Resumen

La sala de emergencia no es un buen lugar para cuidar a un paciente crítico; el paciente inestable no debería permanecer allí por más de 15 minutos, idealmente, por lo que el cirujano debe efectuar, lo más rapidamente posible, todas las acciones y procedimientos necesarios para salvarle la vida, mientras va planificando las prioridades quirúrgicas posteriores. Además del apoyo básico por todos conocido, resumido como el ABC, el médico debe anticiparse, previniendo y tratando las consecuencias del shock y de la pérdida de conciencia, ya que son los eventos fisiopatológicos relacionados con la coagulopatía, hipotermia, acidosis, reperfusión, etc., los que finalmente van a matar al paciente.

Manejo de la vía aérea
En este aspecto, la principal preocupación es la obstrucción. Cualquier persona con una lesión cerebral que le ocasione un Glasgow 8 ó menor, debería tener una vía aérea permeable inmediatamente, de preferencia en la atención prehospitalaria; con Glasgow entre 9 y 12, la mayoría de los pacientes requerirá vía aérea, pero queda a juicio del médico; los pacientes con Glasgow superior a 12, generalmente no la necesitan, pero también aquí dependerá del juicio del médico. Un caso muy común es el del paciente ebrio que choca su auto contra un árbol, tiene lesiones maxilofaciales y no puede proteger su vía aérea; este paciente tiene alto riesgo de vomitar y aspirar, por lo que hay que anticiparse y establecer inmediatamente una vía aérea. Se deberá garantizar una vía aérea permeable, asimismo, a cualquier paciente que está en shock clínico.

Con el cinturón de seguridad de tres puntas es muy común que se produzcan heridas en el cuello, debido a que, generalmente, en las personas pequeñas, el cinturón de seguridad atraviesa esta zona; por esto, en la primera evaluación, después del accidente, se puede ya apreciar un hematoma que se va expandiendo desde el lado izquierdo del cuello; estos pacientes también necesitan una vía aérea, inmediata.

Un ejemplo es el caso de una paciente que ingirió ácido sulfúrico. No tenía vía aérea, y debía estar sentada porque era la única posición en que podía respirar. En ese caso se debió efectuar una traqueostomía bajo anestesia local, porque es imposible obtener una vía aérea si se intenta pasar a través de la epiglotis.

Los procedimientos que el cirujano debe estar preparado para realizar en la sala de emergencia, con el objetivo de asegurar una vía aérea, son la intubación orotraqueal, la intubación nasotraqueal, la cricotirostomía y la traqueostomía.

En el caso de un paciente que trató de suicidarse disparándose en la mejilla, pero sólo consiguió que la bala le destruyera el macizo facial, era muy importante aspirar tanta sangre, hueso y dientes como fuera posible, ya que la destrucción de los elementos óseos hacía imposible poner una mascarilla. En estos pacientes, la mayoría de las veces se puede hacer una intubación orotraqueal; rara vez se intenta una intubación nasotraqueal, ya que requiere más habilidad y pocas veces las personas están capacitadas para hacerla. Por último, si no se puede ver la vía aérea, se debe hacer una traqueostomía media, que es preferible a la cricotirotomía debido a que la laringe puede estar lesionada.

La mayoría de las veces, lo único que se necesita es una mascarilla de recirculación para reestablecer la respiración. No se justifica que exista un ventilador mecánico en la sala de emergencias ya que, teóricamente, el paciente saldrá rápidamente de ella en dirección al pabellón o la UTI, donde se efectuará la reanimación avanzada en condiciones mejoradas. En el año 2000, nunca se debería dar respiración boca a boca, debido al riesgo de enfermedades contagiosas.

Circulación
La circulación es un gran problema, porque se debe decidir muy rápidamente si el paciente tiene un problema de volumen o un problema de obstrucción. Hay que estimar la perfusión del paciente, no ordenando exámenes, sino examinándolo en busca de los signos y síntomas de shock, entre los cuales es fundamental el llene venoso, ya que el 70% de la volemia está en las venas. Hay que comprimir una vena y si ésta no se llena inmediatamente al soltarla, ya hay un litro de déficit.

