Resumen

El cáncer glótico de la laringe presenta varias etapas, cuyas características se describen a continuación.

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Hay varios patrones de diseminación para llegar a un T4. El tumor puede pasar a través del cartílago tiroides, y del ligamento de Broyle, que es la inserción ligamentaria anterior de la cuerda vocal, donde se une el pericondrio del cartílago tiroides. También puede involucrar al músculo tiroaritenoídeo y al espacio paraglótico y después se puede propagar a la subglotis. La extensión subglótica de los tumores glóticos es una situación muy peligrosa.

Cirugía conservadora de la glotis
El primer procedimiento de laringectomía utilizado fue la laringofisura con cordectomía, que consistía en dividir la laringe por la mitad, sacar la cuerda vocal y volver a suturar. En general ya no se hace este procedimiento y ha sido reemplazado por la laringectomía parcial vertical o hemilaringectomía vertical; también se puede hacer una hemilaringectomía vertical extendida. Ogura fue uno de los primeros que promovió estas cirugías parciales de la laringe.

Laringectomía parcial vertical
Es un grupo de intervenciones que tienen en común una transección vertical a través del cartílago tiroides, y que puede hacerse mediante una incisión vertical a través del cartílago tiroides -lo que se denomina hemilaringectomía vertical frontolateral- o con una hemilaringectomía vertical posterolateral, dependiendo de dónde se haga la sección del cartílago, la que a su vez depende de la extensión tumoral.

En estas operaciones se recomienda primero examinar la laringe con un microscopio, es decir, efectuar una microlaringoscopía, y bajo esta visión efectuar una sección con una pequeña tijera exactamente donde se desea tener el borde de la resección de la cuerda vocal. Esto se puede hacer sin un microscopio, pero no es tan preciso.

Siempre se hace además una traqueostomía. Hay muchas opciones para la reconstrucción de estas laringectomías verticales parciales, cuyas descripciones se pueden encontrar en la literatura.

El resultado funcional depende de cómo se haga la reconstrucción. La voz más alterada se produce si no se hace ninguna reconstrucción, y la mejor voz se obtiene con un colgajo desde la cuerda vocal falsa adyacente. Todos los otros colgajos no son de mucha utilidad.

Estenosis laríngea y obstrucción de vía aérea
La estenosis laríngea y la obstrucción de la vía aérea se ven con cierta frecuencia después de una laringectomía vertical parcial más extendida, especialmente si se hace en pacientes irradiados. Para evitar la estenosis laríngea al hacer una parcial extendida, como una resección de ¾ de la laringe, las indicaciones son: T1 y T2 con extensión hacia la comisura anterior, hacia los aritenoides, que no se pueden tratar con láser y que no tienen buena tasa de curación sólo con radioterapia, de modo que va a depender de cuán lejos se quiera llegar con la parcial vertical. Siempre hay que guiarse por la extensión tumoral para esto. Siempre se hace una biopsia rápida para conocer el borde quirúrgico actual.

En esta laringectomía vertical parcial se preserva el pericondrio del cartílago tiroides, al igual que en los pacientes con laringectomías supraglóticas, para utilizarlo en el cierre.

Reconstrucción
Para la reconstrucción se utiliza la laringoplastía epiglótica, que fue descrita por primera vez por Sedlaceck en 1965. En Estados Unidos, Tucker escribió extensamente sobre esta técnica e hizo muchos de los procedimientos. El procedimiento consiste en bajar la epiglotis hacia la herida, disecar el mucopericondrio y avanzarlo hacia inferior y lateral para reconstruir la laringe. Se usa la epiglotis, y a través de esto de inmediato la laringe se reepiteliza y se evita la cicatrización por segunda intención que es la que lleva a la estenosis laríngea, la cual es muy difícil de tratar posteriormente. La disminución de la incidencia de estenosis se debe a que el cartílago de la epiglotis proporciona el mismo tipo de estructura dura que otorga el cartílago tiroides bajo condiciones normales.

La técnica es la siguientes: se toma la epiglotis con las pinzas y se tracciona hacia la herida, para luego proceder a disecar con tijeras ejerciendo tensión hacia abajo en la epiglotis, lo que logra liberarla. A medida que se va liberando hacia arriba se va bajando la epiglotis, la que luego se sutura a la parte superior del cricoides para poder cerrar. Se puede reconstruir toda la laringe usando la epiglotis de esta manera, con lo cual no hay dificultad posterior con la deglución.

Es necesario asegurarse previamente que no será necesaria una laringectomía total, que sería muy difícil a través de este tipo de incisión. En cambio, es muy adecuada para las resecciones parciales y verticales de la laringe porque permite una buena exposición. Además, se respeta el pliegue natural de la piel y, desde el punto de vista estético, disimula muy bien la cicatriz. Se secciona a nivel del pliegue, se generan los colgajos, se seccionan los músculos infrahioídeos al medio y se traccionan hacia los lados, con lo que se obtiene una buena visión del cartílago tiroides. Después se diseca el pericondrio y se preserva. Siempre se hace primero una traqueostomía para que el tubo salga del campo quirúrgico.

Los textos siempre describen que se debe proceder desde abajo y que hay que seccionar la membrana cricotiroídea desde abajo, pero no es una buena manera de hacerlo porque no da una buena visualización. Es mejor hacerlo de la misma manera que en la supraglótica. Una vez obtenido esto, es posible retraer y seccionar las partes blandas. Se coloca un separador para retraer la parte del cartílago tiroides que se quiere preservar. Luego se saca la pieza quirúrgica, se diseca la epiglotis, se baja a nivel de la herida y se utiliza seda o nylon para suturar la epiglotis a los bordes del cartílago cricoides. Habitualmente se retira la cánula a los 10 días; si han sido irradiados, se retira un poco más tardíamente.

