Integrantes: Dr. Donald Trunkey, Dr. Patricio Quijada, Dr. Froilán Fernández, Dr. Claudio Suárez, Dr. Ricardo Espinoza

Dr. Trunkey: Yo no usaría antibióticos en la situación descrita. Personalmente no los uso para las heridas abdominales porque lo único que se consigue es seleccionar los organismos prevalentes en su hospital. Por lo mismo, creo que es un error usar antibióticos en todos los casos de fracturas expuestas como hacen los ortopedistas, porque hay gran evidencia de su utilidad en las fracturas expuestas grado III, pero no en las fracturas grado I o II. Yo no los usaría en un paciente que tiene un packing hepático y un abdomen abierto; creo que es mejor esperar y tratar una infección específica antes que usar profilaxis y seleccionar una bacteria más virulenta.

Dr. Fernández: Nosotros usamos profilaxis antibiótica. Al recibir al paciente le administramos 1 a 2 gr de una cefalosporina de primera generación y después se reprograma para pabellón a las 24 ó 48 horas, según sea el caso.

Dr. Quijada: El bag pack en estos pacientes es el método de predilección y una de las cosas que llama la atención es que la infección en el margen de la herida operatoria es prácticamente nula si se siguen los principios básicos, ya que aparece rápidamente un tejido de granulación que permite poner un injerto sobre la piel, sin problemas. Incluso hay situaciones en las que se pone una malla de Vicryl o de Dexon (ácido poliglicólico), y se mantienen muy bien por el hecho de tener el abdomen abierto. Hay muchos cirujanos en Chile que tienen una gran experiencia en laparostomías contenidas con peritonitis por perforación de víscera hueca, con pus por todas partes, donde el abdomen ha sido capaz de eliminar todos los residuos; aparentemente hay algo de mágico en dejar el abdomen abierto en esas condiciones. Los antibióticos realmente no protegen nada, salvo en condiciones específicas; la tendencia actual es a usar antibióticos con indicaciones muy precisas y por tiempos mucho menores que antes.

Moderador: Usted nos enfatizó que el mayor riesgo del trauma pancreático era la fístula, ¿a qué elementos recurre para evitarla? ¿Tiene alguna indicación el uso de somatostatina o similares?

Dr. Quijada: Lo que enfaticé es que si no se detecta un compromiso del conducto pancreático en estos pacientes, la posibilidad de fístula es casi segura. La somatostatina que en algún momento se pensó que iba a ser extraordinariamente beneficiosa, disminuye las secreciones, pero no tiene ningún efecto sobre la morbilidad y la mortalidad. En un estudio prospectivo y aleatorio, no se encontró un efecto beneficioso sobre las fístulas, si bien disminuye la secreción pancreática y del sistema digestivo. Si no hay necrosis o un absceso pancreático, las fístulas cierran espontáneamente al cabo de cuatro a seis semanas; si no cierran hay que pensar en una necrosis, cuerpo extraño, etc.

Dr. Trunkey: Es importante rescatar lo que dijo el Dr. Quijada. Idealmente, hay que controlar el conducto pancreático en la primera operación, pero si no es posible reconocerlo o si se produce dehiscencia de suturas hay que drenar las heridas en ese momento, y ése puede ser el tratamiento definitivo. Así se trataban en Vietnam las heridas pancreáticas, poniendo drenajes que se sacaban en seis a ocho semanas. No es una amenaza a la masculinidad que un paciente tenga una fístula pancreática; el punto clave es que hay que drenar las heridas pancreáticas.

Dr. Quijada: Lo importante es usar un drenaje cerrado. En un estudio sobre distintas clases de drenajes, la incidencia de abscesos pancreáticos, infecciones y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica fue mucho mayor en los pacientes en los que se usaban drenajes tipo Penrose. Está absolutamente probado que con los drenajes cerrados el porcentaje de infección es mucho menor.

Moderador: Usted habló en la mañana del tratamiento percutáneo del seudoquiste pancreático, ¿el tratamiento tiene las mismas indicaciones que el seudoquiste secundario a pancreatitis o en el trauma el seudoquiste tiene un manejo diferente?

Dr. Quijada: Cuando se sospecha que el paciente tiene un absceso pancreático, nunca se va a drenar en forma percutánea, pero sí puede hacerse en el caso de un seudoquiste que tiene líquido pancreático, con excelentes resultados. El problema es que las lesiones pancreáticas a veces tienen muchas otras lesiones asociadas, lo que produce una incidencia mayor de otros problemas.

