Resumen

Introducción
Me referiré a las infecciones de los huesos y las articulaciones, tema que me es muy cercano, puesto que me dedico especialmente a él en la Clínica Mayo de Rochester, donde existe lo que solemos llamar un Servicio de Infectología Traumatológica. Hay un Servicio de Traumatología con 45 especialistas; seis de los infectólogos del Servicio de Enfermedades Infecciosas nos rotamos para pasar visita y resolver los problemas que nos presentan los traumatólogos. Quisiera compartir con ustedes algo de nuestra experiencia en osteomielitis, en especial la de huesos largos y, en el próximo trabajo, algunos aspectos de las infecciones de las prótesis osteoarticulares.

Definición y clasificación
La osteomielitis (OM) es una enfermedad de la cual es muy difícil hablar, porque es muy paciente-dependiente y hueso-dependiente. Una osteomielitis de la tibia es muy diferente de una en las vértebras o de un hueso del pie o cualquier otro hueso. Trataré de destacar los principios comunes que subyacen en todas.

Es fundamental, en primer lugar, comprender la clasificación de las osteomielitis. Existen las OM de origen hematógeno, como por ejemplo las OM vertebrales. Hay OM cuyo origen es la contigüidad con un foco. Éstas, en el adulto, corresponden a las infecciones secundarias a fracturas de huesos largos por accidentes o a la OM del pie diabético. Dentro de las OM por contigüidad, puede haber OM con daño vascular, cuyo caso típico es el pie diabético, o sin daño vascular.

Todas las osteomielitis pueden tener una presentación aguda o crónica. Lo típico de la OM aguda es la corta duración de sus síntomas y signos, de varios días a algunas semanas. La OM se denomina crónica si su duración es mayor de uno a tres meses, o tras el fracaso de una terapia inicial con antibióticos.
Hace veinte años, Moder propuso un sistema de etapificación de la osteomielitis, que es útil para analizar la enfermedad, para el pronóstico y para decidir diferentes estrategias de tratamiento. Considera las siguientes formas de osteomielitis:

• la medular, es característica de los niños y típicamente hematógena;
• la OM localizada, que afecta sólo una parte del hueso y es un poco más profunda que la OM superficial;
• y la OM difusa, que compromete más de 50% del hueso largo.

Junto con la clasificación anterior, también se consideran los factores sistémicos y factores locales del huésped, los que varían de paciente a paciente, y pueden influir dramáticamente en el resultado del tratamiento. Como internistas, estamos acostumbrados a pensar en cómo una enfermedad sistémica, como la diabetes, la terapia con prednisona, el VIH o el cáncer afectan a un huésped, pero creo que no logramos igualmente determinar y considerar los factores locales. En esto nos llevan la delantera los cirujanos y los traumatólogos, quienes comprenden muy bien cómo el pronóstico de estas infecciones es modificado por los factores locales como la estasis venosa, la irrigación arterial, la cicatrización de la herida, que puede o no necesitar recubrimiento con tejidos blandos, etc. Considerando todos estos factores en su conjunto, se obtiene un sistema de etapificación que es útil para evaluar y analizar resultados del tratamiento, decidir medidas médicas o quirúrgicas, etc.

Me voy a referir brevemente a la microbiología de estas infecciones. En la reunión del año 2000 de la Sociedad de Infecciones Musculoesqueléticas, que agrupa a cerca de 150 infectólogos y traumatólogos interesados en el tema, Moder presentó los datos acumulados de todas las OM informadas a la Universidad de Texas. En los datos actualizados, 60% de las OM fueron causadas por bacterias grampositivas y 25%, por bacterias gramnegativas. Las grampositivas, en su gran mayoría, eran Staphylococcus coagulasa (-) o Staphylococcus aureus, y en cantidad mucho menor, Enterococcus. En cuanto a las gramnegativas, en su mayoría eran Pseudomonas o Enterobacter. Los anaerobios constituyen 12%, principalmente Peptostreptococcus, y con menor frecuencia organismos del grupo de los Bacteroides y Clostridium. Lo más relevante es que existe una media de 2,5 microorganismos por infección, que sugiere una etiología polimicrobiana. Hay que recordar, sin embargo, que se incluyeron todos los tipos de OM, lo que abarca las OM de los huesos del pie en los diabéticos, típicamente polimicrobianas, junto con OM de huesos largos, que son más bien monomicrobianas.

