Resumen

Introducción
En Chile, la primera causa de muerte corresponde a las enfermedades cardiovasculares; la segunda, al cáncer y la tercera, al trauma. Si se considera sólo la población menor de 45 años, el trauma es lejos la primera causa de muerte; por lo tanto, es muy importante capacitar adecuadamente a todas las personas involucradas en el rescate, desde el conductor hasta el médico.

Debido a la larga y angosta geografía de este país, no es lo mismo una atención prehospitalaria en Coyhaique que en otro sitio. En cuanto a la atención prehospitalaria en el mundo, nadie llega al lugar de los hechos en menos de cinco minutos, a menos que el accidente ocurra cerca de la base. Sin embargo, en Seattle, que tiene uno de los centros más connotados, hay claridad de que la población general debe saber reanimación y manejar el BLS (Basic Life Support), lo que se traduce en que más del 50% de la población de esa ciudad conoce las técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP). ¿Qué porcentaje de la población sabe hacer RCP en Chile? Probablemente muy pocos, y si se pregunta a médicos, enfermeras, kinesiólogos, e incluso cirujanos, probablemente no hay acuerdo, por ejemplo, en cuántos masajes se hacen por cada insuflación; por eso es importante establecer normas.

Otro aspecto importante se refiere a las comunicaciones: si alguien va por la carretera y es testigo de un accidente, probablemente no va a encontrar un teléfono cerca, y si lo tuviera, quizá no sepa a quién llamar, ¿al 131, al 132, al 133? Comunicándose al número correcto, bastaría que contestara una operadora para empezar con la reanimación.

Triage
Se debe cambiar el concepto de atención de urgencia, ya que ésta no es la que se realiza en el Servicio de Urgencia, sino la que se realiza en el lugar del accidente -un río, una calle u otro lugar- y esta atención debe ser oportuna y de calidad.

Hay que aprender el concepto de triage, ya que no es tan simple como llegar al lugar de la emergencia y empezar a rescatar a los heridos. Para aprender triage, en Chile hemos tenido la visita de expertos israelíes. Ellos, por ejemplo, han actuado en accidentes por bombas con más de 100 heridos, los que deben ser distribuidos en menos de 30 minutos a todos los hospitales de Israel (cuyos Servicios de Urgencia están preparados para recibir a cada uno de ellos). Por ejemplo, cuando Isaac Rabin sufrió el atentado que le costó la vida, en cinco minutos estaba en pabellón y en siete minutos había fallecido, esto significa que el trauma es ahora, que debe haber un triage y una coordinación.

Situación en Chile
En Chile, la Región Metropolitana concentra más del 40% de la población, con casi seis millones de habitantes; después está la V región, con 1,5 millones y luego la VIII; estas regiones cuentan con sistemas de atención prehospitalaria (además de Rancagua, Temuco, Puerto Montt, Coyhaique y Punta Arenas). En los próximos años, la población general y la mayor de 45 años va a crecer rápidamente, por lo que aumentarán las enfermedades cardiovasculares y traumas.

Hoy en día, existen centros de regulación en la Región Metropolitana, en la V y en la VIII región; muy pronto entrará en funcionamiento el centro de la VII.

La atención de urgencia prehospitalaria se realiza en el sistema público, que posee 29 Servicios de Salud, los que, junto con la atención primaria municipal, son autónomos y descentralizados, y son sus Jefes de Servicio los que toman las decisiones. Por lo tanto, la atención de un paciente de trauma la realizan los SAPU –en que, en algunos casos, el 80% de los médicos son extranjeros-, los SAMU y los Servicios de Urgencia de los hospitales públicos. También están los sistemas privados de rescate como HELP, Unidad Coronaria Móvil, BEM y varias otras similares en provincias. Estos servicios privadas no están sujetos a control de calidad alguno, a pesar de que atienden casos de trauma; adicionalmente, el acceso a estos servicios está restringido por la condición de afiliado. El rescate de Bomberos tiene una organización muy buena, pero tampoco está controlado por el Ministerio de Salud. Finalmente, las clínicas privadas también cuentan con sus propios sistemas de atención prehospitalaria, pero sobre las cuales tampoco hay control. Otros servicios que operan en el país corresponden a las mutuales, que están bastante desarrolladas, las FF.AA. y Carabineros, y CODELCO.

Desarrollo de la atención prehospitalaria en Chile
El objetivo de la atención prehospitalaria es entregar una forma de atención previa al ingreso de un paciente al hospital, y el médico o la enfermera deben concurrir al lugar donde ocurre el accidente. La gran mayoría de los sistemas de atención prehospitalaria en el mundo tienen más de 30 años, mientras que nosotros llevamos recién entre seis y siete años.

