En este tema debemos sacar nuestras conclusiones de la medicina de la evidencia. Creo que hemos olvidado experiencias clásicas contundentes en relación con la linfadenectomía primaria en estadío 2, y voy a citar a Donahue, en los Estados Unidos, y a Orlandi, en Chile. En una serie de diez años publicada en 1995, él tiene estadío 2 completo, 64 pacientes con linfadenectomía radical más observación; tuvo 34% de progresión y con quimioterapia rescató a 98,4%. En otra serie de 48 pacientes, estadío 2 completo, con linfadenectomía lumboaórtica radical, más quimioterapia de dos ciclos, con 0% de progresión y 100% de rescate.

Lo que pasó en Chile fue lo siguiente: cuando todos hacíamos linfadenectomía, Orlandi presentó una serie de 66 pacientes, en una experiencia de diez años, en que, con linfadenectomía lumboaórtica radical, más quimioterapia de tres ciclos, ya que así era el protocolo, tuvo 0% de progresión, con 98,5% de sobrevida, cirugía secundaria en un paciente, quimioterapia secundaria en dos pacientes, y esto se publicó el año 91. Entonces, la experiencia era absolutamente reproducible en Chile.

La siguiente es la mejor experiencia que he encontrado en cuanto a quimioterapia primaria. Es una experiencia inglesa de diez años, publicada en 1995, en el Journal of Urology, pero habla de la etapa 2A. Es la etapa 2 de bajo volumen y tiene 122 pacientes con cuatro ciclos, 97,6% de sobrevida, 33% de cirugía secundaria, y sin quimioterapia secundaria. Se obtiene lo mismo, pero no olvidemos que fue un poco menos y que fue etapa 2 A, y que es lo mejor que yo he encontrado. Entonces, en la era de la quimioterapia, la mortalidad en la etapa 2 es más o menos igual que con la alternativa de linfadenectomía radical más dos o tres ciclos, que con una quimioterapia primaria más tres o cuatro ciclos. Más un tercio de linfadenectomía lumboaórtica postquimioterapia, a pesar de que realmente no es igual. Yo no he encontrado un grupo que ponga la etapa 2 total, con quimioterapia primaria pura.

Ahora tenemos las siguientes consideraciones: las opciones de la etapa 2, con linfadenectomía y sin ella, logran resultados muy buenos y equivalentes, de tal manera que la base está en evaluar el costo biológico de ambos procedimientos en el largo plazo. Es evidente que los dos esquemas salvan vidas, casi en la misma proporción. Tenemos una agresión quirúrgica mayor y una agresión quimioterápica mayor.

Luego viene la comparación: en la etapa 2 de bajo volumen, a pesar de que durante mucho tiempo hemos hecho linfadenectomía en toda la etapa 2, tenemos como opción la linfadenectomía primaria y la quimioterapia primaria. La linfadenectomía primaria va a significar 100% de linfadenectomía primaria más 100% de quimioterapia, que puede ser de dos ciclos. Mi opinión es que, después de una buena linfadenectomía, se haga sólo un ciclo. No siempre se hace, porque los quimioterapeutas siguen un protocolo, la experiencia mundial indica que bastaría con dos ciclos. Quienes hacen quimioterapia primaria van a tener 100% de quimioterapia primaria de tres o cuatro ciclos, más cierto porcentaje de quimioterapia de segunda línea y 30% a 40% de linfadenectomía lumboaórtica secundaria. Esto es bastante estándar en todas las series. Lo importante es ver cuál de estos dos esquemas tiene menos morbilidad, menos costos, mejores resultados y es más fácil. Yo nunca he hecho quimioterapia, no podría hacerla si el quimioterapeuta no está de acuerdo. Nuestro quimioterapeuta, que ha vivido las dos experiencias, recibe pacientes de otras partes del país, con masa abdominal, y ha probado la quimioterapia primaria, y con ella me dice que se enreda, no sabe lo que les pasa a los pacientes, tiene un consumo increíble de TC, un porcentaje importante de quimioterapia de segunda línea, y el paciente que nosotros le entregamos limpio, cursa igual que el paciente de etapa microscópica o igual que el paciente en que se hace una quimioterapia primaria, porque se cree que es de alto riesgo. Ese paciente tiene 99% de rescate, y a la quimioterapeuta no le significa ningún problema, le da tres ciclos, le hace un TC cada seis meses, cada doce meses, y no pasa nada. Y si pasa algo, pasa en el tórax, pero no hay progresión lumboaórtica.

