Resumen

Antes de iniciar la conferencia, quisiera presentarme y contarles que soy un cardiólogo no invasivo cuya principal labor es efectuar tests no invasivos para auxiliar el diagnóstico de la enfermedad coronaria, entre otras enfermedades cardiovasculares; sin embargo, como clínico estoy ligado al que tal vez sea uno de los grupos más invasivos de la cardiología intervencionista, no sólo en el Brasil sino también internacionalmente, porque este grupo comenzó a hacer la angioplastía coronaria, por primera vez en América Latina en 1979, en Curitiba, y también empezó a hacer la angioplastía directa o primaria en el infarto agudo, en 1972.

Al hablar de la reperfusión miocárdica, es importante recordar que debe ser rápida, porque sabemos que tiempo es músculo; que debe ser eficaz, capaz de restablecer el flujo adecuado; y que debe evitar o reducir la isquemia recurrente, con la eliminación de las lesiones primarias. Eso facilita la recuperación funcional, aumenta la calidad de vida y permite una reintegración social más rápida. Además, las probabilidades de sobrevida de un infarto agudo de miocardio (IAM), al año, se pueden determinar muy bien utilizando métodos no invasivos como la ecocardiografía o la cintigrafía miocárdica para evaluar la pared infartada. Se sabe que los enfermos que presentan riesgo elevado, tanto de infarto diafragmático como, principalmente, de infarto anterior, son los que tienen fracción de eyección baja, por debajo de 40; en cambio, los que tienen la fracción de eyección más conservada son de menor riesgo.

Reperfusión miocárdica y revascularización
A principios de la década de los ochenta, Ganz empezó a utilizar los trombolíticos en reperfusión intracoronaria y en 875 enfermos logró la recuperación de 75% de ellos. El primer estudio con trombolíticos que demostró la eficacia de estos agentes terapéuticos y que dio un gran salto en la cardiología, demostró una gran reducción de la mortalidad en cerca de 12.000 enfermos. Fue un estudio que marcó época y abrió paso a las investigaciones posteriores; en él se demostró, además, de acuerdo con la clasificación de Killip, grados 1, 2, 3, 4 (en que el 4 es el shock cardiogénico), que en el grupo 4 la estreptoquinasa no tenía el mayor beneficio que se observó en los demás subgrupos. Los estudios siguientes demostraron la eficacia de los trombolíticos en la reperfusión coronaria.

Entre tanto, en 1983, Hassler demostró que la angioplastía coronaria transluminal percutánea, con o sin trombolíticos, era importante para el tratamiento del IAM y en el 84 demostró la misma utilidad, pero con aplicación directa al infarto agudo, esta vez sin trombolisis. Hay varias series que demuestran la eficacia de la angioplastía primaria durante el IAM; el promedio de resultados positivos fue casi de 89%, el índice de cirugía de revascularización coronaria secundaria al procedimiento fue de 1,5%, la mortalidad fue de 7,5% y hubo casi 7% de reoclusión coronaria. La serie inicial de nuestro grupo incluyó 725 casos y tuvo 90% de éxito, 0,8% de cirugía de revascularización, 6,6% de mortalidad y 8% de reoclusión.

Posteriormente, otro grupo se encargó del registro de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista. Se muestra una lista de los 139 centros que practican angioplastía primaria en IAM, de los cuales 97, es decir 70%, proporcionaron sus datos. El universo total fue de casi 7.000 pacientes: 92% tuvo resultados positivos y 44% tuvo un IAM de pared anterior, por la descendente anterior. De este 92% de casos, 87,7% estaba en Killip 3, lo que demuestra la eficacia de la reperfusión. El éxito angiográfico estuvo sobre 96%; 3,5% de los casos tuvo que someterse a una revascularización de urgencia; 5,3% presentó reoclusión y la mortalidad fue de 8%.

Este es el tipo de cardiología intervencionista que se practica en América Latina. En estos datos estamos bien representados y los resultados son de nivel internacional. Sólo faltaba saber si la angioplastía primaria presentaba mejores resultados que la trombolisis coronaria. Para responder a esta interrogante se hicieron estudios con estreptoquinasa en Holanda, Brasil y Argentina, y estudios con tPA (tissue-type plsminogen activator) en los Estados Unidos, y con tPA acelerado en España. La angioplastía primaria presentó resultados mucho mejores que cualquier tipo de trombolisis, con excepción de un único estudio, muy pequeño. En el año 92, durante el Congreso Interamericano realizado en Orlando, nuestro grupo ganó un premio con una comparación de los casos que demostraba que, incluso en los que había indicación de trombolisis, la angioplastía siempre daba mejores resultados.

Por lo tanto, el tratamiento con angioplastía primaria disminuye el tiempo de reperfusión (en centros especializados se efectúa en menos de 30 minutos; en cambio, la trombolisis necesita 1 a 1,5 horas). De este modo, la reperfusión es más eficaz, la isquemia recurrente es menor, el costo hospitalario es parecido y la mortalidad es menor en relación con la trombolisis. A pesar de todos esos datos, recién en el año 96 aparecieron normas que recomiendan la angioplastía primaria como un método de alternativa a la terapia trombolítica en pacientes con IAM, y con mérito discutido, como "angioplastía de rescate". Afortunadamente, hoy todos los centros capacitados para hacer este tipo de procedimientos lo privilegian en relación a la trombolisis.