Lo primero que hay que hacer en la sala de trauma es inspeccionar y palpar las extremidades del paciente para apreciar si están frías, pálidas y sin venas visibles; si es así, podemos asegurar que ese paciente está en shock. Luego hay que examinar las venas del cuello para discriminar entre un shock hipovolémico y un shock obstructivo; si el paciente tiene las extremidades frías y las venas del cuello están planas, es un shock hipovolémico, hasta demostrar lo contrario. Si las venas del cuello están ingurgitadas hay que asumir que existe neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, embolia aérea, contusión o infarto de miocardio, hasta demostrar lo contrario. ¿Cómo puede aparecer un infarto al miocardio en un contexto de trauma? Una persona mayor puede haber tenido un infarto mientras manejaba y luego haber chocado contra un árbol, o puede haber chocado contra un árbol, haber tenido una pérdida de volumen y luego un infarto.

Para reestablecer la circulación, después de haber hecho el diagnóstico, se debe obtener muestras de sangre para evaluar las pérdidas y administrar volumen. Uno de los errores que más frecuentemente se comete en las salas de emergencia es perder mucho tiempo en tratar de colocar una vía subclavia o una vía periférica; la manera más rápida de tener acceso a la circulación es haciendo una denudación venosa. Se usa el maléolo medial como referencia, se hace una incisión pequeña (que luego se sutura) y se inserta la vía, que debe tener un gran diámetro para permitir el paso de mucho volumen. Hay que obtener muestras sanguíneas para clasificación y, de rutina, nosotros hacemos el estudio toxicológico buscando alcohol y drogas. Si el paciente tiene el antecedente de alguna patología premórbida, se deben determinar electrolitos plasmáticos, nitrógeno ureico y pruebas de coagulación.

Enseguida se procede a la estimación de las pérdidas sanguíneas, lo que determinará las prioridades operativas. A veces, las pérdidas sanguíneas son visibles, pero, la mayoría de las veces, están ocultas. Todo cirujano deberá poder diagnosticar rápidamente una fractura de fémur al encontrar la pierna en rotación externa y acortada o deformada; la importancia de esto es que se puede perder hasta 4,5 litros de sangre por una fractura de fémur no tratada. La letalidad de una fractura de fémur no tratada es de un 87%, y cae a un 7% al introducir la técnica de tracción de la pierna.

El 50% de los pacientes con hemoperitoneo significativo no tiene signos peritoneales. Esto constituye una gran trampa para los cirujanos de emergencia, ya que uno de cada siete pacientes (varones de 70 kg) tiene cambios menores en la radiografía de abdomen simple con la pérdida de tres litros de sangre, y dos de cada siete manifiesta signos radiológicos solamente desde una pérdida de 6 litros. La radiografía de tórax muestra inmediatamente si hay pérdida de sangre en la cavidad torácica, es decir, hemotórax, pero también puede inducir a errores, ya que la sangre puede haberse originado en el abdomen y haber ingresado al tórax a través de una rotura diafragmática, o puede provenir de los pulmones o de la pared torácica.

Hace aproximadamente cinco años en Houston, Texas, se generó una controversia acerca de la oportunidad de administrar volumen a estos pacientes. La respuesta es un sí categórico, porque si se produce hipoxia o hipotensión secundaria, se producirá daño cerebral. En el caso de las heridas penetrantes torácicas se podría posponer la administración de volumen hasta que el paciente llegue a pabellón, pero es la única situación en que se puede dilatar un poco la administración de fluidos.

Prevención y tratamiento de las alteraciones por reperfusión
Cuando el paciente está en shock, los esfínteres precapilares se contraen, con lo que se reduce la presión hidrostática y se favorece la entrada de líquidos al intravascular; sin embargo, si el shock se prolonga o si el paciente sigue perdiendo sangre, el esfínter precapilar y el postcapilar pierden tono, el tejido deja de recibir oxígeno y sustratos, se comienza a producir acidosis, el agua se va a las células y el paciente se descompensa. Cuando esto ocurre, el esfínter precapilar se relaja, las cicatrices producidas provocan aglutinación de eritrocitos, y se activan los leucocitos con salida de neutrófilos hacia la herida, las fracturas y los tejidos blandos.

Si se comienza la reanimación en ese momento, todos estos residuos serán traídos de vuelta a la circulación; el primer lecho capilar que encuentran en su camino es el pulmonar, donde producen microembolias que se aprecian a la microscopía como coágulos que ocluyen los vasos pulmonares. Esta es una situación normal después de un shock severo e influye en la reanimación, ya que los capilares pulmonares se debilitan y, si se administra mucho líquido, se va a introducir un exceso de éste hacia los pulmones. Se debe mantener la presión de llenado del capilar pulmonar lo más cerca posible de lo normal.

