Resumen

Gracias a un mejor entendimiento de la fisiología del cardias, además de la introducción de las técnicas mínimamente invasivas, se han podido realizar importantes cambios en la técnica quirúrgica, depurarla y hacerla más aceptable para los pacientes.

Para el éxito de la cirugía del reflujo gastroesofágico, lo primero que debemos considerar son los criterios de selección de los pacientes por operar.

Selección del paciente
Antes había dos indicaciones clásicas: el paciente que no respondía al tratamiento médico y el paciente que presentaba complicaciones. Actualmente podemos enumerar las siguientes indicaciones:

• Paciente joven con síntomas graves.
• Paciente de edad media que tiene síntomas que recidivan.
• Pacientes que tienen una larga historia de síntomas, porque estos pacientes van a tener una vida entera de reflujo gastroesofágico y si no reciben el tratamiento debido van a presentar complicaciones, que es lo que se quiere prevenir.
• Pacientes que hayan tenido disfagia sin estenosis, por espasmo; por inflamación o disfagia con estenosis.
• Pacientes que tienen síntomas laríngeos o pulmonares.
• Pacientes con hernias hiatales grandes que producen un déficit en la evacuación del esófago, con aumento del tiempo de ácido en el esófago, que tienen más problemas de tipo inflamatorio.
• Pacientes que no quieren tomar medicamentos, a pesar de tener buen resultado; por algún motivo no quieren medicarse.
• En el esófago de Barret hay indicaciones de que, si bien el epitelio de Barret no disminuye con la intervención, sí disminuye el riesgo de presentar un cáncer.

Evaluación preoperatoria
Recomiendo diferenciar entre dos tipos de pacientes: los que tienen síntomas típicos de pirosis, regurgitación, etc., que corresponden al paciente ideal, en el cual, desde el punto de vista diagnóstico, el cirujano debe determinar la existencia y la magnitud del reflujo y la presencia de lesiones asociadas; y los que tienen síntomas atípicos, como dolor retroesternal, aspiración pulmonar y otros tipos de síntomas. En ellos, además de hacer la determinación de la existencia y de la magnitud del reflujo, es necesario establecer la relación entre el reflujo gastroesofágico y la lesión que tiene el paciente.

En los pacientes que tienen síntomas típicos, creo que se puede demostrar la magnitud y la presencia del reflujo, fundamentalmente, con algún tipo de combinación de endoscopía, pHmetría, manometría y radiología; y en los pacientes que tienen los síntomas atípicos, hay otros exámenes que ayudan a determinar si el reflujo es la causa de la lesión o de los síntomas, como por ejemplo la laringoscopía, que podría mostrar una úlcera de las cuerdas vocales, lesión que se observa fundamentalmente en relación con el reflujo. Otras modalidades diagnósticas que se han estudiado pueden ser la reacción al tratamiento durante tres o cuatro meses. Si el paciente mejora sustancialmente, se puede establecer una relación entre la presencia del reflujo y la existencia de la enfermedad asociada a él. Nuestro grupo ha utilizado, en este tipo de pacientes atípicos, el pH faríngeo y los resultados se publicaron en el Journal of Gastrointestinal Surgery, a comienzos de 2001.

Técnica quirúrgica
Como en todas las especialidades, hay distintas técnicas para realizar esta intervención. Nosotros preferimos la fundoplicatura de Nissen. Pensamos que hay una serie de principios que hay que cumplir. En primer lugar, hay una disección y luego una reconstrucción.

En la disección, es importante liberar el fondo gástrico en forma completa, de manera que en la reconstrucción se pueda efectuar una construcción geométricamente correcta y desplazar la parte posterior y anterior del fondo gástrico en la misma distancia. Con respecto al esófago, es importante disecarlo para que la unión gastroesofágica quede bajo el diafragma sin ninguna tensión. Antes se hablaba de operaciones de alargamiento esofágico que por una serie de motivos nosotros preferimos no hacer. Creemos que, desde el punto de vista laparoscópico, el esófago se puede disecar hasta la carina sin ninguna dificultad y esto permite que el esófago, en la gran mayoría de los casos, llegue al abdomen sin tensión, se preserven los nervios vagos y se cree una ventana grande detrás de la unión gastroesofágica.

