Voy a hablar de quimioterapia en estadío 1, en cáncer de testículo no seminoma, y la verdad es que no diré otra cosa más que lo que le digo a los pacientes cuando llegan a preguntarme si necesitan quimioterapia o no, y mi respuesta es a lo mejor.

¿De qué depende a lo mejor? Depende de los antecedentes, que debemos explicarles a los pacientes y son los siguientes: el primer antecedente es que, día por día, la incidencia del cáncer de testículo no seminoma, estadío 1, va aumentando. El segundo antecedente que se debe manejar es que, sin terapia adyuvante, 30% de los pacientes, aproximadamente, van a recidivar, aun catalogados como estadío 1 de la enfermedad; pero lo más importante es que la quimioterapia, después del platino, cura en un porcentaje cercano a 100% de los pacientes. Si decimos ese antecedente, queda como un poco idiota preguntarnos para qué hacer quimioterapia, o para qué hacer linfadenectomía lumboaórtica, por qué no solamente hacemos observación a todos los pacientes.

El problema surge, al mirar los tratamientos ya propuestos, que yo voy a repasar en forma rápida. El primero, la disección retroperitoneal luego de orquiectomía, sólo la observación armada luego de orquiectomía, y quimioterapia adyuvante. Las ventaja de la linfadenectomía es que es el mejor staging que existe, no hay duda; el paciente, al que se le sacaron los ganglios y se mandaron al patólogo, sabemos exactamente lo que tiene. Puede ser curativa en un gran porcentaje de los casos cuando existe diseminación temprana de la enfermedad, con ganglios que no se habrían pesquisado de otra manera, y, por supuesto, nos entrega una clara indicación de cuáles pacientes realmente necesitan quimioterapia y cuáles no. Por el contrario, tenemos una serie de desventajas, una de las cuales, o la más importante, es la eyaculación retrógrada, aun cuando se utiliza técnicas de conservación de nervios. Más importante que eso es que estamos operando a 70% de los pacientes en exceso. La otra cosa importante es que la cirugía disminuye la recurrencia de la enfermedad, de 30% a sólo12%.

La observación, la gran estrella del momento, se introdujo a fines de los años 70 ó comienzos de los años 80, en el Royal Mardsen. Es lo más aceptado en muchos centros, no en todas las razas, como veremos más adelante. En una serie de 1337 pacientes, provenientes de varias publicaciones, hay 28% de recurrencia; con una mediana de seguimiento de 40 meses. Se sabe que cuando los pacientes recurren, lo hacen tempranamente, antes de la mitad del año ya recurrieron; dicen que a los 18 meses la curva de recurrencia se aplana. Entonces, no hay que esperar mucho para saber cuáles son los pacientes que realmente van a recurrir.

Otra cosa que se sabe es que la quimioterapia rescata a prácticamente 100% de los pacientes. Si esto es así, ¿por qué no hacer solamente observación?

Lo primero es lo siguiente: la mayor concentración de presentación de los pacientes está entre los quince y los treinta y cinco años, una edad en la cual no siempre tienen la madurez necesaria para cumplir las indicaciones de un seguimiento que suele ser estricto y bastante exigente, en el sentido de exámenes, de adhesión, y aun cuando todos, al principio, cumplen todas las indicaciones, después del segundo mes o de la tercera visita comienzan a relajarse, van a menos controles, se toman menos exámenes. Evidentemente, un porcentaje no despreciable, dos entre catorce, se perdieron de seguimiento, aun cuando todas las condiciones óptimas se cumplían: gratuidad, equipo completo y disponibilidad en 100%. .

Por ello es que se debe pensar en la quimioterapia adyuvante en estadío 1. ¿A quiénes ofrecerla? Nunca a pacientes que son definidos de bajo riesgo. Sí a los pacientes en los cuales tenemos indicaciones de que pueden tener una alta probabilidad de recurrencia; a los pacientes que se sabe de entrada que tienen poca adhesión al seguimiento; al paciente que de repente aparece y luego desaparece. Creo que es poco responsable ofrecerles solamente observación, y a los pacientes que no tengan los requisitos básicos para seguimiento adecuado o para una linfadenectomía retroperitoneal modificada.