Moderador: El Dr. Trunkey mostró la medición de la presión en una lesión intrahepática, donde al descomprimir mejoró la perfusión de ese lóbulo, ¿podría ser esto un método rutinario para medir percutáneamente la presión en lesiones hepáticas expansivas y según eso efectuar descompresión?

Dr. Trunkey: Creo que el síndrome compartimental del hígado es más común en niños que en adultos. Los cirujanos infantiles lo tratan de manera conservadora y la única manera de confirmarlo es midiendo la presión subcapsular. Si está sobre 25 mmHg hay un problema con el flujo portal y, si se toma en cuenta que el 75% del oxígeno del hígado llega por la vena porta, es un problema grande. Creo que si viera a un niño con un gran hematoma subcapsular me gustaría saber cuál es la presión del compartimento.

Moderador: ¿Es posible que un hematoma retroperitoneal produzca un síndrome compartimental abdominal y cómo se trataría?

Dr. Espinoza: Las fracturas de pelvis se ven frecuentemente en el hospital, pero no he visto síndromes compartimentales abdominales por hematomas pélvicos; probablemente sí los puedan desarrollar los pacientes operados en los que se ha hecho un packing de la pelvis, a pesar de estar con tutores externos. Creo que antes de que el hematoma cause hiperpresión se habrá roto y habrá dado síntomas y necesidad de exploración por otra vía.

Moderador: ¿Cuándo estaría indicada la embolización de vasos sangrantes en un trauma de pelvis y cuándo estaría indicada la fijación externa? ¿Cuáles son las opciones de tratamiento, puede hacerlo una persona que no sea especialista, hay alternativas “caseras” para la fijación de pelvis en un hospital general?

Dr. Espinoza: La fractura de pelvis es una patología que reúne a muchos especialistas trabajando para un bien común. El Dr. Trunkey nos contaba la poca fe que tenía en los tutores anteriores de pelvis, debido a que el tutor anterior exclusivo no controla la hemorragia. Actualmente se cuenta con el tutor de Ganz, que se fija en la zona de la sacroilíaca; también puede colocarse un par de tornillos para fijar la articulación sacroilíaca, porque la inestabilidad posterior es la que produce más problemas. En estos pacientes se debe trabajar sobre la base de protocolos; en nuestro hospital, si la fractura es inestable se va a instalar un tutor externo anterior y/o posterior; muy raramente se hace osteosíntesis en forma inmediata. En ese momento el paciente se lleva a la UCI para monitorear la evolución posterior y, en la misma cama, el paciente es sometido a angiografía y embolización si ha seguido sangrando, con la salvedad de que debemos estar muy seguros de que el paciente no tiene una hemorragia intraperitoneal por rotura de hígado o bazo.

Moderador: ¿Qué hacer con las lesiones de los plexos presacros, que son de tan difícil manejo? ¿Hay alguna alternativa simple para cohibir esas hemorragias?

Dr.Trunkey: No, y es terrible porque cuando se cortan se retraen hacia los agujeros sacros; los cirujanos colorrectales les ponen corchetes, pero en el trauma creo que lo mejor que se puede hacer es un pack por 24 horas esperando que las lesiones venosas dejen de sangrar. Cuando las venas se retraen, se pierden y sangran mucho.

Moderador: Hay gente que sugiere que es mejor realizar el packing sin poner las compresas directamente en la zona donde se quiere cohibir la hemorragia y poner algún trozo de plástico, de modo que al retirarlo no se produzca la extracción de los coágulos, ¿tiene eso alguna eficacia?

Dr.Trunkey: No estoy de acuerdo con poner plásticos. Yo pondría gasas y las amarraría alrededor de la vejiga y el recto apoyándome en la pelvis ósea hasta cubrir todo el espacio presacro y el retrorectal. Se pueden presionar la vejiga y el recto, teniendo el cuidado de no comprometer el riego sanguíneo de estos órganos, pero creo que poner plástico es una locura.

Dr. Espinoza: La idea de colocar el plástico en el hígado como una interfase entre la compresa y el órgano fue descrita por Feliciano hace algunos años atrás. Aparte de los problemas que refiere el Dr. Trunkey, tengo la sensación de que ese plástico evita la formación de un buen coágulo, al quedar como una interfase acuosa en donde no se adhiere nada. Nosotros no lo usamos.

Dr. Quijada: Creo que el problema es que en este momento los packing están siendo removidos mucho más temprano de lo que se debe. Si se tiene el cuidado de remojarlos en suero salino antes de sacarlos no debería haber problemas; lo que sí es importante es hacer el packing del hígado en forma adecuada.

Moderador: Como alternativa al packing ¿sirven los pegamentos biológicos como el fibrin glue?