La liberación de la curvatura mayor preferimos hacerla con el uso del bisturí armónico. Comenzamos siempre la disección por el pilar izquierdo, la mayoría de los autores estadounidenses empieza por el pilar derecho. Nosotros empezamos por el izquierdo, porque creemos que es adecuada, en los pacientes obesos, particularmente, ya que evita la lesión del nervio de Latarget y la posible lesión de la vena cava inferior por confusión con el pilar derecho. Apenas dividimos el ligamento gastrofrénico, pasamos a la liberación completa de la curvatura mayor. Se hace la disección hasta que se llega al pilar izquierdo; es importante levantar el esófago hacia arriba cuando se ha identificado el vago posterior y se ha disecado junto con el esófago. Antes, se dejaba muchas veces el vago anterior y cuando uno cerraba los diafragmas se podía lesionar el vago posterior por una sutura. De manera que nosotros hacemos la disección completa, lo que crea una gran ventana detrás del esófago. La importancia de esta ventana es tener un lugar hacia donde atraer el estómago, para que no haya que pasar el estómago por un orificio pequeño.

La disección se completa cuando se ha realizado la disección mediastinal del esófago, en la medida que sea necesario. Esto es importante, porque en la laparoscopía, como se entra desde el ombligo hacia arriba, permite disecar en forma directa el mediastino, lo que antes muchas veces exigía, con el llamado esófago corto, que uno tuviera que hacerlo por vía transtorácica izquierda, para poder liberar el esófago hasta sus partes más altas. En este momento, todo se puede hacer por vía laparoscópica, porque es posible entrar al mediastino y trabajar con tranquilidad.

Cuando se termina la disección se debe hacer la construcción de la fundoplicatura. Este elemento es fundamental; si uno va a hacer la operación de Nissen, este paso debe ser impecable. Primero, se debe cerrar el hiato, luego realizar la fundoplicatura sobre el esófago, por encima de la unión gastroesofágica; la geometría debe ser correcta, se debe hacer todo esto con una bujía que nos permita tener la certeza de que uno no está haciendo algo muy cerrado sobre esófago y llevar a lo que se llama el flopping Nissen. Se debe dejar un largo de tres centímetros, aproximadamente, en la parte anterior y fijar la fundoplicatura al hiato y al esófago.

Si seguimos correctamente todos estos pasos, podemos tener una disfagia igual a cero, luego de la intervención. El cierre del hiato se puede hacer con suturas comunes aunque preferimos utilizar el endostitch, ya que nos permite la libertad de cerrar el hiato pasando la aguja de un lado al otro, sin tener que entrar con una aguja curva que puede lesionar la cara posterior del esófago. Tenemos, entonces, el esófago hacia arriba, separado con un drenaje de Penrose, con el vago posterior, empezamos cerrando en la parte más baja, sin tener en este momento la bujía, hasta que lleguemos a esta zona para poder tener más acceso. Cuando hacíamos esta operación con abdomen abierto, uno tenía una sensación táctil que ahora no se tiene y es muy fácil confundirse si no se utiliza la bujía.

Una vez que se ha terminado la construcción del cierre de los pilares del diafragma, hay que hacer la reconstrucción a la que me referí antes, geométricamente correcta. Antes la realizábamos manualmente, una vez que se habían dividido los vasos gástricos, se desplazaba la cara posterior del estómago por detrás del esófago y se deslazaba la cara anterior, de manera que la sutura quedaba a la hora nueve o diez del esófago.

Si se hace la mal llamada operación de Rosetti, por la cara anterior, si uno no moviliza bien la cara posterior del estómago o no divide los vasos cortos, la tendencia es desplazar la cara anterior mucho más que la cara posterior; si esto ocurre, se produce una rotación del esófago inferior. Está demostrado que esta rotación del esófago inferior es un elemento que produce disfagia en animales y en el hombre, porque detiene la onda peristáltica que viene por el esófago.

