Arteriosclerosis y osteoporosis

La relación entre las dos enfermedades crónicas más prevalentes en el mundo, como son la arteriosclerosis y la osteoporosis, que originan la mayor parte de la morbimortalidad en adultos mayores y cuya prevalencia sigue en aumento, está demostrada. Nuestro grupo habló hace alrededor de 10 años en México acerca de la correlación entre dolor óseo y niveles de colesterol, pero los depósitos de calcio y la enfermedad cardiovascular se relacionaron por primera vez en el siglo XIX.

En la actualidad se sabe que la calcificación cardiovascular se asocia a insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, isquemia miocárdica e insuficiencia coronaria; además, la extensión de la calcificación valvular y la estenosis aórtica son factores predictores de progresión de enfermedad cardiovascular y se sabe que la calcificación del arco aórtico aumenta el riesgo de enfermedad coronaria y de accidente cerebrovascular.

La calcificación cardiovascular es un proceso heterogéneo que ocurre en distintas áreas de los vasos, tanto en la íntima como en la túnica media. La calcificación en la túnica íntima es característica de la arteriosclerosis y su consecuencia final es la obstrucción del lumen; en cambio la arteriosclerosis de Mönckeberg, cuya característica es la calcificación de la media, ocurre tanto en pacientes con diabetes como en pacientes con insuficiencia renal, se considera como el blanco de la insuficiencia renal a largo plazo, puede ocurrir cuando se altera la solubilidad del fosfato de calcio y afecta la distensibilidad vascular.

En el pasado, la calcificación vascular se consideraba un proceso pasivo, secundario a la degeneración inherente a la edad: se fractura y tiene el botón aórtico calcificado porque es viejo. Sin embargo, ahora se entiende como un proceso activo y regulado de manera similar a la formación ósea; por ende, puede ser objeto de una intervención para prevención. La coincidencia clínica de la enfermedad vascular y la osteoporosis indica que existen mediadores comunes que afectan de manera adversa y similar al metabolismo óseo y a la integridad vascular.

La mayoría de los datos disponibles señala que la masa ósea disminuida se asocia con mayor incidencia de enfermedad coronaria, como se vio en el estudio de Framingham. Una baja masa ósea también se relaciona con calcificación aórtica, marcadores de enfermedad cardiovascular subclínica, gravedad de placas carotídeas, riesgo de mortalidad cardiovascular y calcificación de aorta abdominal y lumbar; es decir, una serie de datos avala el nexo entre la etiología y fisiopatología de estas enfermedades. El avance de la edad sería el mayor riesgo para estas dos patologías, pero cuando se realizan ajustes estadísticos por edad, los estudios demuestran que la calcificación arterial está realmente asociada con una masa ósea baja, lo que plantea que la arteriosclerosis y la osteoporosis comparten factores etiopatogénicos.

Las arterias con arteriosclerosis contienen tejido que es indistinguible del hueso desde el punto de vista morfológico e histológico; es decir, habría hueso en las arterias. Existe una subpoblación de células de la pared arterial, las llamadas células vasculares calcificantes (calcifying vascular cells), que tienen la capacidad de presentar una diferenciación osteoblástica y de expresar una serie de factores y proteínas comunes con el tejido esquelético; es posible identificarlas en las placas ateromatosas, con una metodología especial. En consecuencia, la calcificación arterial es una recapitulación de la osteogénesis y, desde el punto de vista etiológico puede estar relacionada con la deficiencia estrogénica, ya que la relación entre pérdida progresiva de hueso y calcificación aórtica es más significativa durante la menopausia que en la postmenopausia.

Lípidos

Los lípidos tendrían un papel fisiopatológico en ambas patologías: in vivo, los lípidos oxidados estimulan la calcificación vascular por vía inflamatoria. La relación entre hiperlipidemia y calcificación vascular está demostrada: se sabe que una mayor cantidad de lipoproteínas de baja densidad (LDL) se asocia con menor densidad mineral ósea; y se ha demostrado, in vitro, que es posible estimular la diferenciación osteoblástica en las arterias por medio de los lípidos, mientras que en el hueso se puede deprimir la diferenciación osteoblástica y estimular la diferenciación osteoclástica. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) también desempeñan un papel a este nivel: estas moléculas podrían ejercer su efecto de cardioprotección por inhibición de la actividad osteogénica de las células calcificantes vasculares.

