Modelo biomédico

El modelo biomédico tradicional postula que existe una predisposición biológica para el desarrollo de una enfermedad, ésta explica la dolencia y esta última explica el resultado clínico. Es una vía unidireccional. Puede haber factores psicológicos y ambientales que modifican el cuadro, pero su dirección es unilateral.

La dificultad se presenta frente a una dolencia que no obedece a una enfermedad, ¿cómo se explica que una persona sufra una dolencia como el dolor abdominal crónico y no se compruebe ninguna enfermedad?. En un interesante estudio, publicado hace unos diez años, en un consultorio del estado de Washington se estudiaron los diez o doce principales cuadros por los cuales los pacientes consultaban a los médicos en el consultorio: dolor torácico, fatiga, mareo, cefalea, edema, dolor a la espalda, dolores abdominales, etc. A los tres años, sólo en 10% de los pacientes se había encontrado una causa orgánica que explicara sus síntomas; en otras palabras, entre los cuadros por los cuales los pacientes consultan a los médicos, en 90% de los casos no se encuentra una etiología orgánica específica. El modelo biomédico, entonces, no funcionaría en muchos de los cuadros que surgen en la práctica clínica, menos aún en los trastornos funcionales gastrointestinales.

También es muy importante conocer las propias actitudes y reacciones frente a pacientes orgánicos o funcionales. Se han fijado ciertas condiciones que definen la dolencia según la forma como el enfermo siente un determinado tipo de enfermedad. Por ejemplo, la úlcera asintomática sería enfermedad, pero no dolencia, porque el enfermo no la siente; en cambio, en el dolor abdominal crónico hay una dolencia, pero no está claro que haya enfermedad. Salud es la situación en que una persona no tiene enfermedad ni sufre una dolencia; adaptación es la presencia de enfermedad, pero sin dolencia; cuando hay un cuadro como el de la enfermedad pulmonar crónica o cáncer, en que aparecen la dolencia y la enfermedad, se llama sufrimiento y así se comprende y se acepta.

A los pacientes que tienen dolencia, pero no presentan enfermedad, se les llama con frecuencia psicosomáticos o psiquiátricos. La educación médica conduce a pensar que sólo las enfermedades orgánicas son enfermedades auténticas, y si no se encuentran se suele generar una actitud negativa hacia el paciente, que, desde luego, no lo ayuda.

Modelo biopsicosocial

Es un modelo integral que presentó por primera vez George Angle en la revista Science, en 1976. Es un modelo de integración e interacción entre lo celular y lo ambiental. Lo que tiene el cerebro de admirable es que un pensamiento angustioso puede producir cambios fisiológicos y biológicos en el cuerpo, y la interacción de estos factores determina la enfermedad, la dolencia y el resultado clínico.

Hay una predisposición biológica y psicológica a sufrir la enfermedad, pero además, el enfermo que está doliente, con su distrés o su angustia, puede cambiar la enfermedad misma. El estrés afecta el sistema inmune e influye en la susceptibilidad para presentar cuadros como las enfermedades inflamatorias intestinales; no causa la enfermedad, pero puede activarla y afectar el resultado. Incluso el resultado clínico puede tener una influencia recíproca y afectar la enfermedad; el ambiente social, hasta el sistema de salud, pueden afectar la dolencia.

Nuestra investigación se ha basado en aceptar el hecho legítimo de que el cuerpo y la mente funcionan juntos para producir el trastorno gastrointestinal funcional y el resultado clínico, en cuanto a síntomas y comportamiento. La fisiología alterada afectará el cerebro y el cerebro puede modificar la fisiología; el distrés puede ampliar la función fisiológica y producir un mal resultado, pero los tratamientos psicológicos o el uso de antidepresivos puede bajar el volumen, por decirlo así, del trastorno fisiológico. Un ejemplo de lo dicho es el SII postinfeccioso, en el que el paciente adquiere una infección y se adapta a ella, de tal manera que, tres meses después, aun cuando el intestino está siempre hipersensible y con motilidad anormal, la persona no lo siente, porque su mente se ha adaptado, a menos que se añada un distrés psicológico, y entonces siente los síntomas.