La reanimación debe ser monitorizada según la presión de llene auricular, la que debe mantenerse lo más cercano a lo normal posible, y la diuresis, que debe ser al menos 0,5 cc/kg/hora en el adulto y 1 cc/kg/hora en el niño. Al llegar a la UCI es ideal poner un catéter de Swan Ganz para medir transporte y consumo de oxígeno, aunque este procedimiento sólo se hace en un 10% de los pacientes, aproximadamente.

Para la reposición de volumen en la sala de urgencia, la relación cristaloide/coloide aconsejable es 2/1, mientras que en el pabellón es 1/2, con el objetivo de mantener el hematocrito alrededor de 30 % en las personas jóvenes y un poco más alto en las personas mayores, quienes no pueden compensar un hematocrito bajo aumentando el gasto cardíaco y, por lo tanto, necesitan que esté alto para asegurar un buen transporte de oxígeno. Es importante enfatizar que se debe prevenir la hipotermia, por lo que la temperatura de la sala debe estar en alrededor de 25°C. Es importante prevenir las coagulopatías y monitorizar el aporte adecuado de fluidos desde el comienzo, incluso en la sala de reanimación.

Lesiones neurológicas
El cirujano general, al menos en EE.UU., es quien maneja las lesiones neurológicas en un primer momento. Es el encargado de reanimar al paciente, de asegurarse de que no tenga lesión raquimedular, de administrarle Depomedrol si la tiene, y de tratar la hipoxia y la hipotensión, condiciones que en un paciente con TEC van a agravar más la lesión cerebral.

Prioridades diagnósticas
Si el paciente está hemodinámicamente inestable, el único estudio necesario es una radiografía de tórax. No hay que perder tiempo pidiendo radiografías de columna cervical u otros estudios, ya que ese paciente, la mayoría de las veces, requiere de cirugía para salvar su vida y se puede perder mucho tiempo haciéndole ultrasonido o punción peritoneal diagnóstica, sólo para averiguar dónde está la pérdida sanguínea.

Sin embargo, si el paciente se estabiliza, se pueden obtener radiografías de las extremidades, TAC e incluso angiografías, antes del procedimiento quirúrgico. El ultrasonido y la punción peritoneal diagnóstica son métodos de apoyo para ubicar la zona de la hemorragia. Sobre cuál usar, depende básicamente de cuál es más cómodo para el médico tratante, pero hay que tener claro que ninguno de los dos permite discriminar lesiones ni asegurar si el paciente tiene o no indicación quirúrgica.

Tratamiento de las lesiones traumáticas encefalocraneanas
Después de una caída de altura, el 25% de los pacientes tiene una lesión de masa encefálica que requiere manejo quirúrgico; después de un choque de vehículos, sólo un 10% requerirá cirugía, es decir, la gran mayoría no necesita operación y, al menos en nuestro hospital, es el cirujano general quien se encarga de estos pacientes. Lo que se busca es prevenir lesiones secundarias.

Lesiones de tórax potencialmente fatales
Aparte de las lesiones de la vía aérea, que ya revisamos, tenemos el tórax volante, que puede causar la muerte inmediatamente, a menos que se inicie la ventilación mecánica. Si el tórax volante es significativo, el cirujano deberá fijar las costillas.

Otras lesiones graves son el hemotórax masivo, el neumotórax abierto y el neumotórax a tensión, que claramente requieren cirugía. Lesiones graves también son las heridas cardíacas, de las cuales casi el 99% requiere operación, y la embolia aérea, que es la última gran amenaza. El 28% de los pacientes que requiere toracotomía, por paro cardíaco en trauma torácico mayor, cursa con embolismo aéreo durante el procedimiento. El 65% de las veces se debe a heridas penetrantes torácicas y el 35% restante, a heridas contusas. En un estudio reciente se demostró lo común de este fenómeno, pues al hacer TAC postmortem a pacientes con heridas torácicas graves, 8 de los 16 pacientes que tenían traumatismo pulmonar tuvieron embolia aérea, demostrada por la presencia de aire en el ventrículo izquierdo, en el arco aórtico o en la circulación cerebral.

Cuando existe una fístula broncopulmonar, en circunstancias normales, la presión diferencial favorece el flujo desde la vena pulmonar hacia los bronquios, lo que explica que generalmente estos pacientes tengan hemoptisis. Sin embargo, tan pronto como se introduce un tubo endotraqueal, o si el paciente hace una maniobra de Valsalva o se agita, la presión diferencial se invierte y favorece el ingreso de aire desde el bronquio hacia la vena pulmonar, por donde se va hacia el lado izquierdo del corazón y desde allí hacia el cerebro, los riñones y las arterias coronarias. El 65% de las veces, esta lesión se debe a heridas penetrantes.