Como dijo el Dr. Hellinger respecto a las infecciones de dispositivos intravasculares, hay ciertas situaciones en las cuales la frecuencia de los distintos organismos puede cambiar: cuando hay un cuerpo extraño presente, por ejemplo un aparato de fijación quirúrgica de una fractura, es más frecuente la presencia de Staphylococcus, de los tipos ya mencionados; posterior a una mordedura de perro o gato es más frecuente la etiología polimicrobiana, por Pasteurella, Eichenella y otros agentes de la flora bucal; en las lesiones por punción, por pisar un clavo o algo similar, es frecuente la presencia de Pseudomona, lo mismo que en las OM derivadas de un foco de otitis externa en pacientes diabéticos. La OM mandibular secundaria a procedimientos o infecciones periodontales es generalmente debida a Actynomices u otros gérmenes de la flora oral. En las fracturas por trauma debido a accidentes de tránsito, cuando los pacientes son arrojados fuera del vehículo y se contaminan con el suelo, la etiología es con frecuencia polimicrobiana, no forzosamente bacterias sino un amplio rango de microorganismos y puede haber gérmenes atípicos, incluso Mycobacterium . En las úlceras de decúbito, que pueden producir OM sacra, o en la OM debida a pie diabético, también la etiología suele ser polimicrobiana.

Diagnóstico
Haré algunas observaciones breves sobre el diagnóstico de la OM, para pasar luego al tratamiento, que es el principal interés de este trabajo.

La historia clínica es obviamente muy importante, en especial para determinar los factores dependientes del huésped, tanto locales como sistémicos. En el examen físico es fundamental establecer qué hueso está comprometido, qué aspecto tiene la herida, cuánto tiempo está drenando; y, si el tiempo es largo, si hay evidencias de la existencia de un trayecto fistuloso y si existe un carcinoma escamoso, que suele complicar las paredes de los trayectos fistulosos de larga data.

El diagnóstico de laboratorio es poco sensible y excesivamente variable. Por lo general, utilizamos la VHS o la proteína C reactiva, pero, con toda honestidad, no son muy confiables. Hay un amplio espectro de técnicas de imágenes, desde la radiografía convencional hasta las diversas técnicas de medicina nuclear, con tecnecio o con galio. Todas ellas son útiles en ciertos casos para determinados tipos de OM. Por ejemplo, la resonancia magnética nuclear (RMN) se usa casi exclusivamente en la OM vertebral, porque da más información anatómica y detalles de la posible presencia de abscesos epidurales; pero no se puede usar RMN si hay, por ejemplo, un cuerpo extraño, como puede ser un dispositivo de fijación vertebral.

Desde el punto de vista infectológico, en la mayoría de los casos se necesita terapia antibiótica endovenosa de larga duración. Es, por tanto, muy importante obtener una biopsia del hueso comprometido, para establecer la etiología microbiana de la enfermedad y así usar el antibiótico adecuado, evitando el uso innecesario de antibióticos de amplio espectro. Los hemocultivos pueden ser positivos, especialmente en las OM agudas hematógenas o en las de columna vertebral, pero en las OM crónicas de huesos largos generalmente son negativos. Los cultivos de los trayectos fistulosos son poco útiles y no se correlacionan con los cultivos del hueso.

