El tratamiento del cáncer de testículo avanzado es la quimioterapia. No cabe ninguna duda, y en ese sentido yo estaría en la transición de los dos polos que se conocen. Siendo cirujano, me siento muy cómodo operando y me gusta operar, pero debo designarle un papel diagnóstico a la cirugía.

Si revisamos la literatura, un trabajo antiguo nos indica que si tenemos ganglios mayores de 2 cm, se va a tener 94% de probabilidades de recidiva y si esos ganglios son menores, la recidiva disminuye a 50% de la cifra anterior. Es un trabajo muy importante, multicéntrico, internacional, en el cual, en estado patológico 2, todos pasaron por linfadenectomía; se separaron dos grupos, uno de observación y tratamiento con quimioterapia al momento de la recidiva, y otro grupo con quimioterapia coadyuvante inmediata. De los que fueron a observación, 49% recidivaron y de los que fueron a quimioterapia, sólo 6% recidivaron. En definitiva, los resultados eran relativamente similares, es decir, la quimioterapia era el pilar del rescate de aquellos que recidivaban.

En una experiencia de la Clínica Mayo, una serie pequeña de 28 pacientes, los pacientes con masas hasta 5 cm en el retroperitoneo, pero sólo con etapificación clínica, en que se usó un esquema de PVB, tuvieron una respuesta completa de 96%, que se desglosa en quimioterapia sola con 71%, y quimioterapia más cirugía en 25%.

En otra serie, también con masas pequeñas hasta de 5 cm, se utilizó dos esquemas distintos; en el tiempo, la vinblastina se reemplaza posteriormente por etapósido. Tienen una sobrevida a cinco años de 95%, una sobrevida libre de recidivas a cinco años de 92%, y 68% de estos pacientes no necesitaron cirugía.

Nuestros pacientes son una realidad distinta. Cuatro de ellos tenían un año de evolución del tumor y no consultaban. Es una serie que tiene una particularidad: son pacientes que llegan con una enfermedad muy avanzada. Incluso un paciente llegó con un síndrome compresivo de vena cava inferior impresionante.

Nuestra experiencia es la siguiente: en el periodo entre 1987 y 2001, tenemos 286 pacientes, en los cuales tenemos 99 casos con etapa patológica A, etapas B o 2; sumamos los clínicos y los patológicos, son 103 casos; y etapa clínica C, 84 casos. En ese lapso realizamos 187 quimioterapias, tanto de inducción como coadyuvante, pero, para esta exposición, el análisis lo circunscribimos a 63 casos con etapa clínica 2, tratados con quimioterapia de inducción.

El estudio de extensión lo hacemos como todos, TC de tórax, abdomen y marcadores tumorales. Utilizamos esta clasificación y toda nuestra base de datos está así. Reconocemos que probablemente no sea la que se use en general, pero es muy cómoda para nuestros fines operativos, y hemos definido arbitrariamente enfermedad de bajo volumen menor de 5 cm, y de alto volumen mayor de 5 cm. Estamos circunscritos a este tipo de pacientes.

En este tiempo hemos utilizado dos tipos de esquema y nos guiamos por el plan nacional de drogas antineoplásicas, inicialmente PVB y, a partir del año 90, la vinblastina se cambió por el etapósido, porque el primer esquema era mucho más tóxico que el segundo.

Los criterios de respuesta se dividen como sigue: respuesta completa con desaparición de toda evidencia de enfermedad tumoral; respuesta parcial, que es la reducción de la masa en por lo menos 50% y disminución de al menos un logaritmo en los marcadores; y la no respuesta es el resto. Ahora, respuesta completa con cirugía se denomina cuando encontramos en la masa residual sólo necrosis. Para que la masa residual vaya a cirugía, no sólo basta la respuesta parcial, sino que debemos tener marcadores tumorales normales.

Nuestros criterios de resección son una respuesta parcial y marcadores normales. La conducta postresección: teratoma maduro o necrosis, lo seguimos. Este es nuestro gran dolor de cabeza, el teratoma inmaduro. Y en el tumor viable se aplica quimioterapia adicional.

