Integrantes: Dr. Donald Trunkey, Dr. Patricio Quijada, Dr. Froilán Fernández, Dr. Claudio Suárez, Dr. Ricardo Espinoza

Moderador: Nos gustaría que nos cuenten, brevemente, la experiencia más crítica que han sufrido como cirujanos de trauma.

Dr. Quijada: Yo lo resumiría en cualquier paciente que se supone que va a andar bien y no anda bien. Como cirujanos nos sentimos felices después de haber hecho todo el esfuerzo inicial de reparar a un paciente y, al día siguiente, ver que muestra signos de recuperación; si esto no ocurre, yo me siento extremadamente preocupado. Este tipo de pacientes sufre un trastorno fisiológico de tal magnitud que el pronóstico es reservado, y el hecho de ver a sus familiares y no poder asegurarles un pronóstico es una preocupación diaria. En trauma, hay tantas cosas..., que la prevención es lo más importante.

Dr. Suárez: Es muy difícil tratar de acordarse de “el” paciente que lo haya hecho sufrir a uno, porque uno sufre semana por medio. Probablemente el que más me hizo sufrir fue un paciente ametrallado que tenía lesiones torácicas y abdominales. Las lesiones torácicas fueron las que menos me hicieron sufrir, pero la destrucción del lóbulo hepático derecho me hizo pasar mucho susto. Por suerte había otros médicos que podían solucionar eso.

Dr. Trunkey: No estoy seguro de cuál es la vez que he estado más frustrado o que más he sufrido, pero recuerdo un caso que me enojó mucho, pues terminé tratando a la persona que ocasionó el accidente y a la persona que estaba muriendo por el accidente, lo que resultó ser muy frustrante. Recuerdo claramente que se trataba de una joven de 19 años que fue arrollada por un conductor borracho que no quedó mayormente herido, sin embargo, ella quedó fatalmente herida y terminé tratándolos a los dos. Frente al desperdicio de la vida humana que ocasionó este hombre me sentí muy molesto, pero uno está éticamente obligado a tratarlos a todos.

Dr. Fernández: Recuerdo la experiencia con un paciente que sufrió un traumatismo hepático grave, antes de aprender que se podía hacer control de daño hepático con el . Participó todo el equipo quirúrgico, pusimos todos nuestros conocimientos y técnicas tratando de hacer lo más posible, utilizamos todo el banco de sangre, le entregamos alrededor de 80 litros de volumen y el paciente seguía sangrando. Le hicimos un shunt y finalmente el paciente falleció ante nuestros ojos y nuestros esfuerzos, en nuestra mesa operatoria. Después aprendimos que más vale salvar a un paciente en cuatro o cinco intervenciones, antes que tratar de rescatarlo infructuosamente en una. Ese es un concepto que nos ha cambiado la vida, sobre todo a los cirujanos de trauma.

Dr. Espinoza: Un caso muy impactante que recuerdo, lo viví poco antes de recibirme, cuando llegó una mujer atropellada, con una fractura expuesta grave de pelvis. Con el tiempo hay que reconocer que las pautas no estaban bien establecidas y hoy parece que las cosas no se hicieron como se debieron haber hecho; la paciente fue sufriendo distintas complicaciones, no sólo en el momento inicial, sino que finalmente hizo una sepsis perineal. Su tratamiento fue muy tardío.

Moderador: ¿Cuáles son las alternativas reales a la intubación endotraqueal, en este momento? ¿Se utiliza tanto la cricotiroidotomía como se preconiza en los libros o se utiliza más otra alternativa, como la máscara laríngea? ¿Cuál es su experiencia ante una intubación que puede ser compleja?