Dr. Fernández: Se han usado con buenos resultados en lesiones superficiales, pero en las lesiones de las que estamos hablando, que son las que requieren control de daño, no son adecuados ya que tendrá que ayudarse con suturas, mallas o epiplón.

Moderador: Cuando uno debe hacer el packing siempre quiere ir un poco más allá en el control del daño y de la hemorragia, ya que cuesta conformarse sólo con un packing si antes de intentar el cierre ya está lleno de sangre otra vez. ¿En qué momento y qué lesiones debemos intentar reparar y cuáles debemos dejar para el packing? ¿Y cuándo se hace: precozmente antes de la coagulopatía, o hacemos un intento de mejorar las lesiones mayores dejando para el packing las menores?

Dr. Quijada: Feliciano dice que en un paciente realmente inestable hay cuatro factores que influyen en la decisión. Cuando el pH baja de 7,2, la temperatura baja de 35°C, el BE es menor a –6 y el paciente empieza a sangrar por todas partes, tiene clara indicación de control de daño, por lo que se debe detener la cirugía y enviar al paciente a reanimación en la sala de cuidados intensivos, donde tendrá las condiciones necesarias para recalentarse, controlar la coagulopatía y controlar la acidosis.

Moderador: ¿Está usted utilizando algunos medicamentos que disminuyen la posibilidad de daño por reperfusión?

Dr. Trunkey: En el concepto de control de daño, si hay una herida mayor de hígado y se le hace un pack (porque el paciente está hipotérmico, coagulopático y acidótico) y de pronto se decide dar marcha atrás e intentar hacer algo definitivo porque el paciente empieza a sangrar nuevamente, es muy probable un fracaso quirúrgico, porque el paciente va a continuar su deterioro. Hay que aceptar el hecho de que va a sangrar y llevarlo a la UCI para entibiarlo, tratar la coagulopatía y corregir la acidosis; ésa es la meta principal y si no se consigue vamos a perder al paciente.

Acerca de la pregunta del daño por reperfusión, hace 30 años estos pacientes nunca sobrevivían; cuando yo era residente llegaban estos pacientes politraumatizados que morían y no sabíamos por qué, ya que se desconocía el daño por reperfusión. Somos víctimas de nuestros propios éxitos. En este momento se está llevando a cabo un estudio en animales, en Michigan, y se están obteniendo excelentes resultados; tal vez en los próximos cinco años, cuando empecemos la reanimación, de alguna manera vamos a tomar la mayoría de la sangre venosa, tal vez canulándola por la vena cava, vamos a lavarla y luego a regresarla al paciente para detener las microembolias y la liberación de radicales libres gatillada por la herida misma y el shock. Es una posibilidad interesante.

Moderador: Al iniciar esta mesa redonda se preguntó por los casos que los habían hecho sufrir más. Yo recuerdo un paciente que tenía múltiples lesiones, hace 10 años. En ese tiempo la moda era reparar todo en un mismo tiempo, de modo que reparé la lesión hepática, el urólogo reparó la uretra, el traumatólogo hizo una fijación externa, el cirujano vascular hizo un bypass y el paciente murió con todo reparado. ¿No será esto del control de daño, una moda? ¿Cuáles son los puntos débiles que tiene, para que se pueda perpetuar en el tiempo?

Dr. Trunkey: Pienso que tal vez tiene razón, pero ahora reconocemos que ante un paciente como el descrito, si intentamos reparar todo cuando está acidótico, coagulopático e hipotérmico, vamos a perder. No podría decirle cuánto ha cambiado la forma de aproximarse al paciente traumatizado; hace 30 años recuerdo haber sacado a los pacientes del pabellón con el abdomen cerrado y haberlos puesto en un ventilador de volumen con una presión máxima inspiratoria de 55. Sin que pudiéramos saber por qué, se morían. En forma retrospectiva puede decirse que soy culpable de haber matado a muchos pacientes porque era un ignorante y no sabía lo que estaba haciendo. Ahora lo sé, y en 10 años más seremos más listos de lo que somos ahora, espero.

Moderador: En el tórax volante, ¿hay que hacer ventilación mecánica, fijación quirúrgica o complementar ambas?

Dr. Suárez: También en esto ha habido modas, pero hoy en día se utiliza la ventilación mecánica; la fijación quirúrgica se usa en pocas oportunidades, por ejemplo cuando hay que intervenir al paciente por otras causas como un hemotórax masivo o cuando tiene una gran deformidad que impide que se pueda adaptar incluso al ventilador mecánico, sin grandes movilizaciones del tórax anterior, en cuyo caso se hace una fijación en dos puntos y no una reparación completa.