Aspectos generales del tratamiento
A pesar de que no me gusta reconocerlo, ya que soy internista infectólogo, se trata de una enfermedad quirúrgica. Los antibióticos son coadyuvantes, como se ha reconocido hace mucho. La siguiente es una cita de una publicación del año 1945: "La OM es una enfermedad quirúrgica, con muy pocas excepciones, y el debridamiento del tejido necrótico es la piedra angular indispensable para un tratamiento con éxito. La infusión continua de drogas durante un tiempo prolongado podrá disminuir la intensidad del drenaje, pero no va a curar la enfermedad, ya que no puede esterilizar el hueso muerto o las cavidades con contenido infectado." Creo que esto es tan cierto hoy, en el año 2000, como lo era en 1945.

Los principios del tratamiento de la OM son el debridamiento quirúrgico, con un buen manejo del espacio muerto, evitando las cavidades residuales que quedan tras el debridamiento; el tratamiento antimicrobiano, al que me voy a referir más en detalle; y el cierre de la herida. A menudo el debridamiento y el drenaje de los espacios muertos exigen el recubrimiento con colgajos miocutáneos o cutáneos. Es importante también la estabilización del hueso para lograr una buena consolidación, ya que un hueso inestable no se va a curar. Después del debridamiento y eliminación del tejido infectado se puede estabilizar lo que queda, con fijación externa, para después volver y hacer injertos óseos y recubrimiento con tejidos blandos. Por eso, esta enfermedad es una entidad multidisciplinaria, ya que exige la participación de cirujanos traumatólogos y de médicos internistas que apoyen frente a los problemas sistémicos. Los pacientes suelen ser ancianos que necesitan apoyo en sus patologías, además del adecuado manejo de terapia antibiótica prolongada. A menudo también se necesitan cirujanos plásticos para la manipulación de los colgajos. Estos son, en mi opinión, los motivos por los cuales ha sido tan difícil realizar estudios clínicos sobre esta enfermedad, ya que, para ofrecer a los pacientes la mejor oportunidad de éxito terapéutico, se necesitan centros en que todos estos especialistas con experiencia trabajen juntos.

El resto de la charla se dedicará a lo que yo, particularmente, hago, es decir, a la terapia antimicrobiana. Con todo, hay que recordar que el mismo tiempo se podría utilizar fácilmente en analizar cualquiera de las áreas de tratamiento mencionadas.

Una de las cosas ciertas en el campo del tratamiento de la OM y de la infección de prótesis articulares, es que existen muy pocos ensayos clínicos. Hay algunos escasos modelos animales, hay numerosas opiniones de expertos y, por supuesto, el conocimiento convencional de cada uno.

Quisiera solicitar aquí que todos nosotros, como médicos, participemos en estudios clínicos colaborativos, para entender esta enfermedad, ya que no creo que ningún centro tenga suficientes casos de cada tipo de OM como para llegar a conclusiones válidas sobre la mejor estrategia de su manejo.

Las dificultades para realizar ensayos clínicos útiles radican en diversas razones: los pacientes son de muchos tipos diferentes, las etapas son distintas, cómo aparece en la clasificación ya analizada, en la cual hay tres etapas del grupo A y tres del grupo B. Un caso 3A es totalmente diferente de uno 3B. Esto hace muy difícil obtener datos confiables. Hay, además, muchas variantes quirúrgicas, la experiencia de los cirujanos en el manejo de esta patología es variable, y la de los infectólogos también. La microbiología es muy diversa y nos encontramos frente a problemas como la resistencia bacteriana. Además, para evaluar realmente la eficacia de los tratamientos se necesita seguimiento a muy largo plazo, dos años como mínimo, y habitualmente cinco años. Estoy seguro de que ustedes comparten nuestra experiencia: hay pacientes, veteranos de la Segunda Guerra Mundial, que sufrieron OM secundaria a heridas de guerra, cuyas infecciones recidivan cincuenta años después. Personalmente no hablo de curación de la OM, sino que, tal como hablamos de los cánceres, sólo de detenerla, dado el tiempo muy prolongado que puede pasar entre las recidivas. Creo que conseguir suficientes pacientes para constituir una muestra adecuada, con todas las diferentes variables, es difícil. Sumado a ello está la carencia de fondos gubernamentales y la falta de apoyo de la industria farmacéutica para estas investigaciones, ya que es muy caro realizar estudios a tan largo plazo.