Dr. Trunkey: Yo prefiero intubar lo menos posible, pero hay pacientes en los que no se puede evitar. Nunca he hecho una cricotirotomía, pues las veces que me he visto obligado a crear una vía aérea quirúrgica he hecho una traqueostomía, porque siento que puedo realizarla cómoda y rápidamente y sé que siempre va a funcionar, no como la cricotirotomía, que no siempre resulta. Eso no significa que no haya que poner máscara laríngea mientras se hace la traqueostomía, pero a veces no puede hacerse eso si el paciente tiene la vía aérea totalmente obstruida y el tiempo juega en contra. La vía aérea llamada cricofaríngea, en la que se pone la máscara sobre la laringe, en mi opinión, no es mejor que la vieja vía esofágica.

Moderador: Esto de mantener a los pacientes con presiones arteriales medias no demasiado altas ¿es realmente cierto que impide que los pacientes sangren y que no se debería tratar de reponer volumen en forma tan agresiva?

Dr. Quijada: Donald Trunkey dijo hoy que en heridas penetrantes de torso (el torso comprende el tórax y el abdomen), el grupo de Houston demostró que en un sistema urbano de transporte rápido se podía llevar el paciente a pabellón rápidamente, sin necesariamente resucitarlo antes, con volumen adecuado. Es el modelo del aneurisma roto, en el cual se detiene la hemorragia y después se reanima al paciente. Eso no se relaciona con el paciente que tiene un trauma contuso ni con el paciente que tiene una presión tan baja, que la perfusión es casi cero. En esos pacientes lo que se necesita, probablemente, es mantener una presión media de 40-50 mmHg y controlar rápidamente la hemorragia por medios quirúrgicos.

Moderador: Sabemos que no hay grandes diferencias entre la reposición de volumen con coloides y cristaloides, pero sí es importante, en este momento, ahorrar el uso de sangre, excepto en el paciente que llega en anemia aguda importante. En ese paciente límite ¿Cuándo se repone sangre? ¿Hay que mantener el concepto, del que hablaba el Dr. Quijada, de hacer un control de daño y luego reponer, o se debe hacer una reposición vigorosa con glóbulos rojos y sangre?

Dr. Fernández: Se sabe que el paciente hipovolémico va a requerir sangre, porque eso es lo que se pierde. Mientras se logra determinar cuál es la magnitud y el origen de la hemorragia, se pueden usar soluciones isotónicas o expansores plasmáticos para controlar la situación, pero todos estos elementos sirven mientras se logra detener el sangramiento activo, y luego, de todos modos, hay que intentar reponer la sangre perdida en relación 1:1. En un paciente que está en un shock establecido, pueden usarse todas estas otras soluciones, mientras se obtiene el elemento fundamental que es la sangre.

Moderador: En un momento en que la toracoscopía tiene un rol importante en el manejo de múltiples lesiones del tórax ¿Cuáles son las indicaciones precoces de toracotomía, no de toracotomía de resucitación, sino de toracotomía “semi electiva” en un paciente que ingresa con un trauma torácico?

Dr. Suárez: La toracotomía de urgencia, pero no de emergencia, está indicada cuando falla el drenaje en el trauma torácico, lo que puede ocurrir por salida excesiva de sangre (1.000 cc al instalar el drenaje, 200 a 300 cc por hora) o por inestabilidad hemodinámica. También está indicada ante la sospecha de otras lesiones asociadas como lesiones de bronquios, o de otras vísceras mediastínicas, o cuando hay una hernia diafragmática.

Moderador: ¿Hay un rol para la toracoscopía?

Dr. Suárez: El rol de la videotoracoscopía es bastante difícil de definir y produce muchas discusiones. Uno que está claramente establecido es que en las fístulas aéreas, es decir, los neumotórax insaciables que no tienen demostración de lesión bronquial en la broncoscopía, se pueden abordar por toracoscopía porque uno no se encuentra con un mar de sangre, sino que con un área en la que hay un espacio aéreo donde se puede trabajar. En el caso de los hemotórax es muy discutible la posibilidad de manejarlos por videotoracoscopía; podría hacerse en un paciente hemodinámicamente estable, pero en el caso contrario no sería razonable. Por otra parte, ante la sospecha de hernias diafragmáticas, la toracoscopía es un medio rápido y seguro para hacer el diagnóstico.