Epidemiología del SII
El objetivo inicial de nuestra investigación, que comenzó hace veinte años, fue una visión epidemiológica. Interrogamos acerca de los factores psicosociales, separamos a los pacientes de los que no lo eran y a los que consultaban de los que no consultaban.

En los años 70 había muchas diferencias de opinión entre gastroenterólogos, psiquiatras y fisiólogos acerca de si el SII era un trastorno psiquiátrico o fisiológico, y que al tener muchos problemas fisiológicos sobrevenían problemas psicológicos. El estudio epidemiológico demostró que la mayoría de los enfermos con SII no van al médico, y los que van acuden principalmente a la atención primaria; pero todas las investigaciones que se hicieron en los años 70 y 80 se hicieron con muestras seleccionados de pacientes derivados a especialistas en clínicas y centros médicos. En 60% de estos pacientes había anomalía significativa, una comorbilidad psicológica asociada: depresión, ansiedad, trastornos de personalidad, estrés vital, etc., lo que abrió el debate acerca de la naturaleza psiquiátrica del SII.

Es difícil determinar el perfil psicológico de los enfermos de SII que no van al médico. Si los trastornos psicológicos se encuentran tanto en el grupo que consulta como en el que no consulta, se podría decir que el SII es un trastorno psiquiátrico, pero si estos dos grupos son psicológicamente diferentes, habría que plantear que el distrés psicológico lleva a algunos enfermos a consultar al médico por exacerbación de sus síntomas.

El estudio se realizó con pacientes derivados y personas de la comunidad. Se determinó la gravedad de los síntomas, se efectuaron diversas pruebas psicológicas y con todos estos datos se hizo un análisis de variables múltiples. Se demostró que los pacientes derivados presentaban más dificultades psicológicas para adaptarse al dolor y mayor frecuencia de deposiciones, y los enfermos con síntomas, pero que no consultaron, no presentaban grandes diferencia con los controles normales.

Personalidad de los pacientes con trastornos funcionales
El estudio de personalidad demostró que el grupo de pacientes que consultaba al médico tenía un puntaje de personalidad anormal significativamente mayor que el grupo control, pero que el grupo de pacientes con síntomas de SII que no consultaba no tenía diferencias significativas.

La influencia del estrés psicológico se ejemplifica en un estudio realizado por Bill Whitehead, llamado S-Seal 90, en pacientes que tenían muy altos niveles de estrés, en el que se observó que las alteraciones psicológicas eran más frecuentes en los pacientes consultantes y que influían en la solicitud de atención médica. Esto significa que, en un enfermo con SII, el distrés agrava los síntomas, pero si además tiene alteraciones psicológicas significativas éstas afectan la intensidad del síntoma y la capacidad de adaptarse, y el enfermo se ve obligado a consultar.

El siguiente nivel de investigación se desarrolló entre 1988 y 1998, con el objeto de evaluar la evolución en el tiempo, en un ambiente natural. El estudio se concentró en el tema del abuso; como gastroenterólogo con formación en psiquiatría y medicina psicosomática, me interesaban mucho los pacientes que presentaban síntomas muy difíciles y dolorosos que nadie podía resolver. Llamaba la atención que muchos de estos pacientes habían sufrido un grave trauma vital, como el caso que marcó el inicio del estudio, unos quince años atrás.

Se trataba de una niña de 12 años con antecedentes de cuatro años de constipación grave y dolor abdominal que ocasionaba alrededor de tres hospitalizaciones por año, lo que afectaba su vida escolar. Se concluyó que tenía inercia colónica y se la puso en un plan de rehabilitación intestinal, con controles cada cuatro a seis meses, durante varios años. Mejoró, diminuyó la necesidad de medicamentos y hospitalizaciones, recuperó el rendimiento escolar y la actividad física en el colegio.

A los 16 años comenzó a salir con un joven de 19, y entonces consultó, acompañada por su madre, a la sazón divorciada, que estaba muy preocupada porque el hombre con quien salía su hija era mayor y quería que el médico convenciera a la niña de desistir. Al examinarla, con la madre ya fuera de la consulta, se determinó que la joven tenía relaciones sexuales sin medidas de protección. Le di algunos folletos y le propuse que volviera en un mes para realizar un examen pélvico e iniciar anticonceptivos orales.