Tratamiento antibiótico
Para la selección de antibióticos, es posible guiarse por la experiencia anecdótica de cada uno, lo que habitualmente se hace. Quisiera presentar aquí algunos datos obtenidos en modelos experimentales y en estudios clínicos, para terminar con la información disponible en cuanto a ensayos de tratamiento oral, en especial con las drogas mas recientes de alta biodisponibilidad, como las fluoroquinolonas, el levofloxacino, el ciprofloxacino y otras.

El primer estudio aleatorio de tratamiento de la OM, comenzado en los ochenta y desarrollado a lo largo de los años noventa, abarca una gran variedad de agentes, y de inmediato es evidente que su microbiología es distinta. Entonces, cabe preguntarse si pueden ser comparables los datos cuando, en el mismo estudio, hay OM causadas por S. aureus y por Pseudomonas . Sería lo mismo que si los cirujanos compararan OM resueltas por distintas técnicas, o se compararan pacientes diabéticos, con un pésimo aporte vascular, con otros con perfusión sanguínea normal. La pregunta obvia es hasta dónde la comparación de pacientes tan diferentes, en el mismo estudio, realmente permite sacar conclusiones en cuanto a resultado del tratamiento. Otro problema es la dificultad para enrolar pacientes. Estos estudios se han llevado a cabo en grandes centros y, a pesar de ello, han conseguido solamente unos pocos pacientes, cuando para estudiar esta enfermedad, se necesitarían cientos de casos. El seguimiento en estos estudios es típicamente de meses, no de años, que es lo que realmente se necesitaría para obtener la información adecuada. Debido a los tiempos de seguimiento demasiado cortos y al tamaño excesivamente reducido de las muestras, no se demuestra ninguna diferencia significativa entre los distintos tipos de tratamiento. No estoy seguro de que no las haya en realidad, sólo que, mediante estos estudios, no se ha podido comprobar que existen.

Debido a la extrema dificultad para realizar estudios clínicos, varios investigadores han intentado utilizar modelos animales, extrapolando los resultados al ser humano. Existen varios modelos en ratas y en conejos, realizados durante años por investigadores como Norden, Vogel y Zack, para analizar diferentes estrategias médicas. Una de las primeras características aprendidas con ellos es lo difícil que es producir OM en huesos no patológicos. Así, primero se debe usar un agente que dañe y mate al hueso, y luego hay que infectarlo. Al analizar los datos de estos experimentos, salta a la vista un sesgo importante: el debridamiento quirúrgico no es parte del tratamiento, aunque es la piedra angular del tratamiento en seres humanos. Lo que se estudia es el efecto del tratamiento con antibióticos solamente.

En el primer estudio se analizó la OM por Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR), en fémur de ratas, tratada durante tres semanas. Se evaluaron varias estrategias de tratamiento: control sin uso de antibióticos, vancomicina, ciprofloxacino, rifampicina, vancomicina + rifampicina, ciprofloxacino + rifampicina. La vancomicina sola no fue distinta del control, como tampoco lo fue el ciprofloxacino solo. La rifampicina sola fue significativamente mejor que el control, pero apareció una gran emergencia de resistencia bacteriana, lo que constituye una indicación de no usar rifampicina como monoterapia estafilocócica. La terapia más activa fue la combinación de ciprofloxacino y rifampicina, a la que volveremos más adelante. Norden, en los años 80, revisó el efecto de las combinaciones de rifampicina; en esa época no se contaba aún con las quinolonas. Analizó los resultados de una manera distinta, por lo que se lo debe mirar con cuidado. Evaluó el número de colonias en una placa de cultivo de hueso y el porcentaje de cultivos de hueso que dio positivo. Cuando revisó los datos de esta manera, incluyendo grupos sin antibióticos y tratados con vancomicina, cefalosporinas de primera generación (cefazolina y cefalotina), rifampicina sola, rifampicina más cefazolina o cefalotina, y rifampicina más vancomicina, se observó nuevamente que los mejores resultados correspondían a las combinaciones con rifampicina durante 28 días.