RANK-L y osteoprotegerina

RANK-L (receptor activator of nuclear factor kappa B ligand) y la osteoprotegerina también cumplen un papel importante. Las células óseas y vasculares son fuentes de estos sistemas, lo cual se ha demostrado tanto in vitro como in vivo. Si se modula este sistema genotípicamente, es posible conseguir un fenotipo esquelético y vascular característico.

La osteoprotegerina es un regulador de la resorción ósea y puede tener un papel en la relación entre osteoporosis y calcificación vascular, que aún falta por aclarar. La calcificación vascular aórtica se promueve vía RANK/RANK-L y se inhibe vía osteoprotegerina. En ratones con déficit de osteoprotegerina se desarrolla un modelo de osteoporosis grave, con calcificación de la túnica media en las arterias aorta y renal; y en humanos se ha visto que la osteoprotegerina sérica indica presencia y gravedad de enfermedad coronaria y se asocia a ulceraciones isquémicas en enfermedad vascular periférica y a mortalidad cardiovascular.

Estas proteínas óseas, que son reguladoras importantes para la formación ósea a nivel del hueso, también son importantes en otras localizaciones; por ejemplo, el subtipo 2 genera diferenciación osteoblástica en las células musculares de los vasos y podría determinar su apoptosis, mientras que la fracción 7 tiene acciones opuestas a la calcificación vascular, lo que determina un potencial terapéutico. Lo anterior también se expresa en el riñón, ya que se ha visto que su concentración está disminuida en insuficiencia renal, otro nexo más por el cual los pacientes con esta condición tienen una elevada mortalidad secundaria a problemas vasculares. Además es regulador de la remodelación ósea.

Acciones de la vitamina D

La vitamina D desempeña un papel crucial en la homeostasis del calcio, pero también actuaría en el sistema microendocrino arterial, de modo que sería esencial para la salud cardiovascular. En Hawai, la Asociación Americana de Cardiología presentó una relación entre insuficiencia cardiaca y déficit de vitamina D.

En general, un exceso de esta vitamina puede tener efectos perjudiciales en la pared arterial, afectar la elastogénesis y facilitar la inflamación; pero además, probablemente tiene un papel importante en la asociación entre calcificación arterial y osteoporosis, aunque esto ha sido motivo de controversia y numerosas publicaciones. Por esta razón, algunos cardiólogos han pensado que al aportar más calcio aparece arteriosclerosis; sin embargo, algunos trabajos demuestran que la menor concentración de calcitriol se asocia con mayor incidencia de infartos y de enfermedad vascular periférica, mientras que los suplementos de vitamina D disminuyen la presión arterial.

Existen trabajos importantes en los que cardiólogos administraron dosis altas de vitamina D y no se produjeron efectos deletéreos en la hipertensión arterial, aunque a pesar de esto no es un recurso terapéutico.

La parathormona (PTH) también podría tener relación con la hipertensión arterial. Se ha visto que a menor concentración de calcitriol, mayor es la calcificación total de las capas íntima y media de las arterias coronarias. Además, es importante considerar que la vitamina D endógena es transportada por su proteína, pero la exógena es transportada principalmente por las lipoproteínas, de modo que la acumulación de vitamina D en la placa ateromatosa podría alterar la expresión génica del macrófago.

Aunque la vitamina D tendría efectos beneficiosos, en exceso produce calcificación, pérdida de colágeno y daño en fibras elásticas, por lo que se debe buscar el punto de equilibrio. En pacientes con diálisis y calcificaciones vasculares es un problema muy importante y frecuente, y constituye un factor de riesgo para episodios cardiovasculares. La relación entre vitamina D y estas alteraciones es continua y lineal, siendo su vía la calcificación vascular. En cambio la PTH, aunque también tiene impacto en enfermedad cardiovascular, no tiene una relación lineal ya que aumenta el riesgo cardiovascular a niveles bajos y a niveles altos.

En estos pacientes la tensión arterial y la dislipidemia mejoran con calcimiméticos y se ha demostrado que la arteriosclerosis, a través de la calcificación vascular, influye en el metabolismo del hueso en la osteoporosis, porque que al disminuir el flujo sanguíneo al hueso se inhibe la función de la célula. Por lo tanto, un hueso irrigado por una arteria arteriosclerótica está lesionado. Un paciente con obstrucción arterial, como el síndrome de Leriche, con la arteria iliaca derecha o la femoral derecha afectada, tiene una disminución de la masa ósea en esa área.

