Resumen

El objetivo más importante en el cáncer siempre ha sido lograr la curación, ya que sin ella perdemos al paciente; sin embargo, las estrategias para conseguir este objetivo han ido evolucionando. Por ejemplo, se pueden tratar los tumores primarios con cirugía con láser de la supraglotis, laringectomía supracricoídea y distintos esquemas de quimioterapia y radioterapia combinados con preservación de la laringe, y, además, actualmente se está aplicando la cirugía conservadora con preservación del órgano. El otro punto importante es el tratamiento del cuello, que es mucho más problemático que el tratamiento del cáncer primario. A continuación revisaremos el desarrollo histórico de los distintos procedimientos empleados en este tipo de cáncer.

Antecedentes históricos de la laringectomía total
La laringectomía total fue realizada por primera vez en Viena en 1794. En ese entonces se creía que la operación lograba extirpar el cáncer y todo quedaba resuelto, pero la mortalidad era muy elevada, por lo que esta operación no se realizaba con frecuencia. Butlin, un cirujano de Estados Unidos, proscribió la laringectomía total por tratarse de una cirugía demasiado severa para pacientes con este tipo de cáncer. Con el paso del tiempo surgió la idea de realizar en los pacientes con cáncer de laringe intervenciones menos agresivas que la terrible laringectomía total, y se empezaron a efectuar tratamientos como la radioterapia y la cirugía conservadora de la supraglotis.

En el Reino Unido, Semon, en 1926, estableció que era posible hacer menos que una laringectomía total y aun así curar al paciente. Gluck en 1910 describió por primera vez el abordaje transhioídeo para llegar a la laringe, y después Trotter en el Reino Unido en 1920 describió el abordaje con faringotomía lateral, con el cual se podía resecar la parte que tenía el cáncer y preservar la parte libre de tumor.

El mayor problema de la cirugía de la laringe era la baja tasa de éxitos debido en parte a la mala selección de los pacientes, ya que no existían los conocimientos que tenemos hoy acerca de la función pulmonar y su importancia. Además no había antibióticos, no había buen desarrollo de la anestesia y, antes de la segunda guerra mundial, no se conocían las transfusiones de sangre, de modo que estas operaciones cayeron en desgracia.

Sobre la posibilidad de resecar la supraglotis, algo de información fue entregada por Frazer, un anatomista de comienzos de 1900 que describió cómo la embriología de la supraglotis era distinta a la de la glotis, lo que permitió por primera vez pensar en la posibilidad de resecar sólo la supraglotis y dejar las cuerdas vocales, de manera que el paciente conservara la voz. Después, en 1956, Pressman, Jefe de Otorrinolaringología (ORL) de la UCLA, llevó a cabo un estudio muy elegante en el que inyectó un colorante en la laringe y encontró que en realidad había un borde de la supraglotis por sobre la glotis, confirmando la base anatómica para salvar las cuerdas vocales.

En 1962, Gabriel Tucker hizo un estudio de laboratorio con especímenes de órganos completos y encontró que había verdaderas barreras en la laringe compuestas por tejido conectivo que podrían impedir que un cáncer de la supraglotis se disemine hacia la glotis. Posteriormente, el profesor Bocca en Milán en 1968, y después Kirchner y Som en Estados Unidos en 1971, enfatizaron la importancia de los espacios preepiglóticos y paraglóticos en el tratamiento del cáncer de la supraglotis.

Cuando el espacio paraglótico está comprometido hasta la cuerda vocal y se hace una laringectomía supraglótica cortando por encima de las cuerdas vocales para preservarlas, por la extensión al espacio supraglótico el corte pasará a través del cáncer. De modo que si hay compromiso del espacio paraglótico, la cirugía de la supraglotis con preservación de las cuerdas vocales está contraindicada. Antes del advenimiento de la TAC, era muy dificil identificar si había o no compromiso del espacio paraglótico.