Moderador: En este momento, ¿cuáles serían las indicaciones de la toracotomía de reanimación?, ya que hace algunos años fue muy amplia, con resultados bastante desastrosos.

Dr. Trunkey: En heridas penetrantes, en pacientes que se están muriendo y no van a alcanzar a llegar al hospital, hay que hacer una toracotomía de emergencia. Si el paciente tiene PEA (Pulseless, Electrical Activity, es decir, sin pulso pero con actividad eléctrica) en la sala de emergencia, hay que hacer una toracotomía de emergencia, y también si se sospecha fuertemente que existe embolia aérea. La verdadera controversia en los EE.UU. es si hay que hacer toracotomía de emergencia en pacientes con trauma contuso; nuestras cifras muestran que uno de doce pacientes sobrevive a la toracotomía después de un trauma contuso. Yo nunca haría una toracotomía de emergencia en un paciente con trauma contuso y lesiones craneales, pero si el paciente tiene sólo una herida en el torso y está en PEA, trataría de reanimarlo, aunque tuviera un trauma contuso. Los resultados no son buenos, pero uno de doce es mejor que nada.

Moderador: ¿Siempre asocia un clampeo de la aorta cuando efectúa la toracotomía de reanimación y cuándo lo hace?

Dr. Trunkey: Nunca clampeo la aorta torácica, porque creo que produce más muertes que la herida, ya que si se sobredistiende el ventrículo izquierdo no hay vuelta atrás. No clampeo la aorta, sólo la comprimo con el pulgar y tan pronto empiezo a sentir un pulso razonable la suelto. Con un clamp habría un riesgo considerable de lesionar el esófago y/o la aorta misma, por eso prefiero usar el pulgar y luego estrujar el corazón contra el esternón, con lo que se pueden generar hasta 60 mmHg de presión; si no sólo se aprieta el corazón, sino que también se rota, se podrá emular lo que el corazón hace normalmente.

Moderador: ¿Se justifica hacer una toracotomía de reanimación en un hospital pequeño, en donde no se le puede solucionar el problema en forma definitiva al paciente? ¿No sería mejor no hacer nada?

Dr. Quijada: Si hay alguien que está en condiciones de hacerlo y sabe cómo, no hay duda: debe hacerlo. La tragedia es que en los hospitales a veces no está el médico que es capaz de hacer una toracotomía y el que está de turno no la ha hecho nunca. La posibilidad de sobrevida es baja si no hay quien que sepa hacerlo, pero si hay alguien que sepa, el hospital pequeño no es la limitante.

Moderador: Cuando hay lesiones complejas, en relación al trauma duodeno pancreático, ¿en qué condiciones considera que se deberían tratar estas lesiones, con un tratamiento definitivo, hay algún espacio para eso en la primera intervención?

Dr. Quijada: Si el paciente está estable hemodinámicamente, si se trata de una lesión aislada y el equipo quirúrgico tiene las condiciones técnicas y humanas adecuadas se podría hacer, pero, desgraciadamente, esos casos no son los más frecuentes. Normalmente existen lesiones asociadas y hay una inestabilidad hemodinámica que sólo permite controlar la hemorragia, disminuir la contaminación fecal y hacer una laparotomía de salvataje. En la mañana mostré casos de pacientes estables a los que se les hizo una pancreatectomía distal con mantención del bazo, pero son casos muy ideales. Si hay un paciente que está en shock, inestable, con una fractura de pelvis y una lesión hepática, hay que hacerle una esplenectomía, reparar la lesión pancreática lo más rápido posible y estabilizar la lesión hepática. Si tiene un hematoma retroperitoneal que se está expandiendo hay que hacerle un control de daño temporal mientras va a angiografía para hacerle una embolia y detener la hemorragia. Después de eso hay que llevarlo a la UTI para corregir la coagulopatía, la hipotermia, la acidosis y todos los problemas de reperfusión.