Antes, la conducta era distinta porque se creía que el tórax volante era importante; hoy sabemos que lo que realmente importa son las contusiones de los órganos que están bajo el segmento volante. Si a un paciente se le saca un segmento de 10 x 15 cm y se le pone un colgajo muscular, evoluciona bien si no tiene contusiones debajo; en cambio, si está contundido, evoluciona mal debido a la contusión subyacente, independientemente de lo que se haga en la pared. Por eso hoy gana la ventilación mecánica.

Pregunta: ¿Utiliza ventilación mecánica en todos los pacientes con tórax volante?

Dr. Suárez: Sólo en los pacientes que tienen insuficiencia respiratoria clásica y que por ésta tienen indicación de ventilación mecánica. El porcentaje de pacientes con tórax volante que cae en insuficiencia respiratoria varía entre un 30 y un 60%, dependiendo del grupo de pacientes y del área de contusión pulmonar; si se trata de albañiles que se caen de alturas sobre las astas de las banderas y que tienen áreas de contusión pequeñas, el porcentaje de insuficiencia respiratoria es bajo; en cambio, en un grupo de pacientes con tórax volante, secundario a accidentes automovilísticos, la incidencia de insuficiencia respiratoria es mucho mayor, ya que suelen presentar grandes áreas de contusión, muchas veces bipulmonares.

Moderador: ¿Prefieren el clamp de aorta torácica, el clamp de aorta abdominal o no usar clamp en el control vascular del abdomen?

Dr. Trunkey: Yo no uso clamps. Si tengo una rotura de la aorta abro el hematoma, pongo mis dedos alrededor del aneurisma hasta que deja de sangrar, luego diseco la aorta con mis dedos en ella y pongo un clamp sintiendo cómo va entrando en la aorta sin dañarla, en forma muy rápida. Sin embargo, si hay una herida en la aorta suprarrenal puede ser necesaria una pequeña toracotomía para controlar la aorta con el dedo y poder completar la disección; la otra opción es hacer una rotación visceral medial, traer todas las vísceras hacia la línea media y no vacilar en seccionar el pilar izquierdo del diafragma para clampear sobre la arteria celíaca fácilmente.

Pregunta: Yo soy cirujano de niños y tengo varios problemas que no tienen los cirujanos de adultos, por ejemplo, el trauma abdominal complicado en el politraumatizado de seis meses a un año de edad. Como la cantidad de sangre que puede perder en proporción es mucho menor, ese niño con un trauma hepático complicado y con un problema de cráneo está prácticamente condenado a morir, porque el tiempo es muy corto y no alcanza para hacer exámenes auxiliares, ya que hay que tomar de inmediato la decisión de operar o no ¿Qué hacer en esos casos?

Dr. Trunkey: Lo que usted está delineando es un gran problema. En mi experiencia trabajando con cirujanos infantiles el principal problema que ellos enfrentan es el niño, no una herida. En el caso que usted esboza, inmediatamente trataría de denudar la vena safena para obtener una vía y poder administrar sangre y cristaloides. En nuestra sala de emergencias el scanner está a 15 pies de la sala de reanimación, así que puedo llevar inmediatamente allí al niño y en tres minutos tener una TAC de cuerpo completo.

Partiría por la cabeza y luego le pondría contraste para el resto del tórax y abdomen; si hay daño axonal difuso severo, con las cisternas y la materia gris y blanca obliteradas, debería pensar que ese niño probablemente no se va a recuperar de la lesión craneal. En cambio, si las cisternas están permeables y hay poca evidencia de daño intracerebral me enfocaría en el abdomen y llevaría a ese paciente inmediatamente a pabellón para hacer un packing, una reparación o una resección de tejido necrótico. Todo esto hay que hacerlo rápidamente, pero antes de llevar al paciente a pabellón debería llamar para indicar que lo tengan temperado a 26°C y advertir al anestesista que debe tener un Bair Hugger bajo el paciente, ya que éste es muy susceptible a la hipotermia. Haría todo lo posible por arreglar la herida hepática en la primera operación y sacaría el bazo si está dañado.

Pregunta: Yo también soy cirujano de niños y estamos viendo llegar tardíamente la moda del packing a nuestros pabellones ¿Existen diferencias significativas en términos del manejo, de la indicación y del retiro con respecto a los adultos? Afortunadamente los niños tienden más a tener lesiones únicas y tienen mucho mejor tolerancia, pero con relación a la instrumentación son mucho más sensibles; dentro de eso, lo que me preocupa es la compresión que pueda existir en relación al packing.