Al mes había un cambio en su actitud: estaba llorosa, sufría de insomnio, había bajado de peso y su rendimiento escolar estaba bajando. La noche siguiente a su consulta del mes anterior comenzó a tener pesadillas; al principio eran sólo episodios informes, sentía terror y no recordaba nada, pero poco a poco, con el transcurso de las semanas empezó a darse cuenta de que un amigo de la familia había abusado sexualmente de ella entre los ocho y doce años de edad; justamente a los ocho años comenzó a presentar síntomas de dolor abdominal y constipación. La madre se enteró del abuso e intentó tomar medidas legales en contra del hombre; éste abandonó la ciudad y nunca más se supo de él. La madre le pidió a su hija que olvidara el asunto, pero al venir a la consulta comenzó a recordar y presentó nuevamente dolor abdominal y constipación. Fue derivada a una orientadora, a la que vio algunas veces, con lo que sus síntomas se resolvieron.

En esa época parecía increíble que una persona pueda olvidar una cosa así y presentar síntomas, y luego, al recordarla y tomar las correspondientes medidas terapéuticas, los síntomas desaparezcan. Este es un ejemplo típico de estrés postraumático, causado por un trauma demasiado grande para enfrentarlo, el cual quedó reprimido o inconsciente, y surgieron los síntomas.

En un estudio publicado en Annals of Internal Medicine, en 1990, se investigó el antecedente de abuso mediante una encuesta estandarizada tomada del sistema de salud canadiense. Hasta este momento no se había publicado nada en la sociedad médica, aunque sí se habían realizado estudios en el área psiquiátrica. Se observó que existía una gran asociación entre el abuso sexual y físico y los trastornos funcionales, con una diferencia significativa con respecto a los trastornos orgánicos, y que los pacientes con historia de abuso respondían menos al tratamiento. Otro hallazgo importante fue que sólo en 17% de los casos el médico tenía conocimiento del hecho.

Por otra parte, la información obtenida apoya la idea de que cuanto más graves son los síntomas del SII, más frecuente es el abuso, más aún cuando se investiga en centros de referencia. Por lo tanto, en la atención primaria o en el caso de un paciente con pancreatitis o cólico biliar no es necesario pensar en este aspecto, pero si se trata de un paciente con síntomas graves, que ha llegado a un centro de referencia porque es refractario al tratamiento, la probabilidad del antecedente de abuso es muy alta.

El NIH financió un estudio dirigido a determinar cómo influía el abuso en el desempeño del paciente, mediante un cuestionario que se aplicó durante 10 años. En él se distinguía entre distintos grados de abuso con los términos intento, tacto y violación. Tacto significaba contacto de una persona con la paciente, que ésta no deseaba, o la obligación de la paciente de tocar a la otra persona sin desearlo; la violación significaba penetración. La encuesta se realizó entre mujeres que consultaban en un centro de gastroenterología para el control rutinario de sus síntomas.

Se observó un efecto significativo de la violación sobre las demás variables: discapacidad, número de operaciones, distrés psicológico y estado funcional. También se graduó el abuso físico según golpes y amenaza de muerte, y se comprobó que cuando había amenaza de muerte por el grado de abuso físico, el temor de muerte inminente por la intensidad de los golpes, el estado de salud de las mujeres era más deficiente.

Las conclusiones del estudio fueron que el abuso influye en el estado de salud y lo rebaja, que el efecto es más fuerte si se trata de violación y amenaza de muerte por abuso físico, y que la incidencia de abuso es más alta en los trastornos funcionales gastrointestinales que en los orgánicos, lo que influye en la respuesta al tratamiento. Si se compara enfermedad funcional con enfermedad orgánica en términos de dolor, distrés psicológico, etc., se observa que los pacientes con trastornos funcionales responden menos al tratamiento.

Adaptación del paciente al dolor
El siguiente paso de la investigación estuvo dirigido a comprender mejor los mecanismos de adaptación de los enfermos a su dolencia y al distrés psicológico. La adaptación se define como el esfuerzo por encarar las demandas ambientales e internas, y los conflictos que tienden a sobrepasar los recursos de las personas. Así, si surge una situación nueva, como una dolencia o una muerte en la familia, la manera como una persona trata de encarar este hecho es lo que se llama adaptación.