Vuelvo a señalar el costo biológico tardío de la quimioterapia, que se debe considerar como una realidad. Hace poco revisé este tema, lo he presentado varias veces; 100% de nuestros pacientes no progresan con este esquema. A mí me tocó revisar las fichas de los pacientes con quimioterapia y vi como el paciente se queja de Raynaud. Al paciente le pregunto si prefiere usar quimioterapia o linfadenectomía, y el paciente lo que no quiere es quimioterapia. El paciente sufre la quimioterapia y no la linfadenectomía. La que lo daña biológicamente, la que lo invalida parcialmente, es la quimioterapia. Yo entiendo que si algún día aparece una terapia oral, con una pastilla en la mañana y otra en la tarde, que no pasa nada, los cirujanos tendremos que irnos para la casa, pero todavía no existe esa quimioterapia que no tenga costos biológicos. Está pendiente demostrar, a largo plazo, la calidad de vida y el grado de invalidez que produce la quimioterapia en estos pacientes.

Las ventajas que yo le veo a la linfadenectomía primaria, en estadío 2, es que es una cirugía de baja morbilidad; tenemos 100% de conservación de eyaculación y es de muy fácil seguimiento. Los seguimos posteriormente con una TC anual, una ecografía y una radiografía de tórax; se ahorra al menos un ciclo de quimioterapia; tiene prácticamente 100% de sobrevida; en las series nuestras y extranjeras; no tiene linfadenectomía secundaria; y no tiene quimioterapia de segunda línea. Algo importante es que los quimioterapeutas de nuestro hospital prefieren la linfadenectomía primaria radical que hacemos a la quimioterapia primaria.

En último término, el método de elección dependerá de las preferencias de los equipos de terapia y esto, a su vez, depende en alto grado de la trayectoria y experiencia que tiene el equipo quirúrgico y de la factibilidad de la cirugía o la quimioterapia. En Chile tenemos ambas cosas, tenemos buena cirugía y buena quimioterapia, y esta situación de equilibrio permite el desarrollo de terapias mixtas, en busca de mantener resultados óptimos, con mínima morbilidad. Estoy de acuerdo en que la quimioterapia obtiene lo mismo que la cirugía, pero, si ahorramos dos ciclos, me parece que es importante, si se ofrece una cirugía de mínima morbilidad.

Quería destacar que nosotros representamos un hospital que siempre ha realizado linfadenectomía radical desde hace más de 30 años; siempre se realizó linfadenectomía radical en estadío 2, con 70% prequimioterapia. Cuando yo me inicié como urólogo, algunos decían que si se abre un no seminoma y se encuentra ganglios, se debía cerrar; nunca lo hicimos y comenzamos a rescatar 70%, 80% de los estadíos de bajo volumen y 50% de los estadíos de alto volumen. Se desarrolló hace más de diez años una técnica radical con preservación de nervios; hemos iniciado una experiencia laparoscópica de etapificación y lo más importante es que con los oncólogos se mantiene el criterio de la linfadenectomía lumboaórtica radical en estadío 2 de bajo volumen, más quimioterapia posterior.

Por último, en este momento, frente a todo lo que se ha escuchado y frente a la experiencia mundial, creo que la linfadenectomía radical bilateral, con preservación de nervio, tiene su mejor indicación en los estadíos de bajo volumen y en algunas formas de teratomas, porque ese paciente queda limpio para toda la vida y con una morbilidad que se le puede garantizar.