El otro aspecto importante es el compromiso del espacio preepiglótico. El compromiso de la epiglotis y la propagación al espacio preepiglótico no es una contraindicación para la laringectomía supraglótica, pero indica que hay que resecar todo este tejido en conjunto con la pieza.

Antecedentes históricos de la laringectomía supraglótica
El concepto de laringectomía supraglótica fue introducido en Estados Unidos por primera vez por un médico uruguayo, el profesor Alonso de Montevideo, en el encuentro de la Asociación Panamericana que tuvo lugar en Chicago en 1947. En esa oportunidad él presentó la laringectomía supraglótica horizontal, en la cual recomendaba hacer un faringostomía porque en ese tiempo no había mucha disponibilidad de antibióticos y se pensaba que si estos casos se cerraban en forma primaria se iban a infectar y los pacientes no iban a sobrevivir. Sin embargo, la cirugía conservadora con laringectomía supraglótica no fue aceptada en Estados Unidos porque los grandes profesores, que creían que sabían mucho de cirugía de laringe, no creyeron que una operación menor que la laringectomía total curara el cáncer, por lo que el procedimiento supraglótico no se popularizó hasta un buen tiempo después, gracias en gran parte a Ogura, jefe de ORL en la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington.

Ogura fue un hombre duro, que decidió enseñar a sus residentes cómo hacer cirugía conservadora y divulgar por todo el país este procedimiento, logrando convencer de que era posible hacer una laringectomía supraglótica en una etapa sin faringostomía, con una incidencia reducida de recidiva local y con una función de la laringe completamente conservada.

Posteriormente él y Som lo modificaron preservando el pericondrio del cartílago tiroídeo para cerrar la herida, y Bocca, en el año 68, presentó cientos de casos con un 73% de sobrevida a cinco años, resultados tan buenos o mejores que con la laringectomía total, y además asociados a una baja incidencia de recidiva. En ese tiempo él también hacía cirugía conservadora del cuello.

Tratamiento combinado
El tratamiento combinado se basaba inicialmente en la aplicación de radioterapia preoperatoria con la idea de irradiar tejidos bien oxigenados. Sin embargo, la disección se tornaba más difícil, no se podían ver bien los bordes, y peor aún, los pacientes tenían muchas dificultades para cicatrizar debido al efecto de la radioterapia a nivel de la circulación de la laringe. Aún así, la radioterapia fue muy popular en los años 50, 60 y 70, principalmente porque la cirugía en estos pacientes era de cierto riesgo y la anestesia no estaba muy desarrollada.

De Santo, de la clínica Mayo, planteó que la mayoría de los pacientes que fracasaban con la radioterapia requerían laringectomía total, por lo que en ellos podría ser más lógico intentar una cirugía conservadora en vez del tratamiento con radioterapia.

Ogura fue el primero en introducir un sistema de etapificación del cáncer de laringe, conocido como la clasificación TNM, que permitió seleccionar más cuidadosamente a los pacientes. Posteriormente, en 1965, Ogura y Dedo extendieron este procedimiento para incluir la resección de un aritenoides y la cuerda vocal en algunos casos seleccionados. En 1980, Ogura hizo una laringofaringectomía parcial cuando no había compromiso del vértice de los piriformes, Biller extendió la resección a nivel de la lengua, y Pearson introdujo la laringectomía prácticamente total.

En aquella época se llegó a la conclusión de que la laringectomía supraglótica presentaba una baja incidencia de recidiva y la sobrevida era semejante a la laringectomía total. Se planteaba, por lo tanto, que era segura desde el punto de vista oncológico. Finalmente, la comunidad médica de Estados Unido y de otras partes del mundo comenzó a aceptar la idea de introducir esta cirugía conservadora supraglótica.

La terapia combinada aún tiene su aplicación, ya que una vez que el tumor ha sido resecado puede haber tumor microscópico. Se indica principalmente en los pacientes que tienen ganglios linfáticos positivos en el cuello. La radioterapia es un tratamiento adyuvante que se puede aplicar en el postoperatorio.