Resumen

Hoy no cabe duda de que el mejor tratamiento, para tumores renales hasta de 4 cm, es la nefrectomía parcial, es decir, la cirugía renal conservadora. ¿Por qué? Porque la sobrevida libre de cáncer es de 98% a los cinco años y 92% a los diez años, en pacientes monorrenos o con dos riñones. La sobrevida es de 97% a los diez años, cuando el riñón opuesto es normal. Estos datos son del Memorial Hospital de Nueva York, que confirmó otros estudios realizados en el mismo sentido. La insuficiencia renal a los diez años, con creatinina sérica mayor de 2 mg, en los pacientes que tienen nefrectomía parcial, fue de 2,3%; en cambio, si se realiza nefrectomía radical, se obtiene una incidencia de casi 15% a los diez años.

Otro factor importante es el riesgo de que un tumor renal sea bilateral. Este riesgo varía entre 2,2% y 3,8%. Si se hace un seguimiento a largo plazo, la mayoría de esos tumores son metaclónicos, es decir, no son bilaterales en el momento de presentación. Se saca el tumor de un lado y después, en el seguimiento, aparece el otro. El riesgo de recurrencia local de tumores hasta de 4 cm es muy pequeño, 0% a 3%, una probabilidad más baja que tener un tumor contralateral. Con todos estos datos y otros, confirmados, no hay duda de que la cirugía conservadora renal es el tratamiento estándar para los tumores de este tipo.

La mayoría de los tumores renales, de los carcinomas de células renales que se conocen, crecen con una cápsula. Se tiene un riñón y se ve una cápsula verdadera. No hay motivo para hacer nefrectomía radical en un tumor pequeño encapsulado. En estos casos, se puede realizar una resección parcial.

¿Cómo lo hacemos? Por ejemplo, tenemos un angiomiolipoma grande, sintomático, e incluso palpable al examen físico. Operamos, disecamos el riñón, clampeamos la vena y una buena técnica es la enucleación. Se puede hacer con el dedo o, mejor, con una tijera. Sabemos que es un tumor benigno, se puede hacer un control histológico del lecho y realizar la enucleación, que es una forma de cirugía conservadora de riñón. En otro ejemplo, se trataba de un paciente monorreno, con una lesión sólida cerca de la vía excretora, cerca del hilio renal; el enfermo aceptó operarse, pero no quería que le extrajeran su riñón por ningún motivo. Si no había posibilidad de sacar solamente el tumor, no quería aceptar la nefrectomía. Lo que hicimos fue: disección, clampeamiento, congelamiento del riñón, y el tumor fue enucleado. Hicimos la enucleación con tijera, porque el tumor estaba muy cerca del hilio, cerca de la vía excretora, de las arterias y venas, y la forma más segura de preservar parénquima fue esta enucleación.

En otro caso, se trataba de un tumor en riñón único. A simple vista parecía una lesión mesorrenal, pero se trataba de una lesión polar. Como era una lesión polar, decidimos hacer una nefrectomía parcial. Se tiene el riñón, se diseca, se clampea el pedículo, se refrigera en hielo, se saca el tumor. Se hace una biopsia para evaluar el lecho, para asegurarnos de que sea negativa, y luego se cierra el riñón. Entonces hacemos nefrectomía parcial o enucleación, según la indicación del caso.

En otro caso, se trataba de un paciente monorreno, se había operado de un tumor en el lado opuesto, años atrás, y en el riñón que le quedaba tenía una masa sólida. Le realizamos una nefrectomía parcial, el mejor tratamiento según la radiología. Cabe hacer notar que se debe disecar todo el riñón, no sólo la región que será operada; esto se debe hacer siempre, porque, en este caso en particular, encontramos una lesión pequeña y, al tomarle la biopsia, se demostró multicentricidad en el tumor, y no fue posible hacer una nefrectomía parcial, sino una nefrectomía total, porque el riñón presentaba micrometástasis. Por eso es muy importante que, al realizar una nefrectomía parcial, se revise todo el riñón. En este caso, al revisar, se observaron pequeños nódulos y se trataba de un tumor multicéntrico, donde la nefrectomía parcial no era la mejor opción. Esto hay que decírselo al paciente.

Otro paciente tenía una lesión bilateral. Se tenía una lesión sólida y un quiste complejo. Los operamos simultáneamente, con una incisión transversa, abordamos el lado derecho con una resección parcial y el lado izquierdo con enucleación. Se comprobó que se trataba de un tumor de células renales, en los dos riñones. Se disecó todo el riñón, en ambos lados, para buscar si había micrometástasis.

Es interesante que la enucleación muchas veces es criticada, porque no tiene un margen de seguridad. Pero si uno revisa lo que está descrito en la literatura, hay muchos trabajos que muestran que el resultado de recidiva local, o de la sobrevida, de la enucleación y la nefrectomía parcial son prácticamente los mismos en muchas series. No hay grandes diferencias.

En una serie publicada en 1996, con gran número de enfermos, se demostró que la enucleación tiene una sobrevida igual a la nefrectomía parcial y preserva mucho más parénquima. Se debe tener en cuenta que muchas veces es mejor hacer una buena enucleación, con biopsia de lo que sobra, y cerciorarse de que no se ha dejado restos de tumor. Cuando se realizaba nefrectomía ex vivo, es decir, cirugía de banco, los resultados fueron siempre peores.

Lo mismo se puede decir en relación con la recurrencia local. Con la enucleación y la nefrectomía parcial, la recurrencia local es prácticamente la misma, lo que demuestra que la enucleación es una buena opción y que los peores resultados se tienen con la cirugía ex vivo, cuando se saca el riñón y se opera en banco.

Sin embargo, hay ocasiones en que la cirugía en banco es necesaria. Por ejemplo en el caso de un enfermo con una gran masa. Se le había hecho una arteriografía, porque era hipertenso, y tenía una insuficiencia renal. Se encontró una estenosis de la arteria renal importante, con un aneurisma, y tenía sólo un riñón con una gran masa, estenosis de la arteria y cierto grado de insuficiencia renal. Lo que hicimos fue una nefrectomía radical, perfusión renal, como si fuera un trasplante, y en el banco sacamos el tumor, hicimos hemostasia, cerramos el riñón, y lo reimplantamos. Este paciente vivió tres años con su riñón y murió por metástasis pulmonares, que no tenía en el momento de la operación, pero no tuvo recidiva local.