De modo que esta construcción es importante; la forma más fácil de hacerla por vía laparoscópica es efectuarla en esta forma: primero, para no confundirse, marcar la cara posterior del estómago, tres centímetros por adentro de la curvatura mayor y tres centímetros por debajo de la unión gastroesofágica, y marcar con un punto o con un clip. Es importante marcar este punto, porque cuando uno va a buscar la cara posterior del estómago, desde el lado derecho del esófago, es difícil encontrar el lugar exacto; entonces, uno lo trae hasta encontrar el clip y en ese momento se toma el clip con la mano izquierda, ponemos tensión por detrás del esófago para estar seguros de no tener una redundancia del fondo gástrico, que es una de las causas más comunes de recidiva. Con todos estos objetivos cumplidos, comenzamos la sutura de la parte anterior del estómago con una sutura común, aunque yo sigo utilizando el endostitch porque nos da facilidades en razón del tiempo. Ninguna de las suturas se colocan a través del esófago, es decir, dejamos que el manguito gástrico se pueda subir y bajar sin ninguna dificultad, colocamos la sonda número 60 dentro del estómago y continuamos con la sutura de, aproximadamente, tres centímetros, con una bujía colocada adentro, y con el manguito gástrico desplazable sobre el esófago. Preferimos esto, porque no queremos tomar la cara anterior del esófago donde está el vago anterior, que viene de izquierda a derecha y que es muy fácil de lesionar. No fijamos hasta el momento en que se construye completamente la fundoplicatura, luego fijamos con puntos coronales el tope de la fundoplicatura al esófago alto y así desplazamos el manguito hacia arriba y al diafragma, dejando muy fuera el vago. Realizamos una endoscopía para verificar la intervención correcta.

En un trabajo que presentamos con los resultados de 117 pacientes que se hicieron esta operación en la universidad, en los seis últimos años, encontramos que 89% de estos pacientes estaban con hipoperistalsis, pacientes que hasta ahora se estaban operando con una fundoplicatura parcial. En los tres últimos años, hemos realizado la fundoplicatura total. En estos pacientes se ha disminuido, casi a lo normal, el nivel de pH en el esófago. Lo más importante es que cuando se controla el ácido en los enfermos que comenzaron con una peristalsis anormal, la amplitud de peristalsis se lleva a lo normal. Cuando se usa manometría postoperatoria y se mide una amplitud de peristalsis normal, se reduce la pirosis considerablemente, se reduce la regurgitación. Además, los pacientes que tienen disfagia preoperatoria por hipomotilidad esofágica, en el postoperatorio corrigen la disfagia.

Estos son resultados publicados recientemente en el Journal del American College Researches. Entre 228 pacientes operados, 89%, aproximadamente, obtuvieron un éxito operatorio medido por pHmetría, 10% continuaron con pirosis postoperatoria; la regurgitación tuvo una respuesta muy buena en 92% de los pacientes y sólo 26% siguieron con disfagia, con una resolución de 84%. Lo más importante se aprecia cuando se evalúa esta operación objetivamente, mediante la exposición ácida en el esófago distal y en score de Dimister. Reduce el que era un promedio de 11% a un promedio de 1,1%, con un valor normal de 4%; aproximadamente, y un score Dimister de 42 a 5,4, con un valor normal de 14,7.

Complicaciones
Se publicaron en mayo de 2001 en Archives de Cirugía. Este fue un trabajo que se hizo cuando teníamos 534 pacientes. Llamamos complicaciones a todo episodio fuera del plano de cuidado del paciente en el postoperatorio. Tenemos un protocolo postoperatorio en el cual los pacientes comienzan a comer la noche de la operación, a tomar líquido; al día siguiente se van a la casa; todo lo que se desvíe de eso se considera una complicación.

En relación con la operación primaria, las complicaciones más frecuentes fueron el íleo postoperatorio, el neumotórax, la retención urinaria. Estas son las complicaciones menores. Las mayores son la disfagia, que fue la más común, nueve de los 534 pacientes (1,8%). Laceración del hígado, hecha en 100% por el retractor, en uno de los pacientes se tuvo que hacer embolización angiográfica del hígado; tenía una colecistectomía y el lóbulo derecho fijo; al levantar el lóbulo izquierdo se laceró esa zona. Hernia aguda postoperatoria, la que hubo que operar laparoscópicamente; perforación del fondo del estómago por retracción, necesidad de reoperación inmediata por vía laparoscópica. En total tuvimos sólo tres pacientes que fallecieron.

En conclusión, la terapia anti reflujo ha avanzado notablemente en los diez últimos años y en este momento es un recurso de que ya no se considera de última instancia. Las técnicas modernas han mejorado notablemente los resultados del tratamiento quirúrgico del reflujo. Por tanto, no se debe recurrir a la cirugía como a un último recurso sino como a una alternativa razonable para tratar a los pacientes que sufren de reflujo anormal. La correcta etapificación preoperatoria contribuye a formular la operación más apropiada. Las técnicas mínimamente invasivas disminuyen el riesgo y aumentan la recuperación. En la gran mayoría de los pacientes se logra controlar los síntomas y, si la operación se lleva a cabo de acuerdo con los principios básicos de una buena técnica operatoria, las complicaciones son mínimas.