Nuestros 63 pacientes están desglosados en B1, hasta 5 cm, ocho pacientes; B2, tamaño entre 5 y 10 cm, 28 pacientes; y 27 pacientes con tumores mayores de 10 cm en su diámetro mayor, en el retroperitoneo.

En la quimioterapia, en términos de imágenes, 100% de los pacientes B1 tuvieron respuesta completa, estable. Debo agregar que, en la clasificación anterior de los criterios de respuesta, debe mantenerse por lo menos un mes estable. En B2 cae a 35,7%, el resto tiene una respuesta parcial, y mucho menor en B3.

Respecto a la histología de la masa residual, quedan sólo los B2 y los B3, porque los B1 estaban todos con respuesta completa. De los pacientes con masas entre 5 y 10 cm, 83% tenían sólo necrosis, 16% fueron teratomas y no tuvimos ningún tumor viable. En B3, masas mayores de 10 cm, la mitad tenían necrosis, 27,3% tenían teratoma y ya comienzan a aparecer tumores viables.

Por lo tanto, respuesta completa, cirugía con quimioterapia, en B2 tenemos 83,3. Tenemos un caso que falleció con un tumor no relacionado, que es un linfoma. En B3 tenemos respuesta completa de 54,5%. Entre los casos con respuestas parciales, tenemos dos casos que fallecieron de cáncer y hay uno en progresión. En ellos no logramos resecar la masa en el retroperitoneo. Uno de ellos era un magma fibroso que envolvía los grandes vasos; llamamos al cirujano vascular para ver si, frente a una iatrogenia, podía hacer un reemplazo de aorta y seguir adelante; él dijo que no había seguridad y tuvimos que concluir allí la intervención quirúrgica.
En la etapa B1, la mayoría recibió hasta tres ciclos. El punto de quiebre de mayor o menor toxicidad está en los tres ciclos. De tres a cuatro la toxicidad aumenta. En nuestra experiencia, al principio éramos mucho más agresivos y a medida que aumentamos en masa, vamos acercándonos cada vez a mayor número de ciclos, por lo tanto aceptamos mayor toxicidad.

¿Qué recidiva tuvimos? A los 12 meses tuvimos en B1 una recidiva en el retroperitoneo, no tuvimos recidiva en el estadío B2, y en el estadío B3 tuvimos tres recidivas: una en retroperitoneo a los dieciocho meses, y dos en pulmón a los dieciocho meses y a los diez meses. Son series chicas, por lo que probablemente no tenga significación estadística; globalmente tuvimos 4,8% de recidiva en retroperitoneo.

La sobrevida global a los cinco años se acerca a las cifras internacionales.

Por último, no podemos sacar una conclusión y aquí está el punto polémico de la situación: no podemos sacar una conclusión entre cirugía versus quimioterapia primaria en enfermedad de bajo volumen, es decir hasta 5 cm. Como política de servicio y estudios prospectivos, estamos dándoles quimioterapia y seguiremos evaluándolos. La posibilidad de cura con quimioterapia es inversamente proporcional al volumen tumoral. La enfermedad retroperitoneal de bajo volumen con quimioterapia primaria evitó, en 100% de los casos, una cirugía; en enfermedad retroperitoneal de alto volumen, evitamos una doble terapia sólo en 27%, pero, si dispusiéramos de marcadores clínicos más sensibles y más específicos para evaluar la masa residual, tendríamos una respuesta completa, en estadío B2, de 89% y, en estadío B3, de 70%.

Antes de terminar, quiero decir que estamos muy entusiasmados con la quimioterapia neoadyuvante profiláctica; creemos que es una muy buena metodología, pero que lamentablemente debe ir de la mano con la observación, y ahí no podríamos asumirla. Pero nos entusiasma la idea y, en dos casos, con marcadores histológicos de alto riesgo de recidiva, hicimos dos quimioterapias y estamos en un proceso de validación. Creo que por ahí debemos partir, si los elementos histológicos de alto riesgo que se nos describen desde el extranjero son válidos para nuestra población, y en eso estamos. Estamos revisando prácticamente todas las series para ver si hay una buena correlación.

La edición y publicación de esta conferencia han sido posibles gracias a un auspicio sin restricciones de Pfizer.

Medwave. Año 4, No. 2, Edición Marzo 2004. Derechos Reservados.