Los pacientes con arteriosclerosis hacen, en general, menos actividad física, lo que favorece la claudicación intermitente. El tabaco provoca alteraciones en la microcirculación ósea, lo que se observa en la osteopatía inducida por tabaco; y estos pacientes además comparten otros factores de riesgo: sedentarismo, edad, menopausia, dieta. En el análisis fisiopatológico también se deben considerar los resultados controvertidos que se obtienen con los fármacos usados en distintas patologías, como es el caso de las estatinas, cuya acción protectora sobre la pérdida de masa ósea y riesgo de fractura es importante, aunque algunos estudios muestran ciertas controversias al respecto.

Con relación a las terapias óseas, hay trabajos in vivo e in vitro sobre el efecto beneficioso que tendrían los bifosfonatos. También se especula sobre la osteoprotegerina y una ATP asa que es un inhibidor osteoclástico, que se ha visto que inhiben la calcificación arterial en modelos animales.

Con Schulz propusimos la hipótesis sobre la relación entre aterosclerosis y osteoporosis a finales de 1990. El análisis de la ateromatosis aórtica y osteoporosis se realizó sobre una base de más de 4.000 pacientes, entre quienes se seleccionó y analizó a las que tenían osteoporosis sin causas secundarias y se correlacionó con calcificación aórtica. Al analizar los datos en forma transversal y longitudinal, se observó que a menor masa ósea había mayor calcificación ateromatosa. En trabajos posteriores, al ajustar la calcificación aórtica por edad se ha demostrado que predice en 26% la densidad mineral ósea y que las mujeres con calcificación aórtica tienen 4,8 veces más fracturas vertebrales y 2,9 veces más fracturas de cadera que las mujeres sin calcificación aórtica, lo que señala que ésta es un marcador de osteoporosis.

Osteoporosis y episodio cardiovascular

Una situación importante y difícil en la mujer es la detección de enfermedad cardiaca isquémica. Un trabajo de 2005 demostró que las mujeres con osteoporosis tienen 3,9 veces más riesgo de presentar episodios cardiovasculares que las mujeres cuya masa ósea es adecuada. Las pacientes con fractura también tienen más episodios cardiovasculares, versus las mujeres que no tienen fractura. Entonces, una fractura no sólo indica una mayor probabilidad de que se produzca otra fractura, sino que también puede indicar un accidente cardiovascular y el riesgo de episodios aumenta con el número de fracturas y con su gravedad.

Otro trabajo demuestra un riesgo aumentado de episodios cardiovasculares en pacientes que recibieron placebo. Como la presentación de enfermedad cardiovascular en mujeres puede ser atípica, este indicador puede ser útil: en más de dos tercios de los casos de muerte súbita por episodios cardiovasculares no hubo síntomas precedentes; por ende, es necesario identificar oportunamente los individuos de alto riesgo, por diferentes predictores. Actualmente se dice que la densidad mineral ósea ya no sirve, pero sería útil para adelantarnos a situaciones cardiovasculares.

Conclusiones

• La arterioesclerosis y la osteoporosis son parte de un diagnóstico compartido. Frente a una u otra enfermedad se deben estudiar las coincidencias y las situaciones que anticipen la presencia de la otra patología.
• Es necesario considerar los marcadores cruzados de gravedad, realizar tamizaje de osteoprotegerina, ver el impacto cardiovascular, el impacto de la osteoporosis o de la baja masa ósea, las líneas de prevención y el tratamiento a considerar.
• La relación entre calcificación vascular y pérdida de hueso está demostrada, por lo que la relación entre osteoporosis y arteriosclerosis en ciertos casos no es casualidad ni coincidencia.
• La osteoporosis acarrea un riesgo aumentado de episodios cardiovasculares, proporcional a la gravedad de la osteoporosis. Es decir, se unen dos ataques: el ataque cardiaco y el ataque al hueso.
• La Organización Mundial de Salud (OMS) está trabajando en este ataque al hueso para reformular la definición densitométrica de osteoporosis, con el fin de desarrollar algoritmos que la definan mejor.
• El tratamiento de la osteoporosis debe incluir medidas para prevenir las consecuencias cardiovasculares.