Una vez más, no hubo procedimientos quirúrgicos de debridamiento previos a los antibióticos. También se estudió el efecto de la clindamicina, por medio del porcentaje de cultivos positivos después de diferentes tiempos de tratamiento, tratando de resolver el problema de la duración del tratamiento antibiótico, ya que los ensayos clínicos no han podido resolver si debe ser de dos, cuatro o seis semanas. Los resultados, después de tratamiento durante catorce días, no son muy distintos al control, y sólo aparece una disminución significativa del porcentaje de cultivos positivos después de un mes de tratamiento con un antibiótico que, como la clindamicina, tiene buena penetración en el hueso.

¿Cuáles son las lecciones aprendidas de estos modelos animales? Primero, que el hueso normal es muy resistente a la infección y que el hueso infectado es resistente a la esterilización sólo con antibióticos. En general, la actividad antimicrobiana observada in vitro en el laboratorio se correlaciona bien con la respuesta en los modelos animales, siempre que la dosis del antibiótico sea la adecuada. Este es otro sesgo de estos modelos, ya que la farmacocinética en animales es distinta de la farmacocinética en humanos. Esto significó realizar mediciones de la concentración sérica de los antibióticos en los animales, para tratar de correlacionar con la respuesta en humanos. En los animales, la actividad de los antibióticos in vivo se correlaciona más con la concentración de ellos en el suero que en el hueso.

Además, entre los antibióticos hay diferencias demostrables en la tasa de eliminación de microorganismos. Para S. aureus, la rifampicina en combinación es mejor que la clindamicina o que la rifampicina sola, lo cual es mejor que una quinolona sola, lo que es mejor que los beta-lactámicos o la vancomicina solos.

La gran pregunta es si es posible extrapolar a seres humanos estos datos experimentales obtenidos en animales. Creo que ahí puede haber una desconexión potencial. Hemos aprendido, también, que la dosificación de los antimicrobianos y la duración del tratamiento son muy importantes, y que la resistencia bacteriana ocurre con frecuencia en ausencia de debridamiento quirúrgico, que elimina gran parte del inóculo, y sucede más con ciertos microorganismos y con ciertas drogas, como la rifampicina.

Ahora quisiera referirme a lo que suelo llamar la “sabiduría tradicional” (conventional wisdom). El abordaje quirúrgico es el hecho fundamental, en el tratamiento de esta enfermedad, y la causa más frecuente de fracaso. De hecho, la causa más importante de fracaso en el tratamiento de la OM es dejar restos de hueso necrótico. La terapia antibiótica dirigida por el cultivo es, sin duda, importante, pero se necesita cultivos de hueso profundo, obtenidos en el pabellón, antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. Se debe individualizar de acuerdo a los diversos factores del huésped:

• ¿Cuál es el objetivo del tratamiento?
• ¿Se quiere detener o eliminar la infección?
• ¿Qué abordaje quirúrgico se usará?
• ¿Cuál es la etapa de la OM?
• ¿Hay cuerpos extraños presentes?
• ¿Es una OM vertebral o de hueso largo?

En términos de selección del antimicrobiano, es importante fijarse en la función hepática y renal, las posibles interacciones entre antimicrobianos, la microbiología y antibiogramas del caso. Todo esto es importante en el diseño del tratamiento, en la elección de la droga, la dosis, la vía de administración y la duración de la terapia.

