Resumen

Quisiera insistir en el concepto de enfermedad inflamatoria crónica mediada inmunológicamente. Los agentes anti TNF tienen efectos notables en el tratamiento de muchas de estas patologías, igual que en la artritis reumatoídea. Sólo mencionaré algunas que se han tratado con agentes antiTNF.

Psoriasis y artritis psoriásica
Uno de los primeros pacientes que traté con agentes antiTNF fue una enfermera de 37 años, discapacitada por su psoriasis, la que era realmente muy agresiva. Tenía fuertes antecedentes familiares de psoriasis y en ella la enfermedad debutó a los 13 años de edad. Estuvo en tratamiento con MTX durante diez años, sin buena respuesta, por lo cual se suspendió este fármaco. Posteriormente se la manejó con PUVA y diferentes resinas, pero persistía muy sintomática, con una artritis psoriásica moderada. Siguió en tratamiento con nuestros dermatólogos, con ciclosporina, UVB, PUVA, sin mayor éxito y con gran compromiso cutáneo. Fue hospitalizada durante tres semanas para un tratamiento con alquitrán frío, con lo cual presentó una discreta mejoría, pero persistía intensamente sintomática. Se pensó reiniciar el tratamiento con MTX, pero la biopsia hepática mostró signos de hepatitis con cirrosis inicial, lo que eliminó esa opción. Siguió con alquitrán más otras terapias agregadas. Se administró Cellcept® y Psoriatane (como consecuencia, perdió el cabello), múltiples aceites y resinas, pero, a pesar de todo, persistía con un compromiso de 40 a 70% por ciento de la piel. Entonces decidimos tratarla con infliximab. Recibió dos infusiones y cuando regresó para la tercera no había rastros de psoriasis en la piel, la que en su caso era la condición realmente invalidante. Actualmente trabaja en la Clínica Mayo y la veo cada dos meses cuando viene para su dosis periódica. Además, continúa recibiendo Cellcept, y se ha mantenido bien.

En un estudio pequeño, con 30 pacientes, comparando con placebo, la respuesta a infliximab, en dos dosis diferentes, evidenció una mejoría de alrededor de 75% por ciento en el índice de actividad de la psoriasis, en el grupo tratado con infliximab frente a los pacientes que recibieron placebo. Se administraron tres infusiones y se observó que, luego de detener el tratamiento, el efecto se mantuvo por un período de seis meses, aproximadamente. Después de ese lapso, finalmente todos recayeron igual que en la AR, dado que estas terapias son sintomáticas y no curativas.

Un estudio, también pequeño, con etanercept demostró también 75% de mejoría.

Uno de mis casos interesantes es el de una paciente que consultó hace poco, con una oligloartritis psoriásica digital muy intensa. Sólo comprometía tres a cuatro articulaciones, pero el compromiso era tan intenso que no le permitía llevar una vida normal. Llegó a ser tan insoportable en uno de los dedos que la paciente decidió amputar la falange. Era claramente una oligoartritis psoriásica, sin ninguna característica del compromiso más difuso y simétrico de la AR. En mi experiencia, las oligoartritis son más difíciles de manejar que las poliartritis. La paciente se encuentra en tratamiento con MTX, pero no ha tenido una respuesta satisfactoria; su calidad de vida sigue mala y su estado general se ha ido deteriorando. Me gustaría tratarla con un agente antiTNF, pero desgraciadamente la paciente no tiene seguro de salud y carece de los recursos para costear el tratamiento.

Un estudio de impacto con infliximab en 100 pacientes con artritis psoriásica tuvo buena respuesta al agente. Sin embargo, este trabajo está sesgado, ya que la mayoría de los casos presentaban una variedad de artritis muy similar a la AR, y no una artritis tan claramente psoriásica como la de mi paciente, cuyo caso acabo de relatar.

También se ha visto buena respuesta con etanercept, alrededor de 50% de mejoría, tanto en el compromiso articular como en las lesiones de la piel.

Espondilitis anquilosante
El TNF también tiene un papel importante en la patogenia de esta enfermedad. El índice de actividad de la espondilitis anquilosante demuestra que 80% de los pacientes tratados con placebo registran hasta 20% de mejoría; en cambio, 60% de los pacientes tratados con etanercept alcanzaron 50 % de mejoría, comprobada con resonancia nuclear magnética y más evidente en los pacientes que presentaban dactilitis y espondilopatía.

Uno de mis pacientes presentó una discitis séptica mientras estaba con etanercept.

Una revisión, publicada hace alrededor de un año en el New England Journal of Medicine, sobre el efecto de etanercept en la espondilitis anquilosante en 40 pacientes, señala como buena respuesta una mejoría superior a 30% en al menos tres de los siguientes parámetros: rigidez, dolor, aumento de volumen articular y compromiso funcional con impacto en las actividades cotidianas. Con el etanercept, un número importante de pacientes logró dicha respuesta. Cuando se cruzan los grupos y los pacientes con placebo reciben etanercept, tuvieron la misma respuesta.

Es un avance importante, porque antes, la espondilitis anquilosante era una patología invalidante que no respondía al MTX. Nuestra capacidad terapéutica era muy limitada. Hoy, gracias a los agentes antiTNF, tenemos una nueva opción de tratamiento que ofrecer a los pacientes.

En conclusión, hay que estar muy atentos a los agentes biológicos. Se están probando en muchas patologías distintas y hace falta mucho estudio. Hay un número importante de pacientes con uveítis tratados, al parecer, con éxito. Están en curso estudios en síndrome de Sjögren y arteritis de células gigantes. Es interesante que el etanercept no ha sido eficaz en la colitis ulcerosa y el efecto del infliximab aún se está por ver. Es evidente que hay diferencias entre estos agentes, en cuanto a su efecto en diferentes situaciones.