Resumen

Introducción

El trauma urológico constituye 10% de las lesiones traumáticas que se atienden en los servicios de urgencia; en general son lesiones no graves, que se pueden observar y tratar en forma médica. Un buen cirujano de turno debe ser capaz de realizar varias acciones de la esfera urológica, puesto que la mayoría de los traumas ocurren fuera de horario hábil, cuando no se puede recurrir a un equipo multidisciplinario ni un especialista. En una revisión de todas las urgencias urológicas que entraron a pabellón en los 10 últimos años, en el Hospital Carlos Van Buren, se encontró que sólo 34% eran lesiones traumáticas, 66% eran de origen no traumático y la mayor parte de los afectados estaba en el grupo etario de 15 a 40 años de edad, es decir, eran personas activas.

Manejo general del trauma urológico

El diagnóstico y tratamiento inicial de urgencia del trauma urológico es similar al de todo traumatizado: se debe hacer una evaluación inicial siguiendo las normas del ATLS (Advanced Trauma Life Support) y después de que se ha estabilizado el paciente se puede proceder a manejar el trauma urológico propiamente tal. Para ello es importante determinar el mecanismo del trauma, que puede ser penetrante o contuso, ya que el tratamiento es diferente según esto.

La hematuria es el síntoma o signo que más orienta a la presencia de daño genitourinario, pero su cuantía no guarda relación con la gravedad ni con la localización u origen del sangrado. Se deben buscar signos indirectos de lesión renal, como fracturas costales bajas, de apófisis transversas o vértebras lumbares; se debe sospechar lesión de vejiga o uretra cuando hay fractura de pelvis; la uretrorragia orienta a lesión uretral; y el tacto rectal anormal, con próstata ascendida, debe hacer sospechar una lesión de uretra. Cuando hay compromiso hemodinámico y shock se deben descartar lesiones asociadas con el traumatismo y, con menor índice de sospecha, presencia de lesiones urológicas propiamente tales.

Frente a un trauma genitourinario de urgencia, el cirujano general debe ser capaz de: sospechar la lesión urológica; interpretar el escáner; realizar un adecuado abordaje del hilio renal; efectuar una nefrectomía total o parcial o una nefrorrafia; hacer derivación ureteral, anastomosis de los uréteres y cistostomía quirúrgica o percutánea; y realizar una buena exploración escrotal y reparación testicular, si es necesario.

Trauma renal

El mecanismo contuso está presente en 80% de los traumas abdominales y el riñón es el órgano más frecuentemente afectado; el mecanismo penetrante sólo ocurre en 20% de los casos y en 80% de los casos se asocia a lesiones de otros órganos. La hematuria es indicador de lesión del aparato genitourinario, pero su ausencia no la descarta. En un estudio realizado en 19 pacientes con trauma genitourinario operados por trauma abdominal contuso, 16 de ellos tenían lesiones renales.

El estudio de la lesión urológica se debe efectuar con los siguientes criterios:

• En el paciente con inestabilidad hemodinámica no hay tiempo para estudios; en este caso se debe realizar laparotomía de urgencia y los hallazgos operatorios orientarán a la necesidad de estudiar la vía urinaria.
• En el paciente estable, el estudio dependerá del mecanismo de la lesión y de la edad del paciente.
• Todos los traumas penetrantes se deben estudiar, sea con ecotomografía, escáner, pielografía o arteriografía; en nuestro centro se utiliza el escáner, porque está disponible y se ha acumulado suficiente experiencia.
• En niños, todo trauma contuso se debe estudiar con escáner sin esperar la presencia de complicaciones.
• En el adulto, se debe estudiar la vía urinaria: en presencia de hematuria microscópica y shock, en algún momento de la reanimación; cuando hay hematuria macroscópica; y ante un trauma penetrante.
• No se debe estudiar a los pacientes con trauma contuso y hematuria microscópica que no presentaron shock en la reanimación.

La clasificación de las lesiones renales que utiliza la Asociación Americana de Cirugía del Trauma (American Association for the Surgery of Trauma), según los hallazgos del escáner (TAC), es la siguiente:

• Grado 1: contusión o laceración muy superficial.
• Grado 2: lesión menor de 1 cm de profundidad, sin extravasación de orina, pero con hematoma perirrenal.
• Grado 3: lesión profunda, mayor de 1 cm, que no compromete el sistema excretor.
• Grado 4: laceración profunda que compromete el sistema excretor, con extravasación urinaria; o grado 4 vascular, con estiramiento de la arteria renal con disrupción de la íntima y trombosis secundaria.
• Grado 5: es un grado 4 múltiple, con estallido renal y avulsión del pedículo renal.

Se debe sospechar daño renal ante ciertos signos presentes en el escáner. En caso de hematoma medial, se debe sospechar lesión vascular; la extravasación medial del medio de contraste orienta a daño de pelvis renal o de la unión ureteropiélica, por lo tanto, en el TAC no basta con el escáner rápido, con la inyección de contraste endovenoso en forma inmediata, sino que cinco a diez minutos después se debe realizar otro barrido para dar tiempo a la eliminación del contraste y así detectar lesiones de la vía urinaria; finalmente, la pérdida de contraste del parénquima renal significa que hay daño arterial.

