador bipolar, se coagula directamente hasta que ya no se vea nada y luego se administra el tratamiento médico de costumbre.

Se usó esta técnica en un estudio aleatorio de tamaño modesto y la tasa de resangrado, en el grupo de tratamiento médico tratado con bloqueadores de la bomba de protones, sin endoscopía ni remoción de coágulos, fue de 35% antes del alta; en cambio, en el grupo de tratamiento endoscópico hubo 0% de resangrado. En un estudio del grupo de la Clínica Mayo, con coágulos adheridos que se trataron con inyección de epinefrina y electrocauterio, la tasa de resangrado fue de 5%; en el grupo de tratamiento médico fue de 34%.

Son dos estudios de un tamaño modesto que transmiten el mismo mensaje, esto es, que la incidencia de coágulos en las úlceras es baja, entre 10% y 15%, pero, con tratamiento médico solo, la tasa de resangrado es de alrededor de 30%. Se recomienda la terapia combinada, con inyección de epinefrina, gelatina fría, sacar el coágulo y luego usar la típica termoterapia. Es preciso tomar biopsias a los pacientes para detectar H. Pylori y se les da abundante líquido tan pronto se recuperen de la sedación. Si hay resangrado, se les trata nuevamente. La mayoría de las veces quedan hospitalizados por 48 horas y luego se dan de alta.

Otras lesiones
El sangrado en napa, sin coágulo o vaso visible es un problema de menos importancia. La terapia combinada, como la que se utilizó en el estudio de Hong Kong, no presenta ninguna ventaja. Todas las terapias, incluso la epinefrina sola, logran la hemostasis en 99% de los casos. Es una lesión de bajo riesgo.

La prevalencia del sangrado en napa es de alrededor de 14% y, en cuanto al resangrado, con tratamiento médico, en el Hospital de Los Ángeles, fue de sólo 10%. En otros países, como en Hong Kong la cifra se acerca a 30%. Si el sangrado continúa durante la endoscopía con irrigación, se puede usar monoterapia de cualquier tipo y tomar biopsia para H. pylori.

Las manchas son un problema mínimo que representa alrededor de 10% de las úlceras sangrantes graves. Se lavan y se estudian tangencialmente para ver que no estén levantadas, en otras palabras, que no se trate de un vaso. La tasa de resangrado es muy pequeña: con tratamiento médico, 5% a 7%. No se indica tratamiento endoscópico, porque no ofrece mayores beneficios.

Las úlceras con base limpia pueden ser difíciles, porque está claro que el paciente sangró por alguna parte y es necesario lavarlas para asegurarse de que no haya algún vaso visible, ni siquiera uno nacarado o pequeño. Se debe mirar bien por todos lados, lo que a veces puede resultar difícil, especialmente si hay gran motilidad, pero conviene dedicar algunos minutos más a un paciente que se presenta con hipotensión y sangrado grave, para cerciorarse de que no haya un vaso oculto. La úlcera de base limpia tiene una prevalencia de 30% y la tasa de resangrado es menor de 3%. El paciente de este tipo se da de alta pronto e incluso se puede tratar en forma ambulatoria.

Indicaciones quirúrgicas en pacientes con úlcera sangrante

Las indicaciones quirúrgicas en úlceras sangrantes son las siguientes:

• cuando el tratamiento endoscópico no logra controlar el sangrado en chorro;
• resangrado después de tratar dos veces con termoterapia, es decir, terapia combinada y bloqueadores de la bomba de protones;
• cuando el sangrado continúa después de intentar un acceso endoscópico, por ejemplo, después de una cirugía o debido a algún tipo de estenosis;
• en caso de complicaciones como las perforaciones, las cuales son muy escasas con estas técnicas;
• diagnóstico de úlcera maligna, la que se suele confundir con úlcera gástrica, aunque en los Estados Unidos se ven en menos de 2% de los casos.

Resumen

Con tratamiento médico, la tasa de resangrado, en una úlcera con sangrado activo en chorro, vaso visible o con coágulo adherido, es importante, por lo que estas situaciones clínicas deben recibir tratamiento médico y endoscópico.

En el sangrado en napa sin estigmas: si se detiene, no es necesario tratarlo; si no se detiene, la monoterapia es suficiente.

En las lesiones de bajo riesgo como las úlceras de base limpia o las manchas planas, los pacientes se pueden movilizar y se tratan hospitalizados, o se dan de alta.

El gastroenterólogos debe tener presente que no importa la frecuencia de las úlceras, sino que la prevalencia de los estigmas indica que hoy 40% de ellos no se tratan con endoscopía, que son las manchas planas (10%) y las úlceras de base limpia (30%). Los demás casos (60%) necesitan endoscopía de urgencia para el tratamiento de las úlcera con sangrado grave; candidatas a recibir los tratamientos descritos.