¿Cómo se sabe cuando un paciente tiene probabilidades de recurrencia? Yo digo que hay tres clásicos: el primero es la invasión vascular, el segundo es el carcinoma embrionario, y el tercero, menos clásico, es un alto índice de proliferación, medido como se quiera, en este caso por MIP1, pero podría ser con cualquiera otra forma de medición.

En estudios prospectivos, el estudio de variables múltiples demostró que la invasión vascular y el carcinoma embrionario eran factores correctos para predecir una alta probabilidad de recurrencia, en 373 pacientes. Recientemente, Alberts, en 105 pacientes, también con análisis multivariado, encontró que la invasión vascular no resultó positiva ni el carcinoma embrionario. Sí otros factores, como la anaploidía y la fase S elevada, entre otros.

Otros factores inmunohistoquímicos, en la muestra histológica, no serían buenos predictores de recurrencia, pero quiero mencionar dos elementos: una buena tomografía axial computada helicoidal, con un lector adiestrado, junto con el análisis de los factores inmunohistoquímicos de la pieza histológica, permiten acercarse a 100% de predicción, y el uso del PET, una herramienta con la que pronto contaremos en Chile; cuando se compara con la TC, aumenta la sensibilidad, la especificidad y la acuciosidad en determinar la posibilidad de diferenciar estadíos 1 de estadías 2.

A continuación analizaremos series en las que se han hecho las tres cosas, o las dos cosas. En una serie de 201 pacientes, el parámetro de riesgo fue la invasión vascular. Los pacientes que estuvieron sometidos a vigilancia tuvieron 14% de recidiva, los pacientes de alto riesgo que estuvieron sometidos a dos ciclos BEP, 4%. Los pacientes de bajo riesgo, en una serie de 237 pacientes, en la cual los factores de riesgo fueron la invasión vascular, y la alfafetoproteína, tienen 22% de recurrencia cuando estuvieron sometidos a vigilancia, 14% de recurrencia cuando se hizo linfadenectomía retroperitoneal, y 3% de recurrencia cuando se hizo BEP. Ni uno ni otro asegura 100% de curación, sabiendo sí que la mayoría de estos pacientes con recurrencia, excepto contados casos, son teratomas maduros, pero es preciso tratarlos como recurrencia.

Es evidente que hacer quimioterapia no es la panacea. En una serie publicada recientemente en el Annals of Oncology, en que, si bien son 55, con quimioterapia un poco antigua, incluso a algunos pacientes se les hizo adriamicina, hay una serie de efectos colaterales de la quimioterapia, como el hipogonadismo, las alteraciones audiométricas, las alteraciones vasculares, neurológicas. No encontraron toxicidad pulmonar ni segundos tumores primarios. Estamos luchando para que el paciente quede con eyaculación, pero en un porcentaje no despreciable está quedando con hipogonadismo.

En conclusión, ¿qué podemos decir de la quimioterapia en estadíos 1, no seminoma? Que no es un procedimiento que se pueda ofrecer a todos los pacientes con este diagnóstico; que, claramente, en los pacientes que están en alto riesgo de recurrencia, la quimioterapia adyuvante produce un alto grado de curación; que ciertos factores imagenológicos y patológicos permiten clasificar a los pacientes en alto riesgo de recurrencia; que dos o tres ciclos de quimioterapia con BEP clásico producen un importante porcentaje de curación. Y aquí quiero recalcar lo de dos o tres BEP clásicos, porque cuando se ha intentado disminuir la bleomicina, el porcentaje de curación baja bruscamente, como se demostró claramente en una publicación que se presentó en la reunión de los oncólogos médicos en los Estados Unidos hace dos años, y su uso no se asocia con toxicidad agua importante, pero puede tener toxicidad a largo plazo, de importancia aún no suficientemente aquilatada.

La edición y publicación de esta conferencia han sido posibles gracias a un auspicio sin restricciones de Pfizer.

Medwave. Año 4, No. 2, Edición Marzo 2004. Derechos Reservados.