La adaptación al problema se considera la estrategia más adecuada: leer sobre el tema, buscar orientación o apoyo social, o bien se recurre a la adaptación emocional, donde ocurre la negación, por ejemplo, o la renuencia a encarar la situación. Rezar puede ser muy útil, pero si se usa en reemplazo de la adaptación activa, pueden surgir dificultades. Por ejemplo, si se sufre una tragedia sobrecogedora, la adaptación emocional es porque el paciente no quiere encararlo todo al mismo tiempo. Esto fue lo que ocurrió en el caso descrito, en que la niña no pudo encarar las consecuencias del abuso que había sufrido y lo olvidó, lo que constituye una forma de adaptación emocional. Más adelante, cuando su mente estuvo preparada para encarar el hecho, ella comenzó a buscar orientación y su salud mejoró.

Los pacientes con dolor crónico funcional tienden a recurrir a la adaptación emocional y rechazan la alternativa de un tratamiento psicológico; y esa la tarea del médico. En el caso de la actitud catastrofista, se trata de una cognición negativa, una estrategia de adaptación negativa. El paciente se siente impotente, piensa que nunca se va a sentir mejor, está incesantemente preocupado porque no sabe cómo va a terminar. Los que se expresan así manifiestan una actitud negativa, mal adaptada, y es preciso tratar de modificar esta forma de pensar. Un buen preeditor es preguntarle a los pacientes en qué medida piensan ellos que pueden controlar sus síntomas o disminuirlos; si piensan que no son capaces de controlarlos, van a responder menos al tratamiento.

En un estudio que realizamos según diversos parámetros, para evaluar los resultado, en todas las pacientes de la clínica gastroenterológica a quienes seguimos durante un año, se comprobó que los predictores de mal resultado, con prescindencia de la enfermedad, eran el bajo nivel de instrucción, la violencia o intensidad del abuso y la actitud catastrofista frente a los síntomas. Para hacerse una idea, se puede preguntar a los pacientes sobre el abuso, cuando tienen ese antecedente, cómo perciben su dolencia y en qué medida piensan que pueden reducir sus síntomas. Estas tres preguntas tienen un efecto estadístico comprobado para pronosticar cómo van a evolucionar durante el año siguiente, independientemente del tratamiento. El estudio también ayuda a determinar si se va a utilizar tratamiento psicológico o antidepresivos.

Calidad de vida relacionada con la salud
Nuestra investigación centra en el paciente, no en la enfermedad, y para saber cómo le va al paciente es necesario formular mediciones que ayuden a comprender ese concepto. La investigación de la calidad de vida relacionada con la salud se ocupa de medir las percepciones, creencias, experiencias y funciones del paciente. Incorpora factores socioculturales, psicosociales y otros relacionados con la enfermedad. El paciente es el estándar de validación; se le pregunta cómo está, cómo responde al tratamiento, son preguntas sobre la calidad de vida.

Sin embargo, en una investigación se necesitan instrumentos para medir las respuestas. Hay medidas de perfil de salud, como el SF 36, que permiten obtener una visión general del estado de las personas, pero no son tan sensibles a los cambios. Para evaluar los cambios se necesita una medida más especifica para la enfermedad, dirigida al cuadro propiamente tal, como, por ejemplo, la que se llama "Rating Form of IBD Patient Concerns", dirigida a las enfermedades intestinales inflamatorias y que contiene 25 puntos. Las inquietudes principales de los pacientes son las siguientes:

• la incertidumbre acerca de la enfermedad: la inquietud más frecuente;.
• el efecto de los medicamentos;
• el nivel de energía;
• someterse a una operación;.
• someterse a ostomía;
• ser una carga para los demás;
• perder el control de los esfínteres;
• padecer de cáncer; y
• la capacidad para alcanzar su potencial pleno.

Con este instrumento se pudo identificar las principales inquietudes de los pacientes, las cuales ejercían una influencia muy importante en su evolución. Es una herramienta independiente de evaluación de la calidad de vida, que se correlaciona muy bien con otras medidas psicológicas.