Moderador: En un paciente que tiene una fractura pancreática se ha utilizado a veces un asa interpuesta tratando de abocar el conducto proximal y distal a esa asa, pero poca gente tiene experiencia en eso. ¿Tiene algún rol real o es mejor hacer cosas más simples?

Dr. Quijada: Esa técnica la describió Jordan hace muchos años y luce extraordinariamente linda en el esquema que presentó, pero la tragedia es que no existe ninguna razón para usarla. Se puede sacar casi un 85% del páncreas y la incidencia de diabetes en esos pacientes no es tan elevada, en cambio la operación arriesga al paciente a hacer una anastomosis pancreático-entérica con un gran porcentaje de fístulas; por esa razón ya casi nadie hace anastomosis pancreático-entéricas. El paciente que les presenté en la mañana, en el que no había otra posibilidad que hacer un Whipple, fue operado en un tiempo, se le hizo una pancreatoduodenectomía y salió del hospital a los ocho días.

Moderador: Dr. Trunkey, usted señalaba que es conveniente asociar yeyunostomías en estos pacientes. Existiendo las sondas nasoyeyunales, que son de fácil manejo, ¿cuál sería la indicación de la yeyunostomía?

Dr. Trunkey: Hay que evaluar el riesgo y el beneficio en cualquier procedimiento. En mi opinión, la evidencia es abrumadora con respecto a que alimentar al paciente en su propio intestino es lo más positivo que se puede hacer en el postoperatorio. Si bien se puede alimentar por una sonda que atraviese el estómago hasta el duodeno, si el duodeno o el páncreas están heridos, es mejor hacerlo por yeyunostomía, que si bien tiene complicaciones, éstas son mínimas si se hace adecuadamente y los beneficios de la alimentación enteral sobrepasan largamente los riesgos.

Dr. Fernández: Estoy totalmente de acuerdo con el Dr. Trunkey. Es la política que hemos seguido desde hace muchos años en el Hospital del Trabajador y nunca hemos lamentado hacerla, en cambio sí nos hemos arrepentido de no hacerla. Si el paciente va a ser reintervenido la sonda se coloca en el procedimiento definitivo, no en el primer o segundo procedimiento porque probablemente se va a salir. Cuando la sonda nasoyeyunal se sale y el estómago está distendido, posteriormente no se puede colocar y es muy difícil mantener una sonda de alimentación en esas condiciones. Nuevamente, nunca nos hemos arrepentido de colocar una sonda enteral de alimentación en el procedimiento quirúrgico.

Moderador: Y si al cirujano se le olvidó que el paciente va a estar varios días hospitalizado en UTI ¿usted es partidario de partir con alimentación parenteral precoz (suponiendo que el paciente va a tener otras cirugías) o igual esperaría a hacer una yeyunostomía o a instalar una sonda de alimentación?

Dr. Fernández: En esos casos no es infrecuente partir con alimentación parenteral y hacer una alimentación mixta. No partimos inmediatamente con alimentación parenteral completa, sino que parcial, hasta lograr iniciar la alimentación enteral.

Moderador: En la mañana se hablaba del síndrome compartimental, de la bolsa Bogotá y de todo lo que significa dejar contenido al paciente ¿Debe hacerse siempre una reexploración reglada, a las cuántas horas, dependiendo de qué condiciones y en qué momento se decide el cierre?

Dr. Trunkey: Yo reintervendría al paciente tan pronto como esté tibio y se hayan corregido la acidosis y la coagulopatía. Si es a las 3:00 AM, a esa hora se hace. No me gusta el olor de los packs cuando se retiran y mientras más se dejen allí, peor huelen, así que mientras más luego se retiren es mejor. No trataría de cerrar el abdomen del paciente antes de que entre en la fase diurética, pero tan pronto como empiece la diuresis se podría empezar a cerrar el abdomen y se hace tal como se haría con la gastrosquisis: divido la bolsa Bogotá por la mitad y la junto, al día siguiente la junto otro poco y así sucesivamente. Es raro que no se logre cerrar por completo; en ese caso el paciente va a quedar con una hernia y habrá que cubrir con la piel.