Dr. Trunkey: Está en lo correcto, pero el niño no es distinto al adulto. Cuando usted hace el pack usa las costillas como apoyo, no usa el diafragma como manera de comprimir el hígado, porque lo único que lograría sería empujar el diafragma hacia el tórax disminuyendo el volumen respiratorio, lo que el niño no tolerará. El otro punto crítico es que si al hacer este packing alrededor del hígado el anestesista dice que la presión está descendiendo, puede que esté apretando tanto el hígado que esté comprometiendo la circulación de la vena cava, por lo que hay que soltarlo un poco ya que hay una línea muy fina entre comprimir demasiado y no aplicar la presión suficiente para detener la hemorragia venosa. Con respecto a quitar el packing, lo haría de la misma manera que en un adulto: llevaría al niño a una UCI pediátrica para entibiarlo y corregir la coagulopatía y la acidosis y en ese momento lo llevaría de vuelta al pabellón. La duda es si los niños entre seis y doce meses se podrían beneficiar de un angiograma y una eventual embolización, antes de remover el packing.

Moderador: ¿Cómo se forma un cirujano de trauma? ¿Se justifica en nuestro medio tener un cirujano de trauma o basta un cirujano general con experiencia en el tema?

Dr. Quijada: Muchas veces he pensado qué es lo que esperaría si fuera una víctima. David Richardson hizo una conferencia en el Southern Eastern Congress sobre el tema, y él espera que el cirujano de trauma sea un gran cirujano, que tenga la experiencia necesaria, el juicio clínico adecuado y la honestidad de decir “no sé”, de pedir ayuda y de reconocer que hay problemas clínicos en los que la respuesta que está dando no parece tener resultados adecuados. Hay que mantener la mente abierta para tratar de entender los procesos fisiopatológicos que nos han hecho fracasar en el pasado. La residencia de cirugía es absolutamente necesaria y la necesidad de hacer un entrenamiento en trauma un poco más adelantado depende de las condiciones propias y del interés personal del médico. En Chile, hace 30 años había un concepto peyorativo hacia el cirujano de la posta, pero el concepto del cirujano de trauma se ha elevado porque hay grandes cirujanos que están haciendo trauma. Dada la importancia creciente del trauma como problema epidemiológico, es importante que se le destinen recursos adecuados y gente capacitada para poder obtener cada vez mejores resultados.

Dr. Trunkey: Hay dos hechos ineludibles. Uno es que el 90% de los cirujanos generales no se quiere ocupar de los pacientes traumatizados; el otro es que muchas de las peores heridas no ocurren en el área urbana, sino en las zonas rurales. Por eso, pienso que los cirujanos generales deben ser entrenados en el cuidado del trauma, ya que si se van a una zona rural van a ser los primeros que tendrán que enfrentar los accidentados en vehículos o los otros accidentados terribles que todos hemos visto. Desgraciadamente, creo que la mayoría de los programas de entrenamiento en trauma de los EE.UU. han tenido que desarrollarse por el primer hecho, lo que es triste, pero cierto. Estamos desarrollando especialidades que incluyen rotaciones por cuidados intensivos, cirugía de emergencia en la noche y cirugía del trauma en la noche.

Dr. Suárez: Creo que la mayor parte del manejo inicial del trauma es realizado por los cirujanos generales. Sin embargo, al evaluar las interconsultas para el cirujano subespecialista, nos damos cuenta de que el 75% de las veces no eran necesarias y que podrían haber sido resueltas perfectamente por un cirujano general con un adecuado entrenamiento en trauma. Este es indispensable en todos los hospitales, ya que los pacientes traumatizados no son privilegio de los grandes hospitales santiaguinos.

Dr. Fernández: Es un tema difícil de analizar en nuestro país, ya que no tenemos los recursos necesarios en todos los lugares, pero, por otro lado, es gratificante haber trabajado en esto varios años y haber logrado resultados como cambio de mentalidad, trabajo en equipo, trabajo con prioridades, etc. En ese sentido, siempre es bueno que alguien dirija el buque.

Dr. Espinoza: Quiero partir de la premisa de que está demostrado que la mortalidad es menor y los resultados son mejores en centros especializados que en los no especializados. Asimismo, el entrenamiento en trauma de un cirujano que lo enfrenta con más frecuencia redunda en un mejor resultado. Por otro lado, todos hemos visto cómo en nuestro país han mejorado los sistemas de rescate, con el resultado de que están llegando a los hospitales pacientes más graves, de modo que hay que tener cirujanos mejor entrenados para resolver los casos más complejos que antes morían en la calle.