Para defender la linfadenectomía lumboaórtica es preciso hacer una linfadenectomía de mínima morbilidad; por eso es que hace más de diez años se estableció un protocolo, en que los pacientes preservan en 100% la eyaculación; hemos presentado videos, están publicadas las técnicas. Entonces, debemos considerar que la falta de eyaculación es un daño funcional evitable y que en todas las modalidades de la linfadenectomía se deben preservar los nervios de la eyaculación.

Se sabe que las estructuras que se debe preservar son la cadena simpática lumbar, a ambos lados, el plexo gástrico y las comunicaciones simpáticas entre ambos, entre los ganglios primero y segundo, que van hacia la mesentérica inferior y que se comunican con el plexo hipogástrico. De tal manera que la preservación de nervios en la linfadenectomía lumboaórtica, en la linfadenectomía de etapificación, para mi gusto, es obligada; en linfadenectomía radical, es aconsejable, pero también en ésta tenemos 100% de preservación de eyaculación. Y en la linfadenectomía de rescate, postquimioterapia, en lo posible, se puede conservar también. Se debe saber que, conservando el nervio simpático por un lado, el hipogástrico, se puede preservar la eyaculación en alrededor de 70% de los casos.

Todos hemos visto que en el manejo del cáncer testicular no seminoma, estadío 1, tenemos la posibilidad de observar, de hacer quimioterapia profiláctica y la linfadenectomía lumboaórtica. Todos hemos visto que logran resultados similares y no olvidemos que la linfadenectomía lumboaórtica tiene mayor seguimiento, mejores resultados, y que la AUA todavía la considera el estándar.

Si analizamos cuál es el papel actual de la linfadenectomía en este tipo de cáncer, debemos mostrar la evidencia. Yo me pongo en la perspectiva, que ha sido la mía, de quien hace linfadenectomía lumboaórtica radical en el estadío 1. La observación la descarto porque la considero poco práctica, cara y de riesgo. Pienso que permite que progrese la enfermedad abdominal y que también indica quimioterapia a falsos positivos; porque muchos de los estadíos 2 no son realmente tales, entonces un porcentaje importante de pacientes que van a quimioterapia no son estadío 2. Por otra parte, si se hace linfadenectomía radical en etapa 1 es porque se descarta la quimioterapia profiláctica de uno o dos ciclos, porque se la considera tóxica, se la consideró un procedimiento experimental; y porque así como se indicó la linfadenectomía de más, aquí se indica quimioterapia de más a un porcentaje importante, según cómo se discriminó la serie. Los que seguimos haciendo linfadenectomía suponemos que la morbilidad de la linfadenectomía lumboaórtica innecesaria es menor que la morbilidad de la quimioterapia innecesaria. Mi modo de pensar es que estamos comparando cirugía con veneno.
La linfadenectomía lumboaórtica radical en estadío 1 es una etapificación segura e inmediata. No permite la progresión de la enfermedad, porque no la espera. Permite ahorrar un ciclo de quimioterapia en todos los pacientes positivos, porque se pueden dar dos ciclos, como en algunas experiencias publicadas, con un máximo de 30% de la serie. Y permite, esto lo he hecho yo en la serie personal, la observación de los estadíos positivos microscópicos, administrando quimioterapia sólo a los que progresan, lo que sería de 12% a 15% de los positivos, y menos de 5% de la serie total.

Quiero discutir qué significa observar a los pacientes que después de la linfadenectomía radical tenían compromiso sólo microscópico, es decir, son estadíos 2 mínimos. Muchos han olvidado que la linfadenectomía lumboaórtica bien hecha, con preservación de nervio, cura en 85% a los pacientes con estadío 2 microscópico. De tal manera que evitamos quimioterapia a 85% de esta serie, a los que son positivos. ¿Por qué podemos realmente observarlos? Porque menos de 15% progresarán a tórax, donde hay una pesquisa muy fácil y precoz. Observo a los pacientes que después de la linfadenectomía radical son positivos microscópicos, los observo con mucha tranquilidad, porque sólo 10% a 12%, máximo 15%, van a progresar, van a progresar en el tórax, porque se hizo realmente una linfadenectomía radical. Entonces considero que es más factible y justificada que la observación primaria en etapa 1. Entonces yo también soy un observador de un pequeño grupo, al paciente le explico bien la situación y lo que significa, pero me parece de mucho más rendimiento y de mucho menos peligro observar a este paciente, que tiene 10% a 12% de probabilidades de progresión torácica.

Todo se basa en lo que conversamos recién. La linfadenectomía radical en el estadío 1 se basa en presumir qué produce más morbilidad: si la linfadenectomía lumboaórtica como agresión quirúrgica a 100% o la quimioterapia en dos ciclos como agresión biológica a 100%.

Me pareció muy honesto y agradable, porque yo lo he visto muy pocas veces, que el quimioterapeuta informe de que la quimioterapia tiene un costo biológico tardío, que rara vez se comunica: infertilidad en 30% a 50%, Raynaud en 30%, ototoxicidad en 21%. Esto altera la calidad de vida y hay un grado de invalidez que hay que demostrar a largo plazo con la medicina basada en la evidencia. A mí me tocó vivir en la época en que no había quimioterapia, y cuando yo operaba una linfadenectomía radical en un paciente con ganglios, lo salvaba, porque si no se la hacía, iba a morir en 100% de los casos; en cambio, con la cirugía iba a rescatar a 70%, 80%, o más, según el estadío. Creo que el quimioterapeuta tiene ahora esa misma percepción, pero yo también lo puedo curar con una cirugía, y ése es el problema. Entonces es obligatorio ver que la morbilidad de su terapia no sea mayor que la posibilidad quirúrgica.

Debemos mencionar también que la técnica laparoscópica, en la linfadenectomía, disminuye la agresión quirúrgica y morbilidad, pero pierde radicalidad y no permite ahorrar quimioterapia en forma importante; tampoco permite observar los estadíos positivos, pero pensamos que tiene futuro y la estamos desarrollando.