El manejo del trauma renal es médico en al menos 90% de los casos. Las lesiones de grado 1 y 2 son de tratamiento médico; el paciente debe realizar un reposo adecuado. Las lesiones grado 3 y 4, en ausencia de otras lesiones asociadas, se controlan con escáner a las 48 a 72 horas; si existe extravasación urinaria persistente se debe utilizar un pigtail por vía endoscópica para controlar el problema. Las lesiones grado 4, es decir, con compromiso del pedículo vascular o con estallido renal, van a exploración quirúrgica y tienen una alta tasa de nefrectomía. Un caso clínico que ilustra lo expuesto es el de un paciente con lesión renal tipo 4, es decir, laceración profunda, que se manejó en forma médica porque no había lesiones asociadas. Se le realizó un angioescáner, que mostró pérdida de la irrigación del polo superior del riñón derecho; se hizo manejo médico y un mes después se repitió el escáner, en el que se observó disminución del hematoma perirrenal. El angioescáner por reconstrucción demostró 25% de pérdida renal, lo que significa que se conservó 75% del riñón.

El manejo quirúrgico del trauma renal tiene indicaciones precisas:

• La exploración renal tiene indicaciones absolutas: siempre se debe efectuar cuando, en la laparotomía, se encuentra un sangrado renal persistente, un hematoma perirrenal expansivo o un hematoma perirrenal pulsátil; las demás son indicaciones relativas.
• La maniobra básica para realizar una buena exploración renal del hilio renal consiste en levantar el colon transverso y el intestino delgado, exponer el ángulo de Treitz y seccionarlo desde la arteria mesentérica inferior hacia el Treitz, utilizando como guía medial la vena mesentérica inferior. Posteriormente se decola según el lado afectado.
• La nefrorrafia, en caso de que se encuentre una lesión renal profunda, puede ser realizada por el cirujano de trauma si tiene claros algunos conceptos. Primero se debe debridar el tejido dañado, cerrar el sistema colector con material reabsorbible fino, hacer hemostasia cuidadosa, suturar el parénquima renal e interponer alguna gelatina, como gelfoam o epiplón. Al cerrar, siempre se debe conservar la cápsula; si no se puede cerrar sin tensión, se puede poner un gelfoam.
• La polectomía, en caso de lesiones de los polos superior o inferior, debe seguir los mismos conceptos: debridar el tejido lesionado, suturar el sistema colector y ojalá hacer un parche con peritoneo o epiplón mayor, que es lo mejor. Siempre se debe dejar un drenaje por la extravasación de orina que pudiera ocurrir.
• Si existe lesión renovascular, un buen abordaje del pedículo permite una buena reparación, cuando se realiza un bypass con vena antóloga; aunque por lo general existen muchas lesiones asociadas y en estos casos hay altos índices de nefrectomía.
• La nefrectomía se indica en caso de lesiones extensas, con inestabilidad hemodinámica y lesiones no reparables.
• En urología es totalmente válido recurrir al packing, para volver a abrir a las 24 a 48 horas, una vez corregida la tríada mortal, para realizar una cirugía reconstructiva.

Trauma ureteral

La etiología más frecuente de la lesión ureteral es la iatrogénica; la traumática es poco frecuente. Hay hematuria en 25 a 45% de los casos. La pesquisa de la lesión es intraoperatoria en un tercio de los casos y otro tercio se diagnostica por síntomas y signos inespecíficos, en un período tardío, cuando la cirugía ya no tiene tan buen resultado como los hubiera tenido en el primer momento.

En el diagnóstico por imágenes, la pielografía endovenosa y la pielografía ascendente se utilizan para la cirugía diferida. El TAC se utiliza en el diagnóstico precoz: la extravasación de contraste después de cinco a diez minutos de la inyección del contraste es lo más útil, además del reconocimiento intraoperatorio de la lesión de uréter, que se asocia a otras lesiones.

Las alternativas terapéuticas son muy variadas y dependen del estado del paciente, el momento del diagnóstico, la presencia de lesiones asociadas y la magnitud del daño, es decir, el grado y extensión de la lesión. En un paciente muy grave es válido realizar ligadura de los ureteres con seda fina y 6 horas después realizar una nefrostomía percutánea, ya hecha la cirugía de control de daños. Otra alternativa en el paciente grave es pasar una bajada de suero o un catéter 8 french hacia el uréter proximal, que se puede sacar por contrabertura y con eso se logra drenar la vía urinaria; el cabo distal se abandona, después se ve lo que se hace, un neoimplante u otro procedimiento; pero con lo descrito se soluciona el problema de urgencia. Lo óptimo en la urgencia sería realizar una anastomosis término-terminal, debridando el tejido no viable, espatulando los extremos, haciendo una anastomosis con material fino reabsorbible; y con uso libre de stent o pigtail, que debería estar disponible en todas las unidades de emergencia y se debería ir reponiendo en la medida en que se utilice. Drenaje al lecho para permitir la salida de orina. El pigtail es un catéter multifenestrado, de extremos enroscados, que tiene una guía metálica que le da rigidez y permite pasar a la vejiga y guiar una anastomosis sin tensión.