Se observó una diferencia étnica: la calidad de vida de los afroamericanos o negros resultaba inferior a la de los blancos. También se demostró que respondía a los cambios, por lo que es una medida sensible de calidad de vida. Por ejemplo, los pacientes con Enfermedad de Crohn que participaron en el estudio: se les operó y se eliminó la enfermedad, al menos por un tiempo; con esto luego bajó su puntaje, lo que significa que les va mejor.

Un estudio interesante que se publicará próximamente contiene la lista de los 25 aspectos que son motivo de mayor preocupación para estos pacientes y que se evaluaron en ocho países: Austria, Canadá, Francia, Israel, Italia, Portugal, Suecia y Estados Unidos, con el fin de determinar si la cultura afectaría la manera en que los enfermos comunican sus inquietudes. En un total de 2.000 pacientes, se comprobó que los suecos comunicaban el menor número de inquietudes y los franceses e italianos, el mayor número. Esto significa que la cultura afecta la manera en que las personas comunican y expresan sus preocupaciones.

En otro estudio se midió la calidad de vida de los pacientes con síndrome de intestino irritable, con base en el modelo de necesidades. Para efectuar una medición sensible a las inquietudes del paciente, se le entrevista sobre cómo la aparición del cuadro afecta su vida cotidiana y, según las respuestas, se le asignan puntos. Estas medidas se pueden utilizar como instrumentos científicos, porque son específicas para la enfermedad.

La calidad de vida es mejor en los pacientes cuya enfermedad es leve que en los que tienen enfermedad grave. Lo mismo se observó en cuanto a la frecuencia de los síntomas.

Influencia de los factores psicosociales
En los cinco o seis últimos años, la investigación se ha centrado en determinar si los factores psicosociales predicen la gravedad de los síntomas. Los criterios de ROMA para trastornos gastrointestinales funcionales definen categóricamente el cuadro, pero no hacen referencia a la gravedad.

Para el tratamiento se toman decisiones según el síntoma dominante (diarrea, constipación o dolor), pero también según la gravedad del cuadro. Si es más grave, por ejemplo, se van a utilizar antidepresivos, pero en casos más leves se solicitarán menos exámenes y se darán más recomendaciones relativas a la dieta y al estilo de vida.

Con el fin de medir la gravedad, elaboramos un índice basado en tres variables: la intensidad del dolor en escala de uno a cien, la naturaleza crónica del dolor y el número de consultas.

Se solicitó a los médicos que evaluaran la gravedad de los pacientes de acuerdo con diversos criterios, se obtuvo un puntaje numérico de gravedad según dichas interpretaciones y se buscó los factores que distinguen entre los pacientes graves y los moderados.

Este concepto es interesante, porque se tiende a pensar que la fisiología del paciente más grave es peor, pero aquí se vio que no hay diferencia y que el factor psicosocial sería determinante en la gravedad del cuadro; los pacientes cuyo cuadro es más grave, que refieren más dolor, sufren más distrés psicológico.

Se catalogó a los pacientes en un grupo de síntomas graves y moderados, según el FPDSI, y en el primer grupo se comprobó un puntaje más alto en depresión, actitud catastrofista, menor capacidad para controlar los síntomas, y mala calidad de vida. Su comportamiento era peor, su estado funcional es mucho peor, pasan más tiempo en cama, cuentan mayor número de consultas médicas y hospitalizaciones. Son datos conductuales. En las pruebas de sensibilidad, aunque los pacientes graves refieren dolor más intenso, no se encontró diferencia en el rastreo de sensación visceral en el intestino. Esto indica que el intestino no es la única explicación del dolor y hay que buscarla en otra parte, en el cerebro

La conclusión es que la gravedad se entiende mejor como comportamientos relacionados con la dolencia y no tanto como un grado de sensibilidad visceral. Los tratamientos psicofarmacológicos pueden reducir estos comportamientos; los médicos deben aprender a manejar estos cuadros, no como psiquiatras ni psicólogos, sino como gastroenterólogos o médicos de atención primaria, para aprovechar mejor los 15 o 20 minutos disponibles en encontrar la mejor manera de encararlos.