Si es necesario resecar los aritenoides, el paciente habitualmente quedará con cierto grado de aspiración, por lo que debe ser sometido a terapia para aprender a deglutir; sin embargo, suele andar bastante bien posteriormente, con mínimas complicaciones. Desde el punto de vista oncológico el procedimiento es bastante seguro.

Laringectomía horizontal supracricoidea: preservación del órgano por medio de la cirugía
Hay un tipo de laringectomía parcial que también se basa en la filosofía de la preservación del órgano, que se hace habitualmente con la quimioterapia y la radioterapia, pero que también se puede lograr a través de la cirugía.

En la cirugía laríngea clásica, el cirujano reseca el cáncer con un margen oncológico, independientemente de cómo se haga la resección, pero en las laringectomías supracricoídeas, se reseca más de lo que se piensa que es el margen oncológico adecuado, para permitir una reconstrucción que proporcione buenos resultados funcionales. Majer y Reider en 1959 fueron los primeros en describir este procedimiento, y más recientemente Laccourreye y Weinstein popularizaron la cirugía que preserva el órgano. Las metas son preservar una porción de la laringe suficiente para permitir el habla sin necesidad de tener un ostoma permanente como en un paciente sometido a laringectomía total, y permitir la deglución sin una gastrostomía permanente. En buenas cuentas, se pretende erradicar el cáncer, conservar la voz, evitar el ostoma y permitir la deglución.

John Kirchner, en 1989, proporcionó la base anatómica para la laringectomía supraglótica, cuyo objetivo fundamental es preservar por lo menos una unidad cricoaritenoidea, ya que no se pueden sacar ambas unidades y ambos aritenoides y esperar que el paciente hable o trague. En la laringectomía supracricoídea, sin importar cómo se haga la reconstrucción, el secreto del éxito es preservar esta unidad, la que incluye el cartílago aritenoides, el cartílago cricoides, la musculatura cricoaritenoidea y los nervios laríngeos asociados, el recurrente y el superior. Si no se logra esto, habrá una disfunción y fracasará la operación.

Indicaciones de la laringectomía supracricoidea

• Pacientes con cánceres transglóticos y supraglóticos T2.
• Cánceres T3 transglóticos y supraglóticos con fijación de la cuerda vocal o con invasión preepiglótica y/o paraglótica. Hay que recordar que el compromiso paraglótico es una contraindicación para la laringectomía supraglótica, pero si se reseca todo el espacio paraglótico y la cuerda vocal, se puede hacer este tipo de procedimiento y preservar la voz.
• Casos seleccionados de cánceres T4 transglóticos y supraglóticos con invasión limitada del tiroides sin extensión hacia su pericondrio externo, ya que sin el pericondrio externo del tiroides no se pueden preservar los músculos prelaríngeos, sin los cuales no se puede hacer el cierre en esta operación.
• Finalmente, este tipo de intervención se puede usar para tumores seleccionados de la glotis que se originan en la comisura anterior con invasión del espacio preepiglótico.

Contraindicaciones de la laringectomía horizontal supracricoidea

• Cuando hay fijación del cartílago aritenoides, porque no se va a poder tener un buen margen quirúrgico.
• Si hay compromiso del cricoides, aunque algunas personas resecan una parte de éste, pero no es seguro.
• Finalmente, también está contraindicada en caso de invasión del pericondrio externo del cartílago tiroides, y en caso de invasión importante del espacio preepiglótico, debido a que no se puede obtener un buen margen porque también habría que resecar el hueso hioides.

Para la reconstrucción es fundamental preservar el cartílago cricoides y el hueso hioides, y es importante que no haya mucho compromiso infraglótico, ya sea hacia anterior o hacia posterior, porque no va a haber un buen margen quirúrgico oncológico.

Esquemáticamente, la laringectomía supracricoídea implica la resección de la supraglotis, la cuerda vocal y el área infraglótica, con preservación del aritenoides. Se corta a través del receso posterior de la cuerda vocal, y si se hace este procedimiento y se preserva el hioides y los músculos prelaríngeos, los pacientes van a conservar la capacidad de deglutir y de hablar. El cierre se hace con tres suturas a través del hioides, una epiglotopexia a través de la epiglotis, y con suturas que salen a través del cricoides. Después hay que poner al paciente en flexión, con lo que el hioides se acerca al cartílago cricoides y origina la nueva relación anatómica que permitirá al paciente tragar.

Oncológicamente, la laringectomía parcial vertical clásica es un procedimiento mejor, pero en algunos casos es preferible hacer una laringectomía supracricoídea, especialmente en pacientes con compromiso de la comisura anterior.

En el caso de un paciente añoso con invasión de la comisura anterior, el cartílago tiroides está calcificado y se puede producir invasión de los espacios medulares, y si se reseca parte del cartílago van a quedar, en teoría, otras zonas con tumor residual en el cartílago tiroides. La laringectomía supracricoidea reseca todo el cartílago tiroides, y la voz que van a tener estos pacientes y su resultado funcional va a ser igual, pero, oncológicamente, la supracricoídea es superior en las lesiones de la comisura anterior.