En general, los antibióticos que se usan en otras infecciones graves aparecen como eficaces en el tratamiento de la OM. El papel de la terapia combinada, en mi opinión, no está resuelto. Ciertamente, en los modelos experimentales hay sinergia entre la rifampicina y una variedad de otros agentes, como los beta-lactámicos, clindamicina, vancomicina y quinolonas, y esta sinergia impide la aparición de resistencia a la rifampicina. No obstante, si se considera que se extrae todo el hueso necrótico y todos los cuerpos extraños presentes, personalmente no estoy seguro de que se necesite usar rifampicina. En este aspecto, sería muy necesario un ensayo clínico.
Otro punto de la sabiduría tradicional es que el tratamiento se debe mantener durante 46 semanas. Algunas informaciones provienen de datos experimentales, pero el sentido común me dice que, si el cirujano realiza lo que yo denomino "operación de cáncer", en que corta un segmento sano a cada lado de la zona de hueso infectada, no queda ahí más OM y no estoy seguro de que, tras este procedimiento, necesite 46 semanas de tratamiento antibiótico endovenoso. En mi país hay, ciertamente, cirujanos que llevan a cabo cirugías así de radicales, seguidas de injertos óseos. No tenemos, una vez más, datos de ensayos clínicos y probablemente nunca los tendremos.

La administración ambulatoria de antibióticos es muy común en mi país. El tiempo habitual de estadía hospitalaria es de cinco a siete días después del debridamiento; luego continúa el tratamiento antibiótico endovenoso de manera ambulatoria, en casa o en una clínica. No está exento de toxicidad. El Dr. Hellinger habló recién de los problemas relacionados a catéteres, debido a la necesidad de una vía para los antibióticos, y este tratamiento es una de las indicaciones más comunes para la instalación de un catéter venoso central insertado periféricamente. También hay toxicidad dada por los antibióticos mismos. Hay publicaciones que sugieren que de 10 a 15% de los pacientes, tras cuatro a seis semanas de tratamiento antibiótico endovenoso, presentan alguna reacción tóxica relacionada con el antibiótico, como erupción cutánea, nefrotoxicidad, leucopenia, etcétera. Por esto ha habido tanto interés por la terapia antimicrobiana oral. Cuando hay pacientes motivados y cumplidores, y los microorganismos son susceptibles, se pueden usar dosis altas de agentes con relativamente baja biodisponibilidad, o dosis normales de agentes con alta biodisponibilidad.

Voy a terminar mi presentación refiriéndome a ciertas ventajas e inconvenientes de los antibióticos que se usan corrientemente por vía oral. En la literatura traumatológica se publicaron, el año pasado estos datos de Seattle, donde se estudió a 93 pacientes con osteomielitis crónica, 60% OM de tibia, 20% de fémur y 16% de otros huesos. En la mayoría de los casos eran enfermos en etapa 2 o 3 y en todos ellos se practicó debridamiento quirúrgico en un solo tiempo, con recubrimiento de tejidos blandos. Aproximadamente un tercio de ellos necesitaron injertos óseos, colgajo muscular o ambos. Se administró terapia antibiótica endovenosa durante cinco a siete días, seguida de seis semanas de tratamiento oral, con trimetoprim-sulfametoxazol o con ciprofloxacino. En mi opinión, esto es muy interesante, pero el trabajo no indica la microbiología ni ofrece informaciones sobre los gérmenes encontrados. Al ser de orientación traumatológica, el artículo habla extensamente del procedimiento traumato-quirúrgico, que es también muy importante, pero pasa por alto la parte microbiológica. En aproximadamente un tercio de los pacientes se utilizaron dispositivos impregnados de antibióticos, seguidos de injertos óseos a las seis semanas. Se comunica 91% de éxito, con un seguimiento promedio de 31 meses.

Está claro que no todos los pacientes necesitan tratamiento antimicrobiano endovenoso a largo plazo. Con las quinolonas ha habido un gran número de ensayos no comparativos y publicaciones de series de casos, la mayoría a gramnegativos aerobios, no Staphylococcus meticilino-resistentes ni sensibles, ni tampoco Staphylococcus coagulasa (-). Hay al menos seis estudios comparativos aleatorios, con pequeño número de pacientes, que carecen del poder estadístico necesario para dar resultados definitivos.