Problemas de la angioplastía primaria
Aún hay una incidencia de 10 a 15% de isquemia recurrente. Puede haber una oclusión aguda de la arteria en 5 a 10% de casos, en los que siempre se puede hacer de nuevo la angioplastía. Puede haber otros tipos de oclusión y puede haber una reestenosis, en la que también se puede repetir la angioplastía.

En los últimos años han surgido algunos adelantos para mejorar la calidad de la angioplastía coronaria; uno de ellos fue el stent intracoronario. Hay varios estudios acerca de la aplicación del stent en IAM. El principal es Stone, quien demostró una menor necesidad de revascularización quirúrgica y menor recurrencia de infarto, entre otros beneficios, con el stent frente a angioplastía, con resultados verdaderamente auspiciosos (N Engl J Med 1999 Dec 23;341(26):1949-56).

También se ha probado poner heparina en el stent, con resultados muy parecidos. Una serie nuestra de 240 casos, demuestra que los resultados son favorables y que mejora el pronóstico. Claro que, cuando hay angioplastía, el éxito dependerá en gran medida de la presencia de un trombo intracoronario, en cuyo caso hay que pensar bien si se hace angioplastía con stent, si se usan inhibidores IIb/IIIa o si se hace angioplastía primaria con uso concomitante de los inhibidores IIb/IIIa.

En un estudio realizado por Stone, usando stent recubierto de heparina, en que el análisis se efectúa por medio de angiografía en 236 pacientes, la mortalidad fue de 1,7%, con recurrencia del infarto en 2,1% y necesidad de revascularización en 11,1%. Hubo reestenosis angiográfica en 27,5% de las lesiones (Circulation 1999 Mar 30;99(12):1548-54).

En otro estudio había 900 enfermos distribuidos al azar, de los cuales 452 se encaminaron a la angioplastía primaria y otros 452 a stent recubierto de heparina, además de un estudio cruzado con 67 pacientes. Los resultados angiográficos, en relación al flujo coronario, demostraron que en su gran mayoría estaban en grado 3. Tanto los resultados que obtuvieron los operadores en el momento, como los datos enviados a otros observadores (que analizaron sin la pasión de la persona que hace el examen) fueron muy parecidos.

En un estudio realizado en Francia se utilizó abciximab; en él, los enfermos se distribuyeron al azar antes de 12 horas desde el IAM. Un grupo recibió tratamiento clásico de heparina, aspirina, ticlopidina más placebo, y se le realizó angioplastía con stent y una angiografía coronaria a las 24 horas; otro grupo recibió abciximab. Los resultados muestran que la utilización concomitante de un inhibidor IIb/IIIa contribuye a reducir la mortalidad y a mejorar los resultados, en comparación con placebo.

En un gran estudio multicéntrico, en el que también está participando nuestro grupo y cuyos resultados finales podrían estar listos para el Congreso del American College en marzo (en Orlando), se analiza el uso combinado del stent con abciximab para disminuir el grado de complicaciones tardías de la angioplastía. Se estudió a 2.000 pacientes que se distribuyeron al azar a abciximab o placebo junto a la angioplastía primaria. Los resultados muestran que los inhibidores contribuyen a mejorar los resultados del stent. Hubo 1,4% de mortalidad, 0,4% de AVE, 0,4% de reinfarto y 0,9% de reisquemia arterial. Los datos de isquemia recurrente son: 4,5% con angioplastía, 1,5% con angioplastía y abciximab, 3,9% con stent y 1,2% con la combinación de ambos.

Un concepto nuevo que introdujeron los intervencionistas es el "blush", que en español es "enrojecimiento", término que se usa cuando se consigue identificar estructuras anatómicas después de la revascularización, pues no sólo importa el estado del flujo coronario, sino también que se demuestre que esa coronaria está revascularizada. Después de la terapia de reperfusión, el grado de blush miocárdico, evaluado con angiografía coronaria, puede ser muy útil para describir la eficacia de la reperfusión del miocardio y es un predictor independiente de mortalidad a largo plazo.

Actualmente, tenemos cerca de mil casos, 90 procedimientos y cerca de 1.200 angioplastías, 70% con colocación de stent, 38,4% con inhibidores IIb/IIIa y 56,7% con ultrasonido intracoronario. Los resultados, según la clasificación de Killip, muestran una mortalidad general de 5,3%.

Para resumir los grandes avances realizados en el tratamiento del IAM en las tres o cuatro últimas décadas: cuando yo recibí mi diploma, la mortalidad del IAM superaba el 40%. Después del advenimiento de las unidades de tratamiento intensivo y de las unidades coronarias, esta mortalidad bajó a 15-20%. Después de la estreptoquinasa, cayó a 10,7%. Después de la angioplastía coronaria, a partir de los estudios de Hassler, bajó a 1,8%. Y después de la utilización del stent, del stent con heparina, de los inhibidores IIb/IIIa y de todas las técnicas que fueron presentadas, se ha llegado a una minúscula mortalidad en centros complejos que hacen angioplastía todos los días, siempre que los hemodinamistas renuncien a sus fines de semana y al golf, y estén dispuestos a enfrentar madrugadas frías y otras molestias.