El último estudio que estamos realizando es una aproximación fisiológica. En estos veinte años hemos visto que el intestino es importante para entender los trastornos de motilidad, tales como la diarrea y la constipación, pero, cuando hablamos de dolor, vemos que el cerebro es el modulador. Puede haber inflamación, dismotilidad e hipersensibilidad visceral, pero el cerebro puede subir o bajar el volumen, esto es, la percepción de estos fenómenos.

La zona receptora asociada con la localización de la señal se encuentra en el cerebro, pero la zona límbica está profundamente conectada con centros emotivos y afectivos, y estrechamente unida a la corteza prefrontal. Por eso se pueden aplicar tratamientos psicológicos, hipnosis y otros métodos para modular la experiencia dolorosa. Esta es la zona que puede disminuir la señal dolorosa entrante y actuar como sistema inhibidor. Por eso, el distrés psicológico causa cambios fisiológicos, de ahí la utilidad de los tratamientos psicológicos y del uso de antidepresivos.

En los cinco años próximos, comenzarán a aparecer estudios de imagenología cerebral relacionados con la gastroenterología. La corteza cingulada anterior (ACC), lateral al cuerpo calloso, tiene una estructura muy compleja. Según un estudio de Silvermann publicado en 1997, en los sujetos sanos, la percepción del dolor durante un estímulo doloroso se asocia con una activación de la ACC (áreas de Brodmann 24 y 32), pero frente a una percepción no dolorosa esta área no se activa. En pacientes con SII la ACC no responde al mismo estímulo sino que, en cambio, se produce una activación significativa de la corteza prefrontal izquierda (máxima en el área 10 de Brodmann). O sea, la percepción del dolor rectal agudo se asocia con activación de la ACC en sujetos sanos, y los pacientes con SII muestran un pattern de activación cerebral aberrante durante la distensión rectal dolorosa y durante la expectativa de dolor rectal (1).

El área prefrontal izquierda está muy asociada con la actividad de las beta-endorfinas y manifestaciones de distrés emocional, ansiedad, estímulos desagradables y actividad autonómica. Al activar esta área emocionalmente, también se puede obtener cambios autonómicos en términos de motilidad y efectos sobre el sistema visceral. Si se hipnotiza a una persona y se le dice que algo va a ser desagradable, esta zona se activa. Nuevamente, la presencia de distrés emocional podría impedir la activación de una zona rica en endorfinas que inhiben el dolor, de modo que cualquier señal que reciba, por ejemplo durante una colonoscopía, será más dolorosa.

Los pacientes con SII tienden a presentar menos activación de la corteza cingular cuando se distiende el intestino; lo mismo se observa en enfermos que han sufrido abuso. En una persona normal, al distenderse el intestino, la angustia y el distrés activan el área cingular y el dolor disminuye; en cambio, el área rostral, que es para los estímulos desagradables, no se activa. En otras palabras, en una persona sana no se siente como desagradable y por ende no se activa esta zona. La persona siente ansiedad y eso disminuiría el dolor.

En los pacientes con SII y antecedentes de abuso, el área rostral se activa con lo desagradable y produce más dolor; por otra parte, no son capaces de activar el área singular, porque el distrés crónico la mantiene constantemente activa, y no cambia cuando se distiende el intestino. Lo anterior se ha demostrado con evaluación de la actividad de estas áreas en pacientes con SII que tienen antecedentes de abuso, y con controles mediante imágenes cerebrales.

Conclusión

Todas las enfermedades están en un contexto biopsicosocial. Los médicos, en su mayoría, tratan el intestino, las alteraciones hormonales o la lesión, indican medicamentos específicos, cambio en la dieta y el estilo de vida; pero un pequeño porcentaje de los pacientes sufren un estrés importante que afecta su vida y les produce cambios fisiológicos, como se ha demostrado mediante imágenes cerebrales.

Terminaré mi presentación con una cita: “No existe una dolencia puramente psíquica ni puramente física; es un episodio que ocurre en un organismo vivo, que está vivo en virtud del hecho de que en ese organismo lo psíquico y lo somático están indisolublemente unidos”.