Resumen

Mark Twain dijo que la capacidad de juzgar bien viene de la experiencia, pero que la experiencia viene en general de juzgar mal.

En cirugía esto es verdad. Nuestra experiencia no es poca; les presentaré una gran experiencia, de cien casos, operados por laparoscopía, personalmente. Pero confesaremos nuestros errores aquí, hoy.

La cirugía laparoscópica de la glándula suprarrenal comenzó hace diez años y hay ya casi 500 trabajos publicados, distribuidos en todos los continentes. Nuestro trabajo comenzó en 1994 y tenemos más de 120 casos operados, pero mostraré los que tienen por lo menos doce meses de seguimiento: 94 pacientes tratados laparoscópicamente, de un año a 74 años de edad, con tumores de 3 cm, en promedio, pero que van de 1 cm a 9 cm.

Los incidentalomas corresponden a casi 30% de nuestra casuística. Los otros casos son feocromocitomas, Síndrome de Cushing y casos dudosos, desde el punto de vista tanto clínico como de laboratorio. Realizamos 97 intervenciones y extrajimos 103 glándulas adrenales. Utilizamos en todos los casos la vía transperitoneal lateral, con excepción de dos casos, en los que se utilizó la vía retroperitoneal.

Nuestros resultados, en toda la serie, son los siguientes: de todos los casos, 0 mortalidad; conversión en 5%; complicaciones importantes en sólo 6 pacientes, 6,4%; y sólo 4% de transfusiones. Las complicaciones en los seis pacientes fueron dos pacientes con lesiones de vena cava, conversión y transfusión; dos pacientes con fístula pancreática, casos con diagnóstico de Síndrome de Cushing; un caso con hematoma, insuficiencia renal y hepatitis crónica; y otro paciente con feocromocitoma e insuficiencia renal aguda. Nuestro tiempo quirúrgico es de dos horas, aproximadamente, con alta a los seis días.

En detalle, 28 casos con incidentalomas; además, un paciente con feocromocitoma en un lado e incidentaloma en el otro; y cuatro casos dudosos, de los cuales dos tenían incidentalomas verdaderos. En total, treinta y un casos de incidentalomas dentro de nuestra casuística, con más de doce meses de seguimiento.

¿Por qué operamos los 28 casos de incidentalomas? Porque tenían el antecedente de cáncer de pulmón, de colon, de próstata y otros; y porque el deseo del paciente o de su médico era que operáramos, en once casos. Tres casos en los que el tumor, en su presentación inicial, tenía más de 5 cm de diámetro. Crecimiento documentado en el tiempo y aborto recurrente sin otra explicación. Esas fueron los motivos para operar los incidentalomas.

Un caso se presentó inicialmente con un tumor de más de 7 cm de diámetro; era un adenoma cortical y fue operado. Tenemos otro caso de presentación inicial como un tumor grande, de 8 cm, que resultó ser un mielolipoma.

Diagnóstico anatomopatológico
Cáncer de pulmón en tres casos, eran los tres casos que tenían historia de cáncer pulmonar. Los otros pacientes con antecedentes de cáncer tenían un pequeño adenoma cortical. En el grupo de los que se operaron porque era el deseo del paciente o de su médico, todos los casos fueron adenomas corticales pequeños, con un promedio de 3 cm. En los tumores de presentación inicial más grande tenemos un caso de adenoma, un caso de mielolipoma y un caso de ganglioneuroma, tres casos aparentemente benignos. Según crecimiento del tumor, adenoma, con las dificultades diagnósticas de distinguir entre adenoma y carcinoma, pero con aspecto de adenoma, según los criterios de Weiss que tenemos en nuestro servicio. Feocromocitoma y adenoma, y adenoma en dos casos dudosos.

Resultados
Hay un caso que se complicó, que fue muy mal indicado. Tenía un cáncer pulmonar metastásico, se tenían evidencias radiológicas de que no era extirpable. Lo operamos, perforamos la vena cava, sangró, necesitó transfusión y murió, meses después, de cáncer diseminado.

Analizaremos los casos de incidentaloma, específicamente: Teníamos cuatro casos dudosos, en cuanto a la función, que realmente necesitaban cirugía; un caso de feocromocitoma y duda en el lado contralateral, y realmente había un adenoma no funcionante al otro lado.

Analizaremos particularmente si los 28 casos necesitaban realmente cirugía. De los 28, había ocho que la necesitaban con certeza, porque dos tenían antecedentes de cáncer de pulmón. Hay 11 casos discutibles, en que primaron los aspectos pasionales, el deseo del paciente, sobre los racionales. La indicación de cirugía es ante un tumor grande, en todos los casos; crecimiento documentado sí; y aborto recurrente también. De los 28 casos, 20 tenían indicaciones discutibles. Probablemente cometimos errores con la indicación, porque había laparoscopía disponible; operamos a algunos pacientes que, en rigor, no tenían indicación de cirugía.

Criterios quirúrgicos
Nuestros criterios personales actuales, en cuanto a la adrenalectomía e incidentaloma son temporales, porque la evidencia científica cambia y nosotros tendremos que cambiar en el futuro, según evolucionen la radiología y los medios de diagnóstico. Pero hoy adoptamos el siguiente criterio: cuando la función es dudosa; cuando el tumor mide más de 4 cm; cuando el crecimiento es documentado; cuando la tomografía computarizada plantea heterogeneidad, necrosis, hemorragia, o tiene manifestaciones sugerentes que no se trata de un incidentaloma. Cuando el paciente o su médico lo exige, nuestra latinidad impide que sigamos con observación y seguimiento, sin tratamiento. Esta exigencia se debe tomar con cuidado y debe ser más racional que pasional. Yo tengo fe en los radiólogos, creo que pueden definir mejor que ayer los casos que tienen verdadera indicación de cirugía.

Para terminar, una frase del Dr. Albert Schweitzer, médico, escritor y teólogo: “¿Por qué me preguntas si soy pesimista u optimista? Digo que mi conocimiento de incidentaloma es de pesimista, pero mi voluntad es de optimista.”