Hay que tener un alto índice de sospecha de embolia aérea, en cualquier paciente sin heridas evidentes, que presente signos neurológicos de focalización o de lateralización, que tenga aire en los vasos retinianos al hacer un fondo de ojo, o que al ser intubado sufra un colapso cardiovascular repentino. Si se miden los gases sanguíneos y se obtienen burbujas, es altamente sospechoso de embolismo aéreo.

Cada vez que se hace una toracotomía de urgencia, lo primero en que hay que fijarse es en la presencia de aire en las arterias coronarias; si se ve aire que sube y baja por las coronarias, se debe proceder a efectuar una toracotomía inmediata en el lado afectado y clampear el pedículo pulmonar, lo que detiene el aire; luego, hay que reanimar al paciente. Personalmente, lo que hago es apretar el corazón contra la parte posterior del esternón, y alcanzo y sostengo la aorta ascendente por uno o dos latidos, lo que expulsa el aire fuera de las coronarias. El anestesiólogo debería inyectar epinefrina por el tubo endotraqueal para expulsar el aire fuera de la circulación cerebral; luego, se debe poner una aguja de 18G dentro del ventrículo izquierdo y el arco de la aorta y proceder a resecar el pulmón herido.

Otras heridas potencialmente fatales en el tórax son las heridas traqueobronquiales, que no son muy comunes, ya que se ven, aproximadamente, en el 1% de los pacientes con heridas torácicas; la contusión pulmonar, que es muy común y que produce problemas en las unidades de cuidados intensivos; la rotura aórtica contenida, que si se mantiene la presión sanguínea normal, o levemente bajo lo normal, se puede ganar seis u ocho horas de tiempo para ocuparse de las otras heridas antes que de la aórtica; la contusión miocárdica, que es muy común pero que afortunadamente rara vez ocasiona problemas; y las roturas de diafragma, que ocurren en alrededor del 5% de los pacientes.

De los pacientes con lesiones torácicas estables, alrededor del 55% puede tener un manejo no quirúrgico, lo que va a depender de la energía que recibió el tórax. Pero si se efectúa una toracostomía y se obtienen 1.000 cc de una vez, 300 cc por hora o 1.500 cc de sangre en 24 horas, ese paciente necesitará una toracostomía. Si hay aire en el mediastino, hay que hacer una esofagoscopía y una broncoscopía para determinar las prioridades quirúrgicas. Las heridas pulmonares generalmente no requieren cirugía porque es un sistema de baja presión, pero si se infectan, también hay que operarlas. De las roturas contenidas de la aorta torácica, el 95% requerirá cirugía. Nosotros operamos un 1% de todas las heridas de pared torácica.

Heridas fatales del abdomen
Las principales son el hemoperitoneo masivo y la hemorragia retroperitoneal masiva, que siempre requieren cirugía. Otras son la lesión pancreaticoduodenal, que a menudo requiere cirugía dentro de tres o cuatro horas, y la fractura expuesta de la pelvis, que va a requerir cirugía casi en el 100% de los casos.

La última prioridad dentro del abdomen es controlar el escurrimiento fecal; lo más importante es hacer una exploración completa, reparar, resecar o debridar tejidos lesionados.

Al efectuar una intervención quirúrgica, se debe pensar en la nutrición y evaluar si el paciente estará en condiciones de alimentarse por vía oral en cinco días más. Si no lo va a estar, hay que hacer una yeyunostomía de alimentación. Hay que dejar drenajes para las heridas grandes de hígado y para las heridas pancreáticas. Un 10% de los pacientes queda programado para una segunda intervención, al día siguiente, en la que se limpia la sangre, se revisan las heridas para asegurarse de que no ha quedado ninguna herida olvidada y se ve si el tejido herido todavía está viable.

Palabras finales
El cirujano es absolutamente necesario en la reanimación de los grandes heridos. Su presencia es importantísima en la sala de emergencia debido a los numerosos procedimientos que se requieren. Además, el cirujano debe asegurarse de que el paciente salga de la sala de emergencia lo más rapidamente posible y, más importante aún, debe empezar a planificar las prioridades quirúrgicas mientras realiza la reanimación.