La conclusión, en verdad, es: se puede hacer en algunos pacientes. La pregunta obvia es: ¿en cuáles? El estudio del cual más se habla fue el que realizaron Gentry y Rodríguez en Texas y en Costa Rica, donde se investigaron microorganismos susceptibles, excluyendo el SAMR. En todos los pacientes hubo cirugía. Este estudio no tuvo ciego y los casos fueron asignados a recibir ciprofloxacino 750 mg dos veces al día durante seis semanas (la media fue de 56 días), o una cefalosporina de amplio espectro, nafcilina, más un aminoglicósido, durante cuatro a seis semanas. El seguimiento fue de un año. Hubo un número relativamente bajo de S. aureus en cada grupo con infección polimicrobiana, con presencia de S. aureus sólo en el grupo bajo tratamiento endovenoso. También hubo P. aeruginosa, en infección poli y monomicrobiana. Las tasas de éxito fueron iguales.

El análisis de los fracasos clínicos nos lleva a concluir que el factor más importante para el éxito del tratamiento es el debridamiento quirúrgico completo, no la terapia antibiótica escogida. Esto nos lleva de vuelta a lo que creo que es lo fundamental de esta exposición: esta es una enfermedad quirúrgica, a pesar de que no me gusta reconocerlo.

Acerca de las quinolonas más nuevas, no tenemos resultados de ensayos clínicos, pero tenemos datos de algunos estudios en animales, analizando la aparición de resistencia entre los S. aureus meticilino-sensibles (lo que presumiblemente sería peor, pensando en los SAMR) en animales tratados con ciprofloxacino solo, levofloxacino, cuya actividad antiestafilocócica es mayor, y con moxifloxacino, que, in vitro, tiene una actividad mejor aún. La actividad antiestafilocócica de estos antibióticos, in vivo, se correlaciona bien con la actividad in vitro. Esto significa que los datos que analizamos con relación al ciprofloxacino están pasados de moda. Si vamos a usar fluorquinolonas, no vamos a utilizar ciprofloxacino, sino las más nuevas, que tienen una mayor actividad antigramnegativa, como el levo o el moxifloxacino.

Sin embargo, hay que destacar una nota de precaución respecto a las quinolonas. Ha habido comunicaciones de enfermedades condroarticulares y artropatías en modelos experimentales con uso de fluorquinolonas. In vitro, se ha visto toxicidad condroblástica de las quinolonas, en especial el ciprofloxacino. En la reparación de fracturas, lo que constituye una parte importante en la resolución de la OM, hay una formación rápida de cartílago y osificación endocondral.
La pregunta es: ¿estamos haciendo más daño que bien al tratar con fluorquinolonas una fractura infectada? Para contestarla, evaluamos la estabilización de fracturas transversas de fémur de rata tratadas con cefazolina o con ciprofloxacino durante tres semanas. Después de ese tiempo, los animales fueron sacrificados, haciéndose pruebas radiológicas e histológicas, y análisis ultraestructurales. Los resultados mostraron claramente que la dureza del hueso, en lo referente a consolidación, fue menor en el grupo tratado con ciprofloxacino comparado con el grupo tratado con cefazolina. Hay diferencias radiológicas, con menos osificación endocondral en las ratas tratadas con ciprofloxacino.

Es decir, por lo menos en un modelo animal, estamos haciendo más daño que bien. No estoy muy seguro de cómo traducir esto a nuestros pacientes. Aún hay cosas por aclarar, por ejemplo, la dosis necesaria y por cuánto tiempo hay que tratar con fluorquinolonas para tener este efecto; si el efecto es reversible al detener la quinolona; y si es un efecto de clase, es decir, ocurre con todas las quinolonas, o es específico sólo de algunas. Así, podríamos comprender que, como en todas las cosas de la Medicina, podríamos estar haciendo más daño que bien con el tratamiento.