Dr. Quijada: Estoy totalmente de acuerdo, pero hay un grupo de pacientes en los que estamos obligados a reoperar de emergencia porque continúan sangrando y si no se detiene la hemorragia morirán; de hecho, ese grupo tiene una alta mortalidad. Los pacientes que a los 5 ó 6 días han cambiado la bolsa, no tienen problemas de hemorragia, han controlado las lesiones ortopédicas y han reabsorbido el agua del tejido intersticial son candidatos a un cierre primario. Si no hay problemas dentro del abdomen, la técnica de abrir la fascia del recto y traer sus bordes mediales permite cerrar sin ningún problema; si esto no es posible, hay que esperar unos 6 a 12 meses para hacer la reparación definitiva de esa gran hernia incisional.

Moderador: La bolsa de Bogotá ha cambiado el concepto de dejar a los pacientes contenidos, sin embargo, no hay consenso en la forma de fijarla: hay quienes lo hacen a la piel, otros la ponen subaponeurótica, sin fijarla, agregando un sistema de contención. ¿Cuál es la forma correcta de hacer la fijación?

Dr. Quijada: No está descrita la situación ideal, algunos utilizan staplers, otros usan una sutura corrida de polipropilén, otros no utilizan el borde de la piel, sino que lo hacen tres centímetros a lateral de la piel con staplers y encima ponen la malla de nylon. Hay muchos trucos que pueden funcionar, pero en el fondo, lo importante es tener muy claro que esto se va a cambiar en alrededor de dos días sin problemas. Lo que sí parece claro es que definitivamente no hay que usar la fascia.

Moderador: Dr. Suárez, hemos hablado de laparostomías, pero usted ha manejado pacientes con toracostomías, ¿cuáles son las indicaciones de toracostomía?

Dr. Suárez: La toracostomía con un pulmón subyacente es un concepto proscrito en la cirugía torácica clásica desde hace 40 años. Después de las catástrofes de los pulmones colapsados y del elevado porcentaje de empiemas, infecciones y fracaso de la reexpansión pulmonar, el procedimiento fue abandonado. Pero en esa época, los peel y las decorticaciones se producían en cirugías de gran dificultad y mortalidad, por lo que no parecían recomendables. Hoy en día, se considera la posibilidad de usar, no una toracostomía, sino que una especie de packing torácico, en escasas oportunidades. En un paciente que es funcionalmente pobre porque tiene un daño pulmonar extenso, con una gran zona despleurizada y con grandes áreas de sangramiento, puede considerarse la posibilidad de dejar un packing transitorio en esas zonas, mantener al paciente ventilado mecánicamente y retirar el packing a las 48 horas para dejar drenado a ese paciente. Este procedimiento tenía muchas infecciones, y con la aparición de elementos nuevos como el fibrin glue ha desaparecido la necesidad de efectuarlo. En el resto de los pacientes no tiene indicación; no se usa ni siquiera para comprimir el mediastino.

Moderador: Si un médico en provincia tiene un paciente con un trauma torácico severo con pérdida de pared torácica y con contaminación, ¿cuáles serían las condiciones ideales de derivación?

Dr. Suárez: Siguiendo las normas básicas, aunque ese paciente tenga una gran pérdida de pared y el cirujano no tenga gran experiencia en cirugía torácica, puede ser aseado y drenado y se le puede cubrir y posteriormente sellar el defecto. En este caso, un plástico yodado es una excelente solución para dejar ese tórax sellado y drenado con drenajes a trampa de agua. Ese paciente debe viajar intubado y con asistencia ventilatoria.

Moderador: En el caso preciso de un paciente al que, por un trauma abdominal, haya que hacerle un packing hepático y deba dejársele el abdomen abierto para evitar el síndrome compartimental ¿Usaría antibióticos, con carácter abreviado, curativo, por cuánto tiempo? ¿Cómo se sabe, empíricamente, los gérmenes que hay en el abdomen?, ¿Qué antibióticos usarían?