Trauma vesical

Se debe sospechar la presencia de una lesión vesical ante todo trauma pelviano con fractura de pelvis asociada. Las lesiones que se pueden encontrar son de la más variada índole: contusiones y perforaciones intra y extra peritoneales. La lesión intraperitoneal se explora y se repara, es decir, el tratamiento es quirúrgico; la lesión extraperitoneal, que es una perforación hacia el espacio de Retzius, se drena por sonda uretral; si hubiese necesidad de hacer una laparotomía debido a lesiones asociadas, se podría reparar la vejiga en ese momento. El diagnóstico de lesión vesical se hace mediante uretrocistografía, que se puede realizar en cualquier momento; se utiliza el escáner para realizar el diagnóstico de lesiones en fases tardías.

Lesión de uretra posterior

La lesión de uretra posterior se relaciona con fractura de pelvis; la uretrorragia es el signo más importante, además de la incapacidad para orinar y el globo vesical. A veces no hay uretrorragia y el diagnóstico se hace por la incapacidad de pasar una sonda Foley, o bien la sonda Foley pasa por un hematoma pélvico y no se obtiene orina, sino sangre. Cuando la uretrografía es normal se puede colocar sonda uretral; cuando la uretrografía es anormal se debe realizar cistostomía, la que puede ser percutánea. Si hay lesiones asociadas y se tiene que realizar una laparotomía, se debe explorar y, si existe daño, se repara la vejiga en un primer momento, ya que su lesión siempre se asocia con fractura de pelvis. La cistostomia percutánea es el procedimiento más realizado en los servicios de urgencia, tanto para causas traumáticas como no traumáticas, y es un elemento útil para drenar la vía urinaria. La lesión uretral se repara en forma diferida, en especial si es de uretra posterior. Para realizar la cistostomía percutánea se cuenta con un trócar universal, con el cual se punciona la vejiga dos centímetros por sobre la sínfisis púbica, se pasa una bajada de suero fenestrada, la que se fija con una seda 2 – 0 y se pasa un trozo de sonda Foley, la que se conecta a un set recolector; así se consigue una cistostomía que puede durar bastante tiempo.

A continuación se presentan dos casos clínicos. El primero corresponde a un hombre joven que sufre una caída a horcajadas y recibe un golpe a nivel del periné, en la uretra bulbar, es decir, presenta una lesión de uretra anterior. Se realizó una uretrocistografía retrógrada, que demostró la ausencia de paso de contraste hacia la vejiga. Se sometió a una cirugía de urgencia, una anastomosis término-terminal, pero en estricto rigor lo que un cirujano general de urgencia debe hacer es una cistostomía percutánea, con cirugía diferida en tres semanas, para anastomosis término-terminal, con éxito superior a 95%. La uretrocistografía de control demostró buen paso del medio de contraste hacia la vejiga. El otro caso es el de un paciente que presenta una fractura de pene mientras mantiene una relación sexual; estando con el pene erecto siente un chasquido característico y presenta dolor, detumescencia peneana, hematoma y equimosis en la zona afectada. Estos casos se asocian con lesión uretral en más de 38% de las veces. Se hospitaliza y se explora 24 horas más tarde y en ese momento se repara la albugínea. Si se encuentra una lesión de uretra asociada, también se debe reparar.

Trauma testicular

La causa más frecuente de trauma testicular son los deportes de contacto; se caracteriza por dolor testicular intenso, equimosis escrotal y hematocele. El diagnóstico es clínico y la ecografía es útil, porque puede mostrar la disrupción de la albugínea y la exposición del tejido gonadal. El tratamiento es quirúrgico y puede hacerlo el cirujano general; se debe realizar una incisión transversa en el hemiescroto comprometido para exponer la gónada y resecar el tejido no viable. Posteriormente se debe cerrar la albugínea con material no reabsorbible y suturar la piel del escroto con material reabsorbible. En la casuística del Hospital Van Buren se encuentra un caso de un paciente con estallido testicular, que fue orquiectomizado; y cuatro pacientes con desgarro testicular y hematocele por lesiones asociadas.

En el trauma genitourinario, las lesiones asociadas coinciden con las descritas en la literatura: hay lesiones de hígado, diafragma, colon e intestino delgado. Las intervenciones fueron realizadas por urólogos y cirujanos de urgencia: suturas vasculares renales, nefrectomías, nefrorrafias, anastomosis termino-terminales de uréteres, cistostomía, cistorrafia, cavernorrafia, uretroplastía, plastía testicular, orquiectomía y epididimectomía.