La unidad de rescate pediátrico del Hospital Roberto del Río se creó hace siete años, pero a poco andar, se observó que más del 80% de los rescates eran de adultos. De esta manera se creó la atención prehospitalaria, en una sala con 10 enfermeras y kinesiólogos de la UTI. Su objetivo era llegar al accidente, recoger al niño y llevarlo en las mejores condiciones posibles al centro hospitalario. Había una ambulancia (para cada 500.000 habitantes) que había sido donada por el Gobierno de Japón. La ambulancia no contaba con desfibrilador; sólo monitor cardíaco. Pero previo a la experiencia del Hospital Roberto del Río, la Asistencia Pública de la V región había iniciado la atención prehospitalaria. Estos dos centros fueron los pioneros a nivel nacional.

Al empezar a estudiar la atención prehospitalaria, nos dimos cuenta que se necesitaban comunicaciones, sistemas de transporte más adecuados (pues las ambulancias existentes no eran adecuadas), recursos humanos suficientes, un centro de regulación médica y protocolos de manejo y estudio, según lo que la medicina basada en evidencias aconsejaba.

Se comenzó por las comunicaciones, y el país tuvo que empezar a llamar al 131. Esto significa que si una persona de Arica o de Punta Arenas tiene un problema, debe recurrir al 131, esto significa que en todo el país se debe tener una frecuencia radial en la misma onda para poder comunicarnos entre todos. Esta llamada llega al Centro Regulador.

Centros Reguladores
Los Centros Reguladores son todavía incipientes; hay tres o cuatro en el país. Se propicia que estos sean dirigidos por médicos. Su finalidad es regular, coordinar, administrar, decidir y solicitar toda la ayuda necesaria para un momento determinado; y coordinar a la ONEMI, Bomberos, Carabineros y a todo el sistema de salud. Si en algún momento ocurren un desastre con un número elevado de víctimas, probablemente todos los médicos del país se pondrán al servicio del Centro Regulador.

Como ejemplo, en Israel, se anunció la llegada de un avión KLM con problemas de aterrizaje. Se llamó al centro de despacho del hospital y en 10 minutos había 30 ambulancias en el aeropuerto, ordenadas en fila según su nivel de complejidad. El avión aterrizó bien, no hubo desastre y en 10 minutos se retiraron las ambulancias para seguir trabajando tal como antes. En Chile, probablemente aún no hay una capacidad de respuesta tan buena en los aeropuertos, pero se está trabajando en este aspecto. Se han dispuesto los M1, unidades de baja complejidad que cuentan con conductor y un auxiliar, los M2 que son de mediana y alta complejidad (llevan enfermeros y kinesiólogos), y los M3 que llevan un médico.

Normalización de la atención prehospitalaria de urgencia
Todas las unidades deben contar con desfibriladores. Se hizo un estudio en la UCI de la Clínica Dávila para determinar cómo se estaba desfibrilando y resultó que era un caos: unos usaban 200 J, otros 300 y otros 350, a pesar de que la secuencia está claramente establecida.

En el trauma hay que asumir que existe una lesión cervical, hasta que se demuestre lo contrario; que hay un shock hipovolémico, hasta que se demuestre lo contrario y así sucesivamente; se deben difundir muchos otros conceptos y protocolos para que todos hablemos el mismo idioma. No puede ser que algunos, por muy expertos en trauma que se digan, vengan llegando de una fiesta y empiecen a dar indicaciones erradas a los enfermeros del SAMU y el paciente fallezca en el mismo lugar porque fue mal atendido. Al ver al SAMU en la calle, hay que ayudarlos y no competir con ellos.

La práctica de atención se debe regir de acuerdo a la medicina basada en evidencias, no según la experiencia y resultados personales de cada médico, para que todos los sistemas de atención prehospitalaria trabajen igual.

Con respecto a los cursos, se está trabajando con el ATLS, el ACLS, el BLS y el PALS, con el objetivo de que todos tengan la misma formación: inmovilización, reanimación, instalación de vía venosa, etc. Hoy en día está aceptado que a todo paciente en shock hipovolémico en que no se encuentre una vía, se le debe efectuar una osteoclisis; por lo tanto, en un futuro cercano, todos deberán ser expertos en osteoclisis.

SAMU
El SAMU se fundó el 16 de diciembre de 1995. Su función es estabilizar a pacientes críticos para que lleguen en las mejores condiciones posibles a un Servicio de Urgencia. Está funcionando con 25 ambulancias a lo largo de todo el país, y en este momento está capacitando a toda su gente, desde los conductores hasta los rescatistas. El objetivo es que todos remen en la misma dirección, y no como le parezca a cada uno. La meta es contar con una red de urgencia que entregue toda la debida